Аденокарцинома желудка

Слизистая оболочка желудка выстлана железистым эпителием, который вырабатывает соляную кислоту, пепсин и защитную слизь. Опухоль вырастает из этих клеток и сохраняет способность формировать железистые структуры. Прочие формы – нейроэндокринные опухоли, GIST, лимфомы – встречаются заметно реже.

Развитию опухоли предшествует длинная цепочка изменений слизистой. Хронический гастрит переходит в атрофию, затем в кишечную метаплазию, дисплазию и лишь потом в рак. Каскад растягивается на десятилетия, и в этом главный шанс. До стадии дисплазии процесс еще обратим или как минимум управляем.

Ключевую роль играет инфекция Helicobacter pylori. По оценке международного исследования 2025 года, охватившего 27 стран, с этой бактерией связано в среднем 69,7% случаев рака желудка, а в отдельных регионах доля доходит до 82%.

Доказана значимость для следующих факторов:

• инфекция H. pylori и вызванный ею хронический гастрит;
• атрофический гастрит, кишечная метаплазия, дисплазия слизистой;
• наследственность – диффузный рак желудка с мутацией CDH1, синдром Линча;
• курение, повышающее риск примерно вдвое;
• избыток соли, копченостей, маринадов, нитратов; нехватка овощей и фруктов;
• перенесенная резекция желудка, пернициозная анемия, аденоматозные полипы;
• возраст старше пятидесяти лет и мужской пол.

Очевидно, что устранимых пунктов здесь больше, чем неустранимых. Эрадикация H. pylori, отказ от курения и коррекция рациона снижают вероятность заболеть, а наблюдение за атрофией и метаплазией позволяет поймать опухоль на излечимом этапе.

Мнение эксперта

Давыдов Иван Михайлович. Уролог-онколог

Эрадикацию H. pylori до сих пор воспринимают как лечение гастрита, хотя по сути это единственная доступная первичная профилактика рака желудка. Убрать бактерию до того, как атрофия и метаплазия зашли далеко, значит оборвать канцерогенный каскад в начале. Отсюда практический вывод для семьи заболевшего. Кровным родственникам стоит провериться на H. pylori и пролечиться, не дожидаясь жалоб.

Классификаций несколько, и они не заменяют друг друга. Морфологический тип описывает строение ткани, деление на кишечный и диффузный варианты объясняет характер роста, степень дифференцировки показывает агрессивность. В заключении указывают все три параметра.

Морфологические типы

Гистологические варианты различаются структурой, которую формируют опухолевые клетки:

• тубулярная – трубчатые железистые структуры, самый частый вариант;
• папиллярная – сосочковые разрастания, чаще в проксимальных отделах;
• муцинозная – более половины объема составляет внеклеточная слизь;
• перстневидноклеточная – клетки со смещенным к краю ядром, заполненные муцином;
• смешанная – сочетание нескольких структур сразу.

Различия имеют прямое практическое значение. Перстневидноклеточные и муцинозные опухоли растут инфильтративно, хуже отвечают на химиотерапию и требуют более широкой операции.

Кишечный и диффузный тип

Разделение по Лаурену остается самым востребованным в клинике:

• Кишечный тип формирует четкие железистые структуры, растет узлом с ровными границами и почти всегда вырастает на фоне атрофического гастрита и метаплазии. Чаще болеют мужчины старшего возраста, метастазы уходят преимущественно в печень.
• При диффузном типе клетки не образуют желез, а расползаются между волокнами стенки, из-за чего границы размыты и плохо видны эндоскопически. Крайний вариант – пластический линит, когда желудок превращается в ригидную трубку. Такая опухоль нередко встречается у молодых. Она связана с мутациями CDH1, быстрее распространяется по брюшине и прогностически тяжелее кишечной.

Степени дифференцировки G1, G2 и G3

Дифференцировка показывает, насколько опухолевая ткань сохранила сходство с нормальной слизистой. Высокодифференцированная аденокарцинома G1 формирует четкие железы, растет медленнее и позднее метастазирует. G2 занимает промежуточное положение. Низкодифференцированная G3 почти утратила железистое строение, растет быстро и рано метастазирует.

Есть также упрощенная шкала, где G1 и G2 обозначают как low grade, а G3 вместе с недифференцированными опухолями – как high grade. Степень дифференцировки определяют объем лимфодиссекции и решение о химиотерапии.

Стадию определяют по системе TNM:

• Категория T отражает глубину прорастания стенки, от слизистой до серозной оболочки и соседних органов;
• N – число пораженных регионарных лимфоузлов;
• M – наличие отдаленных метастазов.

Сочетание параметров переводят в стадии от нуля до четвертой.

Ранним раком желудка называют опухоль в пределах слизистого и подслизистого слоев, независимо от состояния лимфоузлов. Такие случаи излечиваются в подавляющем большинстве, а часть удаляется эндоскопически. Вторая и третья стадии означают прорастание мышечного слоя и вовлечение лимфоузлов, число которых напрямую определяет прогноз. Четвертая – метастазы в печени, брюшине, отдаленных лимфоузлах.

Окончательную стадию выставляют после операции, изучив удаленный препарат. В соответствии с клиническими рекомендациями, для достоверной оценки категории N патоморфолог должен исследовать не менее пятнадцати лимфоузлов.

Ранние формы протекают бессимптомно либо маскируются под гастрит, и в этом основная причина поздней диагностики. Почти сорок процентов случаев в мире выявляют уже на стадии отдаленных метастазов.

Насторожить должны следующие проявления:

• тяжесть и ноющая боль в верхней части живота, не связанная с приемом пищи;
• раннее насыщение, ощущение переполнения после малой порции;
• снижение аппетита, отвращение к мясу;
• тошнота, отрыжка, рвота съеденной накануне пищей;
• потеря веса без изменения рациона;
• слабость и бледность на фоне железодефицитной анемии.

Каждый симптом по отдельности неспецифичен, но сочетание двух-трех у человека старше сорока – прямое показание к гастроскопии.

Задача обследования – увидеть опухоль, доказать ее злокачественность морфологически и оценить, насколько далеко ушел процесс.

Гастроскопия, биопсия и гистология

Основным диагностическим методом является эзофагогастродуоденоскопия. Врач осматривает слизистую, оценивает форму роста и обязательно берет материал. Из подозрительного участка берут не менее пяти-шести фрагментов, поскольку единичная биопсия нередко захватывает только зону воспаления. Эндоскопия с узкоспектральным режимом и увеличением помогает разглядеть ранний рак, который на обычном осмотре выглядит как безобидная эрозия.

В полученной ткани определяют гистологический тип, степень дифференцировки, тип по Лаурену. Обязательно тестируют статус HER2, экспрессию PD-L1 и микросателлитную нестабильность – от этих маркеров зависит доступ к таргетной терапии и иммунотерапии.

Определение стадии

Компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастом показывает метастазы в печени, лимфоузлах и легких. Эндоскопическое УЗИ точнее прочих методов измеряет глубину инвазии в стенку, что критично для решения об эндоскопическом удалении ранней опухоли. Диагностическая лапароскопия с цитологией смывов выявляет мелкие очаги на брюшине, невидимые на КТ. Онкомаркеры РЭА и СА 19-9 самостоятельного значения не имеют и служат для контроля динамики.

Первыми поражаются регионарные лимфоузлы вдоль малой и большой кривизны, чревного ствола, селезеночной и печеночной артерий – поэтому радикальная операция всегда включает лимфодиссекцию в объеме D2. Гематогенным путем клетки уходят прежде всего в печень, реже в легкие, кости, надпочечники. Имплантационный путь ведет к канцероматозу брюшины с асцитом и особенно характерен для диффузного типа. Существуют и классические сигнальные метастазы, известные под собственными именами. Узел Вирхова в левой надключичной области, метастаз Крукенберга в яичниках, узел сестры Марии Джозеф в области пупка – их обнаружение сразу переводит заболевание в четвертую стадию.

Тактику определяет консилиум хирурга, химиотерапевта и радиотерапевта, который учитывает стадию, локализацию опухоли, тип по Лаурену, молекулярный профиль, возраст и сопутствующие болезни.

Хирургическое лечение

Ранний рак в пределах слизистой удаляют эндоскопически методом диссекции в подслизистом слое, сохраняя орган целиком. Показания:

• небольшой размер;
• высокая дифференцировка;
• отсутствие изъязвления и признаков инвазии.

В остальных случаях выполняют полостную или лапароскопическую операцию.

Лекарственная терапия

Химиотерапию назначают периоперационно, курсами до и после операции, что заметно повышает выживаемость по сравнению с одной хирургией. Стандартом остаются платиносодержащие режимы с фторпиримидинами и таксанами.

Таргетную терапию подключают по результатам молекулярного тестирования. Трастузумаб применяют в HER2-положительных опухолях, рамуцирумаб блокирует ангиогенез во второй линии. Лучевую терапию используют реже, для локального контроля и обезболивания.

После резекции или гастрэктомии объем резервуара сокращается или исчезает, прежний режим питания становится невозможным.

Основные принципы:

• дробное питание, шесть-восемь небольших приемов пищи в день;
• медленная еда с тщательным пережевыванием;
• ограничение простых углеводов, провоцирующих демпинг-синдром;
• жидкость отдельно от еды, за тридцать-сорок минут до или после;
• достаточное количество белка, до полутора граммов на килограмм веса;
• вертикальное положение сорок минут после приема пищи.

У пациентов закономерно развивается дефицит витамина B12, железа, кальция и витамина D, поскольку желудок участвует в их усвоении. После гастрэктомии инъекции B12 назначают пожизненно, остальное корректируют по анализам.

Осложнения вытекают из того, что опухоль нарушает работу органа. Кровотечение из распадающейся опухоли ведет к анемии, стеноз выходного отдела – к упорной рвоте и обезвоживанию, прорастание в поджелудочную железу – к стойкой боли. Канцероматоз брюшины оборачивается асцитом, а нарушение питания – истощением.

Рецидив чаще всего наступает в первые два-три года и бывает местным, в зоне анастомоза, лимфогенным, перитонеальным или отдаленным. Вероятность выше в случаях диффузного типа, низкой дифференцировки, большого числа пораженных лимфоузлов и опухолевых клеток по краю резекции.

Определяющий фактор – стадия на момент выявления. Пятилетняя выживаемость в случае некардиальной аденокарциномы желудка составляет от 46% до 74% на локализованной стадии и опускается до 2-6%, когда обнаружены отдаленные метастазы.

Влияют также тип по Лаурену, степень дифференцировки, радикальность операции, число пораженных лимфоузлов и статус HER2. Кишечный тип прогностически благоприятнее диффузного, а ранний рак желудка излечивается более чем в девяноста процентах случаев.