Стентирование – это процедура, во время которой в полый орган устанавливают стент. Последний представляет собой трубочку с сетчатой стенкой из металла или полимерного материала. В первую очередь стенты были разработаны для устранения обструкции (сужения просвета) органа, вызванной злокачественной опухолью. Эта процедура более оптимальна по сравнению с другими паллиативными хирургическими вмешательствами, потому что она малоинвазивна (стентирование выполняется во время эндоскопии) и при этом отличается высокой эффективностью.

Когда говорят о стентировании желудка, то обычно речь идет об установке стента в нижнем отделе пищевода либо в нижнем отделе желудка и верхнем отделе двенадцатиперстной кишки.

Врачи в клинике НАКФФ обладают большим опытом проведения стентирования желудка и пищевода. Мы применяем наиболее современные модели стентов от ведущих производителей.

Показания к процедуре

Основное показание к установке эзофагеальных и гастродуоденальных стентов – злокачественные опухоли, которые находятся в органах пищеварительного тракта или сдавливают их снаружи. Они могут перекрывать просвет пищевода, кардиального отдела желудка, место желудочно-двенадцатиперстнокишечного перехода. Эзофагеальные стенты чаще всего приходится устанавливать при опухолях пищевода и желудка. Злокачественная обструкция выходного отдела желудка в западных странах чаще всего встречается при раке поджелудочной железы, а рак самого желудка в качестве причины этого состояния более распространен в странах Азии.

Другие показания к стентированию желудка:

• Доброкачественные образования, мешающие прохождению пищи.
• Сужение просвета органа в результате рубцового процесса в его стенке, образования спаек.
• Нарушение перистальтики – волнообразных сокращений стенок органа, которые в норме способствуют проталкиванию пищи. Причиной этого состояния также зачастую становятся злокачественные опухоли, которые врастают в стенку желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки.
• В последние годы показания к установке желудочных стентов расширились, в их список были включены ятрогенные (произошедшие случайно во время операции) перфорации стенок органов, свищи между пищеводом и трахеей, рефрактерные кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Существуют модели стентов, которые помогают решить эти проблемы.

Важно понимать: стентирование в онкологии – это паллиативный метод лечения. Оно направлено не на то, чтобы устранить заболевание, а на то, чтобы улучшить состояние пациента, обеспечить нормальное питание. За счет своей малоинвазивности, стентирование переносится пациентами намного лучше, чем более серьезные хирургические вмешательства, например, наложение анастомозов между полыми органами или выведение стом – отверстий на поверхность кожи. В большинстве случаев установка стента – оптимальный метод устранения опухолевой обструкции.

Разновидности стентов

В настоящее время для стентирования желудка чаще всего применяют саморасширяющиеся металлические стенты (self-expandable metal stents, сокращенно SEMS). Они имеют сетчатую стенку и изготавливаются из нержавеющей стали, различных сплавов (нитинол, элгилой). Такие конструкции обладают хорошей гибкостью, памятью формы, создают достаточное радиальное усилие, чтобы надежно удерживать заблокированный просвет органа в раскрытом состоянии.

Существуют три разновидности SEMS:

• Непокрытые. Это базовая конструкция в виде трубки со стенкой, представляющей собой металлическую сетку. Такие стенты используются относительно редко, так как после их установки чаще всего возникает повторное сужение просвета органа – злокачественная опухоль прорастает через стенку стента.
• Покрытые. На их стенку нанесен полимерный состав. За счет него опухолевая ткань не врастает в стенку конструкции, реже развивается непроходимость. При необходимости в будущем такой стент можно легко удалить. Но такие стенты чаще смещаются.
• Частично покрытые. У такого стента полимерное покрытие есть только в средней части, а концы представляют собой просто металлическую сетку. Таким образом, с одной стороны, стент надежно фиксируется в органе и не смещается, а с другой стороны, опухоль не прорастает в него так сильно, как в непокрытый – за счет этого ниже риск повторной обструкции.

Подготовка к стентированию

Перед проведением стентирования врач должен тщательно оценить состояние пациента, особенности течения заболевания, вызвавшего непроходимость в желудке. Для этого в клинике НАКФФ проводится комплексное обследование. В свою очередь, пациент должен сообщить доктору о своих сопутствующих заболеваниях, лекарственных препаратах, которые он постоянно принимает, аллергических реакциях на лекарства. Возможно, некоторые препараты придется на время отменить, например, антикоагулянты (кроверазжижающие средства) – из-за них повышается риск кровотечения во время процедуры.

За несколько часов до стентирования желудка нельзя ничего есть и пить. Во-первых, если во время процедуры в желудке будет пища, врач ничего не сможет увидеть во время эндоскопии, и будет сложно разместить стент. Во-вторых, установка стента обычно проводится в состоянии легкого наркоза – «медикаментозного сна». Если желудок будет полон, то во время наркоза его содержимое может попасть в дыхательные пути.

Непосредственно перед стентированием нужно снять с себя все украшения, съемные зубные протезы, контактные линзы.

Как проводится процедура?

В целом стентирование желудка напоминает обычную гастроскопию. Ее выполняют в рентгенооперационной, оснащенной специальным оборудованием, и она продолжается около 30 минут.

Пациента просят лечь на левый бок. Ему внутривенно вводят препарат, вызывающий состояние «медикаментозного сна». Между зубами вставляют пластиковый загубник, чтобы пациент случайно не прикусил и не повредил фиброэндоскоп. Этот инструмент представляет собой тонкую гибкую трубку. На его конце находится миниатюрная видеокамера и источник освещения, а внутри есть рабочий канал – через него проводят специальные инструменты и устанавливают стент.

Врач вводит эндоскоп через рот, осматривает слизистую оболочку пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, находит место сужения. Зачастую, перед тем как устанавливать стент, заблокированный участок нужно расширить. Врач вводит в него специальный тонкий инструмент, на конце которого находится в спущенном состоянии баллон. Этот баллон раздувают, и он расширяет место обструкции. Такая процедура называется баллонной дилятацией.

Непосредственно в процессе установки стента врач контролирует правильность его положение с помощью рентгеноскопии. На экране рентгеновского аппарата в режиме реального времени можно наблюдать пораженный орган и стент. Когда последний оказывается в нужном месте, процедуру заканчивают, фиброэндоскоп извлекают.

Благодаря «медикаментозному сну» пациент не ощущает всех этих манипуляций, не испытывает боли и дискомфорта.

Восстановительный период

После процедуры пациента помещают в палату, и он остается в клинике до тех пор, пока не завершится действие наркоза. В течение ближайших 2–4 часов нельзя ничего есть и пить. Сначала разрешается пить только жидкость, затем можно перейти на мягкую пищу.

Впоследствии пациенту нужно придерживаться некоторых рекомендаций:

• Есть только мягкую и кашеобразную пищу. Твердая пища плохо проходит через стент.
• Рекомендуется избегать жестких кусков мяса, белого хлеба, фруктов и овощей с высоким содержанием пищевых волокон.
• Пищу необходимо тщательно пережевывать и удалять из нее твердые части, например, хрящики из мяса.
• Еду нужно хорошо запивать – это поможет ей легче проходить через стент.
• Во время еды нельзя торопиться, нужно сидеть прямо.

Возможные осложнения

После стентирования могут беспокоить некоторые симптомы. Они не опасны и вскоре проходят:

• Болезненность в горле вызвана тем, что через него врач проводил эндоскоп.
• Изжога может беспокоить после установки стента в верхней части желудка из-за того, что кислое желудочное содержимое забрасывается в пищевод. Чтобы уменьшить этот симптом, нужно принимать некоторые лекарственные препараты, их назначит врач. Не рекомендуется лежать после еды, есть на ночь, принимать острую и жирную пищу. Изжогу усиливает курение, употребление алкоголя – от этих вредных привычек рекомендуется отказаться. Часто изжога беспокоит по ночам, потому что человек в это время находится в положении лежа, и содержимое желудка легче забрасывается в пищевод. Чтобы это предотвратить, можно спать в положении полусидя.
• Металлический привкус во рту возникает из-за того, что участок, в котором установлен стент, немного кровоточит. Обычно этот симптом проходит через несколько дней.

Осложнения после стентирования возникают намного реже, чем после более обширных хирургических вмешательств. Основные из них:

• Сильное кровотечение. Проявляется в виде рвоты с кровью, «кофейной гущей».
• Непроходимость стента. Он может быть заблокирован пищей – обычно это происходит, когда пациент не соблюдает диетические рекомендации. При развитии такого осложнения нужно встать и походить, пить больше жидкости. Если эти меры не помогают, необходимо посетить врача. Опухоль может прорасти через стенку стента и заблокировать его. В клинике НАКФФ применяются современные модели покрытых и частично покрытых самораскрывающихся стентов, что помогает снизить риск такого осложнения.
• Смещение стента. При этом проходимость органа снова нарушается, и возникают проблемы с приемами пищи. Данная проблема вполне решаема. Стент можно удалить и установить заново или заменить на другой.
• Перфорация – образование в стенке желудка, пищевода или двенадцатиперстной кишки сквозного отверстия. Это грозное осложнение, но оно встречается очень редко.

Есть ли альтернативы?

Проходимость желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки можно восстановить и другими способами. Например, существует операция гастроеюностомия (шунтирование желудка) – когда создают искусственное обходное отверстие между желудком и тощей кишкой. Можно просто удалить часть желудка, заблокированную злокачественной опухолью. Не все пациенты могут перенести такие серьезные операции, а впоследствии нередко сохраняются проблемы с пищеварением.

Можно наложить гастростому: сделать в стенке желудка искусственное отверстие и вывести его на кожу. Впоследствии через это отверстие вводят трубку и кормят с помощью нее пациента. Но и гастростомия имеет ряд существенных недостатков:

• Как и шунтирование с удалением части желудка, не все пациенты могут перенести такую операцию из-за ослабленного состояния.
• Стома сама по себе нередко причиняет пациентам дискомфорт, за ней постоянно нужно ухаживать.
• Как показывает статистика, не у всех пациентов после гастростомии повышается качество жизни, а у некоторых оно, напротив, снижается. По данным некоторых исследований, только 40% пациентов с опухолевой обструкцией желудка и двенадцатиперстной кишки получают пользу от гастростомии.
• Пищевод и верхняя часть желудка после наложения стомы выключаются из процесса пищеварения. В них скапливается слюна, пищеварительный сок. Пациент испытывает дискомфорт из-за того, что не может принимать пищу привычным способом.

Таким образом, при опухолевой обструкции желудка и других верхних отделов пищеварительного тракта именно установка стента зачастую является оптимальным решением. Врачи в клинике НАКФФ тщательно оценивают состояние каждого пациента и подбирают методы лечения, которые лучше всего подойдут в данном случае.