Лигирование вен пищевода – эндоскопическая процедура, во время которой на варикозно расширенные сосуды накладывают кольца из латекса, и это останавливает в них кровоток. Чаще всего варикозное расширение вен пищевода происходит при заболеваниях печени. Наиболее опасно сильное кровотечение, которое грозит массивной кровопотерей и гибелью пациента.

Показания к проведению вмешательства

В нижней части пищевода находятся венозные сосуды, которые обеспечивают сообщение между воротной веной, несущей кровь в печень, и нижней полой веной, собирающей кровь от нижней части тела в левое предсердие. При циррозе печени нормальные клетки органа замещаются фиброзной тканью, и в нижней полой вене повышается давление, – это состояние называется портальной гипертензией. Кровь начинает сбрасываться в систему полой вены, в результате и развивается варикоз венозных сосудов в пищеводе.

Исследования показывают, что варикозное расширение вен пищевода встречается у 60–80% пациентов с циррозом печени. Риск развития кровотечения при этом составляет 25–35%. Вероятность того, что мелкие варикозные узлы станут крупными, составляет 5–10%. Если у человека уже было кровотечение, то вероятность того, что оно возникнет снова, составляет 30–40% в течение ближайших 2–3 дней и 60% в течение ближайшей недели.

В свою очередь, к циррозу приводят такие заболевания, как вирусные гепатиты, алкогольная и жировая болезнь печени, первичный билиарный холангит, первичный и метастатический рак печени.

Другие возможные причины варикозного расширения вен пищевода:

• Тромбозы, а именно кровяные сгустки, попадающие в воротную вену.
• Синдром Бадда-Киари – редкое патологическое состояние, при котором в силу разных причин нарушается отток венозной крови от печени.
• Паразитарные инфекции, в частности, шистосомоз. Его вызывают кровяные сосальщики (шистосомы), способные поражать разные органы, в том числе печень.

Некоторые факторы повышают риск кровотечения из расширенных вен:

• высокое давление крови в воротной вене;
• крупные варикозно расширенные участки вен пищевода;
• тяжелый цирроз, выраженная печеночная недостаточность;
• красные полосы и пятна на слизистой оболочке над расширенными венами, которые видны во время эндоскопии;
• продолжающееся употребление алкоголя – особенно если это и привело к заболеванию.

Зачастую варикозно расширенные вены не вызывают симптомов, пока не кровоточат. Зато признаки начавшегося кровотечения могут быть довольно яркими:

• рвота с большим количеством крови;
• примесь крови в кале либо черный дегтеобразный кал – мелена;
• слабость и головокружение из-за сильной кровопотери;
• в тяжелых случаях – потеря сознания.

Это уже экстренное состояние. Если не оказать пациенту быстро медицинскую помощь, он может погибнуть. Людям с заболеваниями печени лучше заранее пройти обследование, спросить врача о том, каков в их случае риск возникновения варикозного расширения вен пищевода, и как этот риск снизить.

Учитывая вышеописанное, лигирование вен пищевода может быть выполнено по одному из трех показаний:

• чтобы предотвратить кровотечение;
• для вторичной профилактики: чтобы предотвратить кровотечение после того, как оно один раз уже было;
• для лечения уже начавшегося кровотечения – но сначала его нужно остановить зондом–обтуратором Сенгстакена–Блекмора, иначе во время лигирования врачу ничего не будет видно в эндоскоп.

Противопоказания

Процедура не имеет абсолютных противопоказаний, но ее проведение не всегда целесообразно. В зависимости от размеров расширенных вен, выделяют три степени варикоза:

• I степень – вены расширены незначительно и имеют прямой ход;
• II степень – вены расширены достаточно сильно, имеют извилистый ход, но занимают менее трети просвета органа;
• III степень – значительное расширение вен, они занимают более трети просвета.

В профилактических целях лигирование обычно показано только при II–III степени, при высоком риске кровотечения.

Подготовка

Перед плановым вмешательством врач проводит предварительную консультацию, рассказывает пациенту, для чего нужно лигирование, как оно будет проходить. Пациент должен сообщить доктору о своих сопутствующих заболеваниях, аллергических реакциях, о лекарствах, которые он регулярно принимает – особенно антикоагулянтах («кроверазжижающих»), препаратах для лечения сахарного диабета.

Проводится стандартное предоперационное обследование. Оно включает:

• общий и биохимический анализы крови;
• общий анализ мочи;
• оценку свертываемости крови (коагулограмму);
• тесты на инфекции (сифилис, ВИЧ, вирусные гепатиты);
• ЭКГ, консультацию терапевта;
• флюорографию – если пациент делал ее в последний раз больше года назад.

Процедуру проводят натощак: за 8–12 часов нельзя ничего есть, за 2–4 часа запрещается пить.

В экстренных случаях обследование проводят как можно быстрее и ограничиваются только самыми необходимыми исследованиями. Чтобы очистить желудок, его промывают через зонд.

Как проводится вмешательство?

Со стороны лигирование вен пищевода напоминает обычную гастроскопию. Процедуру проводят в состоянии легкого наркоза – наши пациенты называют его «медикаментозным сном». Он неглубокий, после него быстро и легко наступает пробуждение, а в процессе не чувствуются ни боль, ни дискомфорт. В среднем вмешательство продолжается 30–40 минут.

Ход процедуры:

• Пациенту вводят внутривенно препарат для наркоза, наступает «медикаментозный сон».
• Врач вводит в пищевод пациента через рот фиброэндоскоп – тонкий гибкий инструмент с видеокамерой и источником света на конце.
• Далее врач осматривает слизистую оболочку, находит варикозно расширенные участки, оценивает их размеры.
• На расширенные вены накладывают лигатуры – колечки из эластичного материала (латекса). Это делают с помощью специального инструмента, проведенного через рабочий канал эндоскопа.
• За один раз можно наложить несколько лигатур. Например, при варикозе III степени их может быть до двадцати.
• Лигатуры перетягивают расширенные сегменты вен, и в них прекращается кровоток.
• Когда манипуляции завершены, врач извлекает фиброэндоскоп, и спустя некоторое время пациент пробуждается.

Возможные осложнения

Лигирование варикозных вен пищевода – малоинвазивное и потому очень безопасное вмешательство. Во время него не делают разрезов на коже, травматизация тканей сведена к минимуму, не нужен «большой» наркоз. Риск осложнений очень невысок, особенно если лечение проводит опытный-врач-эндоскопист.

Возможные осложнения:

Осложнение	Частота, по результатам исследования, в рамках которого было выполнено 202 лигирований (А.Г. Шерцингер и соавт.)
Лигатура может соскользнуть, и тогда кровотечение возобновится. Это состояние, требующее экстренной помощи.	1,9%
Иногда слизистая оболочка желудка или пищевода изъязвляется, и это приводит к кровотечению. Обычно такое осложнение развивается спустя неделю после лигирования.	N/A
Варикозный узел может разорваться под слизистой оболочкой после лигирования – так называемый разрыв «суперварикса».	2,9%
В некоторых случаях кровотечение возникает на 7–10 сутки, после того, как узел, перетянутый лигатурой, погибает и отторгается	11,4%
Печеночная недостаточность	0,5%

В медицинской клинике НАКФФ частота осложнений минимально, потому что мы применяем эндоскопическое оборудование экспертного класса с высоким разрешением, и все процедуры проводят врачи-эндоскописты, обладающие большим опытом.

Эффективность лечения и альтернативы

Зачастую именно лигирование является оптимальным методом лечения при варикозном расширении вен пищевода, так как это быстрое, эффективное и малотравматичное вмешательство. Но если кровотечение уже началось, то прогноз ухудшается: до 20% пациентов погибают.

Во время вмешательства важно полноценно ликвидировать все расширенные участки вен. Если лигирование проводилось в экстренном порядке для остановки активного кровотечения, то впоследствии его обычно нужно повторить через 1–2 недели – всего до 2–4 раз. Если не устранить варикоз полностью, то высока вероятность повторного кровотечения – риск составляет до 80%.

Альтернативой лигированию может стать инъекционная склеротерапия – когда в вену вводят препарат, повреждающий ее стенку и вызывающий перекрытие просвета. Для остановки кровотечения могут быть внутривенно введены препараты вазопрессин, октреотид.

Если эти методы не помогают остановить кровотечение, то показано портосистемное шунтирование. Во время этой операции воротную вену соединяют с другим венозным сосудом. Это помогает обеспечить сброс крови и уменьшить давление в венах пищевода. В настоящее время чаще всего проводится малоинвазивное вмешательство – трансяремное внутрипеченочное портосистемное шунтирование. Во время него делают прокол на коже шеи, вводят в яремную вену катетер с иглой, продвигают его под контролем рентгеноскопии в вены печени и создают обходной путь.

В качестве временной меры, когда пациент может погибнуть, и нужно остановить кровотечение немедленно, в пищевод вводят специальную трубку с баллоном на конце. Когда баллон оказывается в нужном месте, его раздувают, и он прижимает вены.

Восстановительный период

В течение первых 2–3 дней после лигирования пациент должен находиться под наблюдением врачей. Рекомендации в восстановительном периоде:

• в первые дни разрешается только перетертая и жидкая пища комнатной температуры;
• необходимо принимать препараты, уменьшающие выработку желудочного сока;
• на 7–10 день узлы, перетянутые лигатурой, погибают, отпадают и выводятся из организма через кишечник;
• через месяц проводят контрольную эндоскопию, и если во время нее обнаружены варикозные узлы, то их снова лигируют;
• через 6–12 месяцев назначают еще одно исследование, а потом его повторяют через каждые 1–2 года.