Рак IV стадии – это наиболее продвинутая стадия онкологического заболевания. Ее диагностируют, когда опухолевый процесс распространился в различные органы. Прогноз в такой ситуации менее благоприятен, чем при стадиях I, II и III. Ремиссии добиться, как правило, уже невозможно. Но современные методы лечения зачастую помогают существенно продлить жизнь таких пациентов и обеспечить хорошее самочувствие. В медицинской клинике НАКФФ для этого применяются все доступные возможности. Наши врачи проводят хирургические вмешательства любой степени сложности, применяют оригинальные противоопухолевые препараты новейших поколений.
Содержание
- 1) В каких случаях диагностируют четвертую стадию рака?
- 2) Как проводят диагностику?
- 3) Прогноз при IV стадии рака
- 4) Можно ли добиться ремиссии?
- 5) Осложнения
- 6) Методы лечения
- 7) Хирургия
- 8) Противоопухолевая терапия
- 9) Лучевая терапия
- 10) HIPEC
- 11) Симптоматическая и паллиативная терапия
- 12) В чем отличие паллиативной терапии от хосписной помощи?
В каких случаях диагностируют четвертую стадию рака?
В современной онкологии для определения стадии рака используют общепринятую международную систему TNM. Три буквы в этой аббревиатуре обозначают размер и другие особенности первичной опухоли (T), поражение регионарных (близлежащих по отношению к первичной опухоли) лимфоузлов (N), наличие отдаленных метастазов (M). Возле каждой буквы ставят определенную цифру. Например, обозначения T1–T4 характеризуют размеры первичной опухоли и степень ее прорастания в стенку пораженного органа, соседние анатомические структуры, M0 и M1 – соответственно, отсутствие или наличие отдаленных метастазов. Для удобства все показатели T, N и M объединяют в пять стадий, которые обозначают римскими цифрами:
- Стадия 0 – «рак на месте». Небольшое скопление злокачественных клеток, которые не распространяются за пределы места своей изначальной локализации.
- Стадия I – инвазивный рак, то есть вторгающийся в толщу ткани органа.
- Стадия II обычно обозначает опухоль, которая глубоко вторгается в толщу органа, его стенку, но пока не распространяется за его пределы.
- Стадия III – рак, распространяющийся в соседние органы или регионарные лимфоузлы.
- Стадия IV – рак с отдаленными метастазами.
Таким образом, обычно четвертую стадию диагностируют, когда имеются отдаленные метастазы. Но важно понимать, что классификация, приведенная выше, весьма общая. При отдельных типах рака она может отличаться, и довольно сильно.
Как проводят диагностику?
Отдаленные метастазы при IV стадии рака могут вызывать определенные симптомы, в зависимости от пораженного органа:
- Костные метастазы приводят к болям в костях, патологическим переломам. Часто злокачественные опухоли метастазируют в позвоночник.
- Метастазы в головном мозге вызывают головные боли и головокружения, тошноту, судороги, нарушение чувства равновесия, мышечную слабость и расстройства чувствительности, проблемы со зрением, нарушения сознания.
- Метастазы в легких проявляются в виде упорного кашля, кровохарканья, болей в груди.
- Метастазы в печени обычно приводят к потере аппетита, постоянному чувству слабости, повышенной температуре тела, может развиться желтуха.
Эти симптомы неспецифичны и могут свидетельствовать о многих других заболеваниях. Степень распространения рака в организме можно объективно оценить во время обследования с помощью таких методов диагностики, как:
- эндоскопические исследования;
- компьютерная томография;
- магнитно-резонансная томография;
- ПЭТ/КТ-сканирование – исследование, во время которого в организм пациента вводят радиофармпрепарат, накапливающийся в опухолевых очагах, и выполняют снимки с помощью ПЭТ-сканера;
- ультразвуковое исследование.
Если на снимках обнаружены опухолевые очаги, то можно провести биопсию, чтобы убедиться, что в них присутствуют раковые клетки. Обычно сразу же проводят молекулярно-генетические исследования – они помогают подобрать оптимальную схему противоопухолевой терапии.
Прогноз при IV стадии рака
Рак четвертой стадии характеризуется наиболее низкими показателями пятилетней выживаемости. Но они сильно различаются в зависимости от типа злокачественной опухоли:
| Тип рака | Прогноз пятилетней выживаемости (процент пациентов, которые остаются живы в течение 5 лет с момента, когда установлен диагноз) |
| Рак молочной железы | 30% |
| Рак толстой кишки | 13% |
| Рак прямой кишки | 17% |
| Рак простаты | 32% |
| Эпителиальный рак яичника | 31% |
| Немелкоклеточный рак легкого | 9% |
| Рак шейки матки | 17% |
| Рак печени | 3% |
| Рак поджелудочной железы | 3% |
| Меланома кожи | 32% |
Из этой таблицы видно, что прогноз, действительно, различается очень сильно. Если к злокачественным опухолям молочной железы зачастую можно относиться как к хроническим заболеваниям, с которыми человек может жить годами, то при IV стадии рака поджелудочной железы и печени показатели выживаемости весьма низкие.
Стоит понимать, что пятилетняя выживаемость – это лишь «средняя температура по больнице». Ее рассчитывают среди пациентов, у которых рак был диагностирован минимум 5 лет назад. Например, при раке поджелудочной железы невозможно сказать заранее, кто из пациентов попадет в те самые 3%. К тому же, с годами совершенствуются подходы к лечению, появляются новые препараты.
Можно ли добиться ремиссии?
Иногда ремиссия при раке IV стадии возможна. Например, если обнаружен всего один метастаз, который можно удалить, как и первичную злокачественную опухоль. Но в большинстве случаев всё же полностью избавиться от заболевания невозможно, потому что метастатических очагов в организме много, и многие из них очень мелкие.
Тем не менее, даже такой рак – еще не приговор и не повод опускать руки. Современные методы лечения позволяют длительно держать заболевание под контролем – иногда многие годы.
Осложнения
При четвертой стадии рака особенно высок риск развития некоторых осложнений. Они сильно ухудшают состояние больного и прогноз, не дают проводить активное противоопухолевое лечение. Эти осложнения нужно устранить как можно быстрее:
- Асцит – скопление жидкости в брюшной полости. Если ее много, то ограничивается подвижность диафрагмы и нарушается дыхание, страдает функция внутренних органов.
- Экссудативный плеврит – скопление жидкости в плевральной полости, окружающей легкие.
- Механическая желтуха – состояние, возникающее в результате нарушения оттока желчи и повышения уровня билирубина в крови.
- Гиперкальциемия – сильное повышение уровня кальция в крови в результате разрушения костной ткани метастазами.
- Непроходимость кишечника и других полых органов.
- Тромботические осложнения связаны с образованием тромбов. Тромбоз сосудов ног грозит нарушением поступления кислорода к тканям, вплоть до гангрены. Тромбоэмболия легочной артерии – опасное для жизни осложнение, связанное с попаданием кусочка тромба в легочные сосуды.
- Поражение красного костного мозга проявляется в виде снижения уровня эритроцитов (анемия), лейкоцитов (лейкопения – делает организм беззащитным перед инфекциями), тромбоцитов (тромбоцитопения – приводит к повышенной кровоточивости).
- Паранеопластический синдром включает множество разных симптомов, возникающих вдали от первичной опухоли и метастазов. Эти проявления вызваны веществами, которые вырабатывают раковые клетки, и реакцией организма на злокачественное новообразование.
- Хронические мучительные боли требуют адекватного обезболивания, в том числе с применением наркотических анальгетиков.
Методы лечения
Итак, если добиться ремиссии заведомо невозможно, то основной целью лечения становится контроль над заболеванием. Это понятие включает несколько задач:
- максимально замедлить прогрессирование болезни;
- продлить жизнь больного, насколько это возможно;
- не допустить развития осложнений, а если они всё же возникли – устранить их;
- купировать мучительную боль и другие симптомы;
- сделать так, чтобы пациент чувствовал себя хорошо, мог заниматься привычными делами.
Для решения этих задач в современной онкологии доступен широкий арсенал средств.
Хирургия
В некоторых случаях у пациента обнаруживают всего один отдаленный метастаз, который можно удалить так же, как и первичную опухоль. Это большая удача и большая редкость. Как правило, когда обнаруживаются метастатические очаги, их уже много, и они не могут быть удалены полностью. Да и первичная опухоль зачастую уже является неоперабельной. В таких случаях цель хирургического лечения – уменьшить симптомы и нормализовать работу органов:
- Нейролизис ¬– вмешательство, направленное на уничтожение нервных структур, ответственных за болевую импульсацию.
- Стентирование – установка стента. Это эндоскопическое вмешательство применяется при механической желтухе, непроходимости кишечника и других полых органов. В заблокированный участок устанавливают стент – трубочку с металлической сетчатой стенкой.
- Установка кава-фильтров – специальных конструкций, которые находятся в просвете вены и не пропускают тромбы.
- Удаление части злокачественной опухоли, блокирующей просвет органа. Для этого тоже могут применяться эндоскопические методики, в том числе лазерная хирургия, аргоноплазменная коагуляция и др.
- Остановка кровотечения – при кровоточащих опухолях.
- Остеосинтез – укрепление костей пластинами, стержнями и другими конструкциями при патологических переломах и для их профилактики.
- Нейрохирургия применяется при метастатическом поражении позвоночника, когда возникает угроза сдавления спинного мозга и его корешков.
- Наложение стом – искусственных отверстий для дыхания, кормления, отхождения каловых масс, мочи.
- Радиочастотная абляция – эффективный метод уничтожения небольших метастатических очагов. В опухоль вводят иглу-электрод и подают на нее радиоволны. В итоге опухолевая ткань нагревается и погибает. В частности, такие вмешательства часто выполняют при метастатическом поражении печени.
Главный врач, онколог, хирург
Кандидат медицинских наук, высшая категория
Опыт работы: 16 лет
Противоопухолевая терапия
Классические химиопрепараты широко применяются для лечения рака на поздних стадиях. Эти лекарственные средства представляют собой яды, поражающие быстро размножающиеся клетки. В первую очередь речь, конечно же, о раковых клетках. Обычно используют сочетания химиопрепаратов с разными механизмами действия – это помогает повысить эффективность лечения. Но если пациент сильно ослаблен, и у него высок риск серьезных побочных эффектов, то может быть назначен только один препарат.
Таргетные препараты представляют собой лекарства, прицельно атакующие определенные молекулы, которые необходимы для поддержания жизнедеятельности опухолевых клеток. За счет этой особенности они зачастую действуют эффективнее химиопрепаратов и вызывают меньше побочных эффектов.
Ингибиторы контрольных точек – современный класс иммунопрепаратов. Они блокируют молекулы, которые мешают иммунной системе активироваться, распознавать и атаковать раковые клетки. Таким образом, ингибиторы контрольных точек помогают активировать противоопухолевый иммунитет. С появлением этих препаратов в онкологии произошла революция. Например, они помогли сильно повысить показатели выживаемости при продвинутой меланоме.
Подобрать оптимальную таргетную терапию и иммунотерапию помогает молекулярно-генетическое тестирование образцов опухолевой ткани.
Гормональная терапия применяется, когда на злокачественных клетках есть рецепторы к гормонам. Например, это гормонально-позитивный рак молочной железы, рак простаты.
Противоопухолевую терапию при IV стадии рака проводят в течение неограниченного времени – до тех пор, пока препараты работают и не вызывают выраженных побочных эффектов. К сожалению, все злокачественные опухоли рано или поздно становятся резистентными – устойчивыми. Лечение перестает помогать. На этот случай в современных международных протоколах предусмотрены «запасные» схемы терапии.
Но что делать, если уже перепробованы все схемы из протоколов, и ни одна из них больше не работает? В такой ситуации есть два решения:
- Подобрать персонализированную терапию. В этом помогает инновационный генетический тест с применением секвенирования нового поколения (NGS). В лаборатории буквально «читают» генетический код опухолевых клеток, находят их уязвимые места и составляют для пациента индивидуальную экспериментальную схему лечения.
- Принять участие в клинических исследованиях новых препаратов и схем лечения.
В некоторых случаях противоопухолевые средства целесообразно вводить непосредственно в кровеносный сосуд, питающий злокачественную опухоль. Это помогает подвести высокую дозу к нужному месту и избежать системных побочных эффектов:
- Интраартериальная химиотерапия – когда химиопрепарат вводят в питающую опухоль артерию.
- Интратекальная химиотерапия – введение химиопрепарата в спинномозговую жидкость.
- Химиоэмболизация – когда в артерию, питающую опухоль, помимо химиопрепарата, вводят специальные эмболизирующие частицы. Они перекрывают приток крови и способствуют гибели опухолевой ткани.
- Радиоэмболизация – когда эмболизирующие частицы вводят вместе с радиоактивными частицами.
- Интраперитонеальная (внутрибрюшинная) химиотерапия – введение препарата в брюшную полость.
Часто пациентам со злокачественными опухолями IV стадии нужно вводить препараты в течение длительного времени. В таких случаях устанавливают инфузионные порт-системы. Такая порт-система представляет собой плоскую цилиндрическую емкость, которую подшивают под кожу и соединяют трубочкой-катетером с веной. При этом непосредственно под кожей оказывается одна из стенок емкости, представленная мембраной из полимерного материала. В дальнейшем, чтобы сделать инъекцию, нужно лишь проколоть кожу и мембрану специальной иглой.
Лучевая терапия
Лучевую терапию при поздних стадиях рака можно применять для контроля над заболеванием и уменьшения симптомов. Современные технологии позволяют максимально прицельно воздействовать на опухолевые очаги, не повреждая окружающие нормальные ткани и снизив до минимума риск побочных эффектов:
- Трехмерная конформная лучевая терапия (3D-CRT) предполагает создание подробных трехмерных изображений злокачественной опухоли, на основе которых потом планируется облучение. В итоге область воздействия максимально соответствует контурам злокачественного новообразования.
- Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT) отличается от 3D-CRT тем, что во время нее интенсивность излучения варьируется. За счет этого достигается более прицельное и эффективное воздействие.
- Лучевая терапия под визуальным контролем (IGRT) предполагает визуализацию опухолевых очагов и окружающих тканей прямо во время облучения.
- Стереотаксическая лучевая терапия (СРТ) позволяет доставлять очень высокую дозу излучения в очень ограниченную область.
HIPEC
Некоторые онкологические заболевания осложняются метастазированием в брюшину – тонкую серозную оболочку внутри брюшной полости. Такое состояние называется перитонеальным канцероматозом, и оно сильно ухудшает прогноз. Средняя продолжительность жизни таких пациентов составляет 6 месяцев. Системная химиотерапия не помогает сильно изменить ситуацию. В настоящее время для борьбы с перитонеальным канцероматозом существуют такие эффективные методики, как:
- Гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия (HIPEC). Суть метода в том, что хирурги выполняют циторедукцию – удаляют все видимые опухолевые очаги – а затем промывают брюшную полость нагретым раствором химиопрепарата. За счет этого погибают оставшиеся раковые клетки.
- Внутрибрюшинная аэрозольная химиотерапия под давлением (PIPAC) – процедура, во время которой брюшную полость под давлением орошают аэрозолем химиопрепарата. Это менее агрессивный метод лечения, его применяют у пациентов, у которых невозможно проведение HIPEC.
Симптоматическая и паллиативная терапия
Онкологических больных могут беспокоить многие симптомы, связанные как с самим заболеванием, так и с побочными эффектами лечения. Один из самых распространенных симптомов – боль. По статистике, она беспокоит около 66% онкобольных и наиболее распространена при поздних стадиях заболевания. Поэтому при 4 стадии рака важно качественное обезболивание. Оно проводится с применением разных средств, в том числе опиоидных анальгетиков.
Другие симптомы также должны быть купированы. Помимо онколога, эта задача ложится на плечи таких врачей-специалистов, как кардиологи, эндокринологи, гастроэнтерологи, неврологи и др.
В чем отличие паллиативной терапии от хосписной помощи?
Все вышеперечисленные методы предполагают активное лечение рака, когда предполагается, что оно имеет смысл, способно продлить жизнь пациента.
При терминальных стадиях наступает такой момент, когда больному уже практически нельзя помочь. Ожидаемая продолжительность жизни составляет всего несколько месяцев, и пациент нуждается лишь в эффективном обезболивании, уходе и психологической поддержке. Эти задачи решает хосписная помощь. В России она бесплатная и обеспечивается государством.
В медицинской клинике НАКФФ применяются все современные виды лечения при раке IV стадии. Наши врачи работают в соответствии с принципами доказательной медицины и последними версиями международных протоколов. Даже если в другой клинике пациенту сказали, что больше не могут помочь, стоит получить второе мнение у наших ведущих врачей. Возможно, они смогут подобрать варианты лечения. А если пациенту показана только хосписная помощь – мы честно скажем об этом и объясним, куда за ней обратиться.
