Метастазы в брюшной полости – грозное осложнение онкологических заболеваний. Они значительно ухудшают прогноз и сокращают жизнь пациентов. До относительно недавнего времени бороться с этим состоянием было практически невозможно. На данный момент существуют методики, существенно повышающие показатели выживаемости.

Обычно под словосочетанием «метастазы в брюшной полости» имеют в виду то, что на профессиональном «врачебном» языке называется перитонеальным канцероматозом, или канцероматозом брюшины.

Небольшой ликбез: что такое брюшина и почему ее злокачественное поражение настолько страшно

Брюшной полостью называют пространство между стенками живота и внутренними органами. В ней находится особая серозная оболочка в виде тонкой пленки – брюшина. В брюшине условно выделяют два листка:

• висцеральный обволакивает внутренние органы;
• париетальный покрывает изнутри стенки брюшной полости.

Брюшина нужна, чтобы поддерживать внутренние органы в правильном положении. Она образует брыжейки, на которых органы подвешены и в которых проходят нервы, кровеносные сосуды. А еще поверхность брюшины постоянно вырабатывает и поглощает жидкость. В норме этой жидкости в брюшной полости содержится совсем немного (50–100 мл), и ее нет в свободном виде. Она лишь увлажняет брюшину и играет роль смазки, благодаря которой внутренние органы свободно скользят относительно друг друга.

Поражение брюшины злокачественными клетками говорит о том, что рак уже распространился. Прогноз для пациента при этом сильно ухудшается.

Причины возникновения

Злокачественное поражение брюшины бывает первичным и вторичным. Среди первичных опухолей часто встречаются внеяичниковые первичные перитонеальные карциномы. Другая разновидность – злокачественная мезотелиома. Она возникает в результате воздействия на организм асбеста.

Вторичные поражения брюшины встречаются намного чаще. Они представляют собой метастазы злокачественных опухолей, изначально возникающих в других органах. Чаще всего в брюшину метастазируют следующие типы рака:

• Рак яичников – причина перитонеального канцероматоза номер один. На момент установления диагноза метастазы в брюшине обнаруживаются у 75% пациенток.
• Рак толстой и прямой кишки на момент диагностики сопровождается канцероматозом брюшины в 5–10% случаев, а у 20–50% больных это состояние развивается впоследствии.
• При раке желудка перитонеальные метастазы на момент обращения к врачу обнаруживаются у 14% пациентов.
• Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта осложняются канцероматозом брюшины в 6% случаев.
• Рак аппендикса нередко приводит к перитонеальному карциноматозу и асциту – скоплению жидкости в брюшной полости.
• Рак поджелудочной железы сопровождается метастазами в брюшине в 50% случаев на момент гибели пациентов.

На метастатические поражения брюшины при злокачественных опухолях, находящихся за пределами брюшной полости, приходится 10% от общего количества. Чаще всего это происходит при раке молочной железы (40,8%), легких (25,6%) и меланоме (9,3%).

То, что в брюшину чаще всего распространяются злокачественные опухоли яичников, кишечника и желудка, объясняется «теорией почвы и семени», предложенной еще в конце XIX столетия английским хирургом Стивеном Пэджетом. Согласно этой теории, раковые клетки, которые отделяются от злокачественной опухоли – это своего рода семена. Они распространяются по организму во всех направлениях и дают начало метастазам там, где находят для себя благоприятные условия, «почву». Вероятно, это связано с тем, что молекулы на поверхности раковых клеток в разной степени способны взаимодействовать с молекулами, находящимися в тех или иных органах.

Как перитонеальные метастазы влияют на прогноз при раке?

Вне зависимости от того, является ли поражение брюшины первичным или вторичным, ее канцероматоз всегда относят к четвертой стадии заболевания. Прогноз во всех случаях выглядит пессимистично. При первичных опухолях брюшины выживаемость пациентов составляет 11–17 месяцев. При вторичном поражении она еще ниже – в среднем 6 месяцев. Цифры в каждом конкретном случае зависят от типа первичной опухоли и стадии, на которой ее диагностировали.

Выживаемость в зависимости от стадии:

• Если перитонеальный канцероматоз диагностирован при раке 0, I или II стадии, то такие пациенты живут 5–10 месяцев.
• Если рак на момент диагностики уже достиг III–IV стадии, то средняя продолжительность жизни составляет 2–3,9 месяца.

Что касается типов рака, то самым плохим прогнозом сопровождается канцероматоз брюшины при злокачественных опухолях поджелудочной железы – выживаемость составляет 2,9 месяца. На втором месте находится рак желудка – 6,5 месяца. При раке толстой и прямой кишки с поражением брюшины пациенты в среднем живут 6,9 месяца.

Диагностика перитонеального канцероматоза

На начальных стадиях метастатическое поражение брюшины не вызывает жалоб. По мере прогрессирования возникают симптомы, но они неспецифичны, и только по ним, без обследования, невозможно установить точный диагноз:

• постоянные запоры или диарея;
• тошнота, иногда рвота;
• боли в животе;
• вздутие живота;
• беспричинная потеря веса или, напротив, его увеличение (из-за скопления жидкости в брюшной полости);
• частые мочеиспускания;
• быстрое насыщение во время еды;
• потеря аппетита.

Канцероматоз брюшины нередко сопровождается асцитом – скоплением жидкости в брюшной полости. Поначалу эту жидкость можно обнаружить только с помощью УЗИ. По мере нарастания ее объема живот увеличивается в размерах, нарушается работа внутренних органов, возникают отеки, одышка (так как асцитическая жидкость ограничивает движения диафрагмы).

Распространение рака в брюшной полости оценивают с помощью компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Подтвердить злокачественный характер поражения можно с помощью таких исследований, как:

• Биопсия. Врач получает фрагмент патологически измененной ткани и отправляет его в лабораторию для гистологического исследования.
• Лапароцентез. Проводится при асците. В брюшной стенке делают прокол и выводят скопившуюся жидкость. Небольшое ее количество отправляют в лабораторию для цитологического исследования: при раке в асцитической жидкости обнаруживаются злокачественные клетки.

Методы лечения

Длительное время наличие перитонеального канцероматоза автоматически становилось для пациента приговором. Хирургическим путем невозможно полностью удалить злокачественный процесс из брюшной полости, так как после операции всё равно остаются микроскопические очаги, и они приводят к рецидиву. Системная химиотерапия не способна существенно повлиять на показатели выживаемости. Можно вводить химиопрепараты непосредственно в брюшную полость, но и это помогает не очень сильно.

Ситуация изменилась с появлением метода лечения, который называется гипертермической интраперитонеальной (внутрибрюшинной) химиотерапией (англоязычная аббревиатура – HIPEC). Этот метод был разработан около 30 лет назад, но именно в последние годы к нему сильно возрос интерес со стороны ученых и врачей-онкологов.

HIPEC

HIPEC (пациенты часто называют эту методику «горячей» химиотерапией) применяется в сочетании с циторедуктивной операцией. Если объяснять суть лечения в двух словах, то сначала хирурги удаляют из брюшной полости все крупные опухолевые очаги, а затем промывают ее раствором химиопрепарата, нагретым до 41–43° C. Нагревание обеспечивает эффективное уничтожение раковых клеток:

• за счет тепла усиливается абсорбция химиопрепаратов, повышается проницаемость клеточных мембран;
• высокая температура оказывает непосредственное повреждающее действие на злокачественные клетки;
• нагревание приводит к ухудшению кровоснабжения опухолевой ткани, ее отеку;
• усиливается цитотоксический эффект химиопрепаратов;
• нагревание и повреждение злокачественных клеток приводят к высвобождению опухолевых антигенов, и на них реагирует иммунная система.

В итоге такое лечение позволяет существенно улучшить показатели выживаемости. Некоторые пациенты после HIPEC с циторедукцией продолжают жить долгие годы. Потенциально гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия способна привести к стойкой ремиссии.

Однако такое лечение может быть проведено не во всех случаях. Чтобы HIPEC сработала, важно правильно отбирать пациентов. Во-первых, состояние больного должно позволять перенести обширное хирургическое вмешательство. Поэтому предварительно нужно провести тщательное обследование. Во-вторых, не должно быть метастазов за пределами брюшной полости. В-третьих, хирурги должны быть уверены, что смогут удалить перед HIPEC все достаточно крупные опухолевые очаги. Для этого оценивают так называемый индекс перитонеального канцероматоза. Брюшную полость условно делят на 13 областей и оценивают в каждой из них размер самого крупного узла. В зависимости от этого, каждая область получает от 0 до 3 баллов, а общее число баллов может достигать 39.

Обычно, если индекс перитонеального карциноматоза составляет более 20 баллов, то пятилетняя выживаемость стремится к нулю. Многие врачи считают это значение пороговым для проведения HIPEC. Но важно также учитывать тип рака, локализацию метастазов, их общее количество и размеры.

Непосредственно «горячую» химиотерапию проводят одним из трех способов:

• Открытый – классическая методика. После циторедукции в брюшную полость заливают раствор нагретого химиопрепарата, и врач перемешивает его руками. Преимущества такого подхода в хорошем контроле и равномерном распределении раствора. Недостатки в том, что раствор быстро остывает, аэрозоль с химиопрепаратами воздействует на медперсонал в операционной.
• Закрытый. После циторедукции брюшную полость зашивают, оставляют лишь отверстия, через которые вводят трубки и температурные датчики. Раствор в брюшную полость накачивает специальный аппарат. За счет этого не теряется тепло, хирурги и медсестры не контактируют с препаратом, а в брюшной полости создается дополнительное давление, способствующее лучшему проникновению лекарства в опухолевые очаги. Но препарат может распределяться в брюшной полости неравномерно. Если начнется кровотечение или что-то еще пойдет не так, врач этого не увидит и не сможет проконтролировать.
• Полузакрытый метод сочетает преимущества двух предыдущих. Брюшную полость изолируют с помощью мембраны из специального материала, в которой есть отверстия для рук врача по типу перчаточного шкафа. Минус лишь в том, что для проведения такой манипуляции нужно специальное оборудование и обученный персонал.

Химиопрепарат циркулирует в брюшной полости в течение 60–90 минут, затем его удаляют. На заключительном этапе выполняют реконструкцию – сшивают кишку и другие органы, части которых были удалены.

Впоследствии пациенту могут быть назначены курсы системной химиотерапии.

PIPAC

Внутрибрюшинная аэрозольная химиотерапия под давлением (PIPAC) – щадящий метод для лечения канцероматоза брюшины. Во время операции в брюшной стенке делают проколы и вводят через них специальные инструменты. С помощью них в брюшную полость под давлением подают аэрозоль с химиопрепаратом. За счет этого лекарство проникает во все уголки и действует на все опухолевые очаги.

В целом исследования показывают, что PIPAC не так эффективна, как HIPEC. Ее преимущество в том, что она не такая агрессивная, и ее можно проводить у многих пациентов, которым противопоказана гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия. В то же время, продолжаются клинические исследования, и они могут открыть дополнительные плюсы PIPAC.

В медицинской клинике НАКФФ применяются наиболее современные методы лечения канцероматоза брюшины. Это сложная задача, и у нас ей занимаются ведущие врачи, которые придерживаются последних версий международных протоколов, владеют такими методами, как HIPEC, регулярно повышают свою профессиональную квалификацию и совершенствуют навыки.