Механическая желтуха – это состояние, при котором нарушается отток желчи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Оно может встречаться при разных заболеваниях, в том числе онкологических. Основное и самое узнаваемое проявление механической желтухи – желтый оттенок кожи, слизистых оболочек, белков глаз. У онкологического больного данное осложнение существенно ухудшает общее состояние, прогноз, сильно затрудняет проведение терапии, направленной против злокачественной опухоли. Такие пациенты нуждаются в немедленном лечении. В клинике НАКФФ есть всё необходимое, чтобы оказать медицинскую помощь в полном объеме и в соответствии с современными международными рекомендациями.

Почему у онкологических больных возникает механическая желтуха?

При механической желтухе развивается гипербилирубинемия – повышение уровня билирубина в крови. Билирубин является естественным продуктом распада гемоглобина эритроцитов. В норме он должен обезвреживаться в печени и выводиться в двенадцатиперстную кишку, а затем покидать организм с калом. Именно за счет билирубина кал человека имеет характерную окраску.

В норме уровень билирубина в крови взрослого человека составляет от 0,5 до 20,5 мкмоль/л. Это так называемый общий билирубин. В нем выделяют две фракции:

1. Прямой (конъюгированный) – связанный с глюкуроновой кислотой. Он обезврежен и готов к тому, чтобы быть выведенным через печень в кишечник. Нормальный уровень прямого билирубина в крови взрослого человека составляет не более 5,1 мкмоль/л.
2. Непрямой (неконъюгированный) – нерастворимая, выпадающая в осадок фракция. Этот билирубин пока еще не обезврежен, и потому токсичен для организма. Его норма в крови – до 16,4 мкмоль/л.

При механической желтухе в крови в первую очередь повышается уровень прямого билирубина. То есть продукт распада гемоглобина обезвреживается, но не может попасть по желчным путям в двенадцатиперстную кишку, и поэтому поступает в кровь. По уровню билирубина в крови можно судить о тяжести нарушения оттока желчи:

Степень тяжести желтухи	Уровень билирубина в крови
Легкая	до 85 мкмоль/л
Средняя	от 85 до 169 мкмоль/л
Тяжелая	170 мкмоль/л и более
Полное перекрытие желчевыводящих путей	Быстрое нарастание уровня билирубина – на 30–40 мкмоль/л за сутки

Итак, механическая желтуха развивается из-за того, что нарушается отток желчи в кишку. Почему же это может происходить у онкологических больных? Желчные протоки сдавливают опухолевые очаги. Основные причины:

• первичные и метастатические злокачественные новообразования печени;
• рак головки поджелудочной железы;
• злокачественные опухоли забрюшинного пространства;
• пораженные злокачественными клетками и увеличенные лимфатические узлы;
• рак желчных протоков;
• рак желчного пузыря.

Симптомы механической желтухи у онкологического пациента

Помимо желтушного окрашивания кожи, слизистых оболочек и белков глаз, механическая желтуха может проявляться следующими симптомами:

• кожный зуд;
• боль в животе – характерна под правым ребром;
• слабость, повышенная утомляемость;
• повышение температуры тела, лихорадка;
• потемнение мочи – из-за того, что в ней, как и в крови, повышен уровень билирубина;
• светлый, бесцветный кал – за счет того, что билирубин не поступает в кишечник и не выводится с калом;
• проявления поражения нервной системы билирубином: повышенная возбудимость или, напротив, вялость, заторможенность, сонливость, спутанность сознания.

Одновременно механическая желтуха постепенно приводит к нарушению функции печени, печеночной недостаточности. В итоге может развиться печеночная энцефалопатия – результат токсичного воздействия билирубина на центральную нервную систему.

Чем опасно это состояние?

Как мы разобрались выше, механическая желтуха – это далеко не просто изменение цвета кожи и слизистых оболочек. Когда уровень билирубина сильно повышен, он буквально отравляет весь организм. Страдают все органы, системы, клетки и происходящие в них биохимические процессы. Это особенно негативно действует на онкологического больного, организм которого и без того ослаблен злокачественной опухолью.

При механической желтухе ухудшается состояние пациента, прогноз. Если развилось это осложнение, то пациенту становится противопоказано хирургическое лечение, химиотерапия – его организм попросту не перенесет агрессивного лечения рака.

По данным одного исследования, средняя выживаемость пациентов с механической желтухой, вызванной метастатическим раком печени, составляет около 1,5 месяца. При других онкологических заболеваниях, сопровождающихся этим осложнением, статистика столь же удручающая. Поэтому механическую желтуху у онкопациентов нужно диагностировать и лечить как можно раньше.

В клинике НАКФФ пациенту готовы оказать помощь немедленно при поступлении. Наши врачи сразу проведут обследование, установят точный диагноз и приступят к лечению.

Как лечат механическую желтуху?

Теоретически, если в крови повышен уровень билирубина, ее можно «разбавить» с помощью инфузионной терапии и тем самым несколько уменьшить интоксикацию. На практике это не очень эффективно и помогает лишь на время. Единственный метод лечения, который может обеспечить долгосрочный результат – как можно более быстрое восстановление оттока желчи хирургическими методами. Существует несколько методик дренирования.

Типы дренирования механической желтухи

Назобилиарное дренирование

Назобилиарное дренирование проводят через трубку, один конец которой находится в желчных протоках, а второй выходит наружу через нос. Процедуру проводят во время эндоскопической ретроградной холангиопанкретографии (ЭРХПГ). Врач вводит эндоскоп в двенадцатиперстную кишку, находит отверстие, через которое впадает желчный проток, и устанавливает в проток тонкую трубку. В ее стенке находится множество отверстий для оттока желчи, а кончик закручен, чтобы надежнее удерживаться в необходимом месте. Второй конец трубки выводят через нос и соединяют с мешком для оттока желчи.
Назобилиарное дренирование помогает эффективно восстановить отток желчи, но у него есть два главных недостатка. Во-первых, это не очень удобно для пациента, трубка доставляет дискомфорт, может сместиться, если за нее случайно потянуть. Во-вторых, вся желчь оттекает наружу и не поступает в кишку – а ведь в ней, помимо билирубина, содержатся желчные кислоты и другие ценные вещества. Организм теряет их.

Наружное дренирование

Этот тип дренирования проводят во время чрескожной чреспеченочной холангиографии. Врач делает небольшой надрез на брюшной стенке и под контролем УЗИ вводит в желчные протоки иглу. Протоки заполняют рентгеноконтрастным раствором и применяют рентгеноскопию (ее выполняют аппаратом под названием C-дуга), чтобы выявить заблокированный участок желчных протоков. Затем в протоки вводят проволочный проводник, а по нему – трубку. Правильность ее положения также контролируют с помощью рентгеноскопии. Второй конец трубки выводят через отверстие на коже наружу, фиксируют и соединяют с мешком для сбора желчи.

Наружное дренирование желчных путей активно применяли в течение последнего полувека, но сейчас к нему прибегают всё реже. Недостатки этого вида дренирования те же, что и у назобилиарного: дискомфорт для пациента, потеря ценных веществ в составе желчи, риск смещения трубки и необходимость постоянного ухода за ней.

Наружно-внутреннее дренирование

Во время этой процедуры устанавливают специальную трубку, по которой желчь одновременно оттекает наружу и в кишку (в большей степени). Это более физиологично по сравнению с двумя предыдущими методиками. Но из-за отека тканей не всегда удается получить доступ к желчным протокам со стороны двенадцатиперстной кишки, чтобы установить трубку. В таких случаях сначала выполняют наружное дренирование, а когда отек спадает – наружно-внутреннее.

Холецистостомия

Холецистостомия – операция, во время которой в стенке желчного пузыря формируют отверстие и выводят его на кожу. Через него и оттекает желчь. К такому хирургическому вмешательству прибегают редко из-за того, что особенности анатомии желчных протоков и роста опухоли не всегда позволяют обеспечить адекватный отток желчи. Обычно холецистостомия показана, когда заблокированный участок находится выше места впадения протока желчного пузыря в общий желчный проток.

Стентирование – современный малоинвазивный метод лечения

Наиболее современный и зачастую оптимальный способ восстановления оттока желчи при механической желтухе – стентирование желчных протоков. Во время этой процедуры в заблокированный участок устанавливают стент – тонкую трубочку с сетчатой стенкой из металла. Он расширяет просвет протока и обеспечивает свободный отток желчи.

Эта малоинвазивная процедура проводится во время ЭРХПГ под контролем рентгеноскопии в специально оборудованной рентгенооперационной. Стентирование состоит из нескольких этапов:

• Врач вводит эндоскоп в двенадцатиперстную кишку, находит отверстие, через которое впадает желчный проток, и заводит в протоки тонкий катетер.
• Через катетер протоки заполняют рентгеноконтрастным раствором и проводят рентгеноскопию – это помогает разобраться, где находится заблокированный участок.
• Обычно стентированию предшествует баллонная дилятация – сначала нужно расширить просвет протока. Для этого в него вводят специальный баллончик на конце инструмента и раздувают его внутри.
• Устанавливают стент.
• Снова вводят рентгеноконтрастный раствор и выполняют рентгеноскопию, чтобы убедиться, что стент установлен правильно, и отток желчи восстановлен.

У стентирования желчных протоков есть ряд преимуществ:

• Оно эффективно и сразу же после вмешательства восстанавливает отток желчи. Состояние пациента улучшается на глазах.
• Стент может выполнять свои функции в течение длительного времени – годами.
• Процедура стентирования малоинвазивная, и ее хорошо переносит большинство пациентов.
• Стент полностью находится внутри организма, не мешает в повседневной жизни, за ним не нужно ухаживать.
• Желчь полностью оттекает в двенадцатиперстную кишку – это максимально физиологично.
• Если стент по каким-либо причинам перестанет выполнять свои функции, его можно переустановить или заменить на новый.

Почему стоит обратиться в клинику НАКФФ?

• Мы применяем наиболее современные и эффективные методы дренирования механической желтухи, подбираем для каждого пациента оптимальное решение.
• Оказываем медицинскую помощь в соответствии с современными международными стандартами.
• В клинике НАКФФ работают ведущие врачи, обладающие большим опытом проведения разных типов дренирования, стентирования желчных протоков.
• Мы проводим комплексное лечение онкологических заболеваний и их осложнений при любых стадиях.