Синдром карпального канала

Срединный нерв является одним из самых крупных. Он начинается в зоне предплечья, а завершается в области ладони. Благодаря ему человек может двигать пальцами и реагировать на раздражители. Расположен нерв в запястном (карпальном) канале. Диаметр этого и без того узкого туннеля может уменьшаться. Сдавление нерва приводит к воспалению, деструкции.

Причиной может стать любое заболевание, течение которого сопровождается сужением запястного канала и сдавливанием срединного нерва. То есть, в данном случае невропатия вторична. Первичная, не зависящая от других патологий, диагностируется весьма редко. Основных причин две:

от природы узкий запястный канал;

врожденная аномалия кисти — например, наличие «лишних» мышц, костные или соединительнотканные разрастания.

Диаметр канала, в котором находится нерв, у женщин уже, чем у мужчин. Даже внешне это можно увидеть по более тонким запястьям. По сравнению с мужчинами, невропатология у женщин развивается значительно чаще.

Ученые не исключают особую значимость наследственности. Сообщалось о случаях двустороннего синдрома карпального канала в нескольких поколениях одной семьи. Передаваемая генная мутация кодирует нарушение соотношения ширины срединного нерва и объема канала.

Предрасполагающие факторы

Исходя из современных реалий, в группе высокого риска находятся те, кто не встает из-за компьютера 3 и более часов в день, много печатает, двигает мышкой. В результате лучезапястный сустав микротравматизируется. Что запускает цепочку негативных событий, влекущих за собой невропатию.

Микротравмам подвержены люди определенных профессий. Они в течение рабочего дня часто совершают монотонные, однообразные движения руками. Большая вероятность заболеть у водителей, фотографов, скрипачей, пианистов, гитаристов, парикмахеров, кассиров, стенографисток и т. д.

Существует много факторов, ассоциированных с развитием того или иного патологического процесса в запястном канале. В травматологии, ортопедии и неврологии их делят на несколько больших групп:

1. Острые травмы. Сюда включены повреждения, которые приводят к местной отечности, перелому костей, образованию обширной гематомы, разрывам связок и сухожилий.
2. Хронические травмы. Группа представлена микроповреждениями тканей кисти из-за ее частого сгибания/разгибания, вибрационного воздействия, длительного напряжения мышц-сгибателей.
3. Выраженные отеки рук. Задержка жидкости в организме характерна для почечной и сердечной недостаточности.
4. Болезни, изменяющие опорно-двигательные структуры. Могут повреждаться гиалиновые хрящи, кости, мышцы, связочно-сухожильный аппарат. Так развиваются события на фоне ревматоидного артрита, ревматической лихорадки, подагры, тендовагинита. Часто «виноват» посттравматический артроз.
5. Расстройства метаболизма. Безусловно, в плане формирования синдрома карпального канала пальцев особенно опасен сахарный диабет. Во-первых, возможно повышение осмотического давления с отеком срединного нерва. Во-вторых, жидкость накапливают сухожилия канала. Наблюдается «двойное» ущемление нерва. Также к метаболическим факторам риска относят ожирение, акромегалию, гипотиреоз, курсовой прием эстрогенсодержащих средств.
6. Новообразования. Обычно это опухоли непосредственно срединного нерва — нейрофибромы и шванномы. Ущемлен он бывает и расположенной поблизости гемангиомой либо липомой.
7. Зависимости. Речь идет об алкогольной, никотиновой и кофеиновой. Курение, злоупотребление спиртным и кофеином вредны в целом. Но в первую очередь страдают сосуды. В том числе питающие кровью ткани рук.

Еще 2-3 десятилетия назад невропатология была прерогативой людей среднего и пожилого возраста. На фоне естественного старения организма, наличия 1-2 хронических заболеваний в запястном канале происходят патологические изменения. До сих пор «возрастных» пациентов у ортопедов и неврологов больше. Но их уверенно догоняют молодые люди. Заболевание выявляется даже в 25 лет у немыслящей свою жизнь без компьютеров и смартфонов молодежи.

Патогенез синдрома карпального канала

Первичное, оно же основное патогенетическое звено — повышенное тканевое давление внутри канала. Нерв становится менее подвижным, а когда человек сгибает или разгибает запястье еще и микротравмируется. В условиях высокого внутриканального давления ухудшаются кровообращение и прохождение нервных импульсов. Движение крови то замедляется, то возобновляется, вызывая оксидативный стресс. Гибнут клетки, возрастает выработка провоспалительных цитокинов. Появляется боль.

Из-за нестабильности кровотока на фоне синдрома карпального канала начинают отекать синовиальные оболочки, ущемляя уже сдавленный нерв. Чем дольше сохраняется компрессия, тем в больших количествах биосинтезируется интерлейкин-6. Под его воздействием нервный ствол внутри и снаружи подвергается рубцеванию. Такие последствия необратимы.

Патологию стадируют, выделяя этапы, которые она проходит в своем развитии. Всего их три:

• Первый. Эпизодически в окружающих нерв тканях расстраивается кровообращение, вызывая ишемию. В такие моменты появляются боли, расстраивается чувствительность. Как правило, ишемии что-то предшествует. К примеру, человек долго вел автомобиль или читал газету, удерживая ее на весу рукой.
• Второй. В зоне иннервации срединного нерва почти всегда наблюдается парестезия. Если говорить простыми словами, больного беспокоят необычные ощущения: покалывание, жжение, «ползание мурашек». Так проявляется отечность сухожилия. Если провести электродиагностику, то обнаружатся нарушения нервной проводимости.
• Третий. Характеризуется постоянным расстройством двигательной и сенсорной функции. Гипертрофированы или атрофированы мышцы тенара. Так называется бугорок на ладони в основании большого пальца. Отекает сам нерв, разрушается аксон, демиелинизируется оболочка.

Также синдром карпального канала кисти бывает следующих видов:

• первичным или вторичным;
• острым или хроническим.

Классифицируют его и на основании клинической картины. Различают три основные формы:

• моторную с преобладанием двигательных нарушений и мышечной слабости;
• сенсорную, когда расстраивается преимущественно чувствительность;
• смешанную, сочетающую признаки двух первых форм.

Диагносты ориентируются на все классификации, определяя соответствующие критерии болезни. На этом основании будет разрабатываться персонализированный план лечения.

Патология медленно, неуклонно прогрессирует. На начальной стадии симптомы выражены слабо, потому что возбуждение распространяется лишь немного медленнее нормы. Далее скорость все более уменьшается. Накапливаются остаточные явления, сигнализируя об ухудшении прохождения нервных импульсов.

Признаки туннельного синдрома карпального канала травматологи-ортопеды и неврологи условно делят на 3 группы:

1. Чувствительные. Уверенно лидирует боль. Пациенты сравнивают ее с электрическим разрядом или прикосновением раскаленного предмета. Чаще всего болит по ночам. Человек резко пробуждается, потряхивает рукой или ее растирает. Боль ослабевает, позволяя заснуть. Тревожат больного и покалывания, «бегающие муравьи». Нередко возникает онемение. Причем не только в иннервируемой срединным нервом зоне. Немеют все пальцы кисти. На конечной стадии боль отдает в локоть, ощущается даже в плече.
2. Двигательные. В определенный момент человек понимает, что не может полноценно захватить предмет. Прежней силы больше нет, пальцы как будто скованы, не слушаются. Сначала проблема возникает в утренние часы, касается работы с мелкими деталями. Женщинам все сложнее наносить макияж, мужчинам — бриться. Постепенно затруднения с захватом наблюдаются круглые сутки. Из-за гипотрофии мышц тенара больной туннельным синдром карпального канала замечает, что кисть стала деформироваться. Врачи нередко используют термин «обезьянья лапа».
3. Трофические. Длительная компрессия срединного нерва и дистрофические нарушения приводят к изменению кожи. Пальцы или все кисть отечна, местная температура снижена. На иннервируемом участке кожа сухая, так как потовые железы работают с погрешностями. Возможно образование пигментных пятен или, напротив, развивается депигментация (обесцвечивание).

К дополнительным симптомам относят те, что связаны с недосыпом, нервным напряжением. Человек быстрее устает, снижается и умственная, и физическая трудоспособность.

Грозным последствием становится уже упомянутая ранее «обезьянья лапа». Отведение большого, сгибание указательного и среднего пальцев попросту невозможно. Функциональность руки снижается максимально. Теперь пальцы находятся на одном уровне, так как возможности противопоставления большого пальца по отношению к другим нет. Они прижаты друг к другу. Внешне человеческая кисть похожа на лапу обезьяны.

Нередко для постановки верного диагноза врачу достаточно выслушать пациента и провести неврологический осмотр. Поэтому обследоваться первоначально можно и амбулаторно, и на дому. Но выяснить причину невропатии, ее тяжесть и распространенность получится только в медицинском центре.

«Золотой» диагностический стандарт — электромиография. Определяется скорость, с которой импульсы проходят по срединному нерву. По результатам можно сделать вывод о его функциональном состоянии и уровне поражения. ЭМГ несколько более информативно, чем ультразвуковое сканирование. Тем не менее УЗИ также проводится. На мониторе и снимках хорошо просматривается объемное образование. Видны и другие патологические изменения. При необходимости, например, для уточнения некоторых деталей, врач может назначить следующие исследования:

• рентгенографию;
• магнитно-резонансную томографию;
• тепловизографию.

Из лабораторных методов наиболее диагностически ценны общий и биохимический анализы крови. Полученные данные помогают найти причину невропатии. Например, гипотиреоз или ревматоидный артрит.

Мнение эксперта

Емельянов Иван Юрьевич. Невролог

Благодаря нашим знаниям, полученным на практике, мы зачастую сразу ставим диагноз «Синдром карпального канала» на основании данных специфических тестов. Есть несколько вариантов, все используются для выявления именно этого заболевания.

Максимально информативна проба (симптом) Тинеля. Доктор слегка постукивает молоточком над запястным каналом. Возникает покалывание или онемение, которое ощущается в пальцах.

Проводится тестирование и по методу Гиллета-Уилсона. Оно представляет собой классическое измерение артериального давления. Пневматическая манжетка сдавливает предплечье, что приводит к воспроизведению симптомов синдрома.

Также весьма полезен тест Фалена. Врач просит пациента согнуть кисти в лучезапястных суставах, а затем поднять руки над головой. Результат пробы положительный, когда спустя максимум пару минут в пальцах ощущается жжение, покалывание, начинают перемещаться по коже «мурашки».

Консервативная терапия амбулаторная. Что касается хирургической, то возможны два варианта. Первый — пациента ненадолго госпитализируют для подготовки и 1-2-дневного восстановления. Второй — операция проводится в амбулаторном формате. Достаточно нескольких часов медицинского наблюдения.

Консервативное лечение синдрома карпального канала кисти может включать такие методики:

• кинезиотейпирование — наклеивание на кожу эластичных пластырей для сокращения объема движения и ускорения восстановления тканей;
• ношение ортопедической шины постоянно или в ночные часы;
• использование противовоспалительных и противоотечных препаратов, витаминов группы B, антиоксидантов, миорелаксантов, стимуляторов регенерации;
• ультразвуковую терапию, экстракорпоральную УВТ, лекарственный электрофорез, электромиостимуляцию;
• медикаментозные блокады — инъекции в зону нарушенной иннервации анестетика с глюкокортикостероидом;
• массаж, в том числе акупунктурный.

Когда должного эффекта консервативных методов не наблюдается, привлекаются хирурги. Цели операции — снизить давление в области запястного канала и устранить ущемление срединного нерва. Для обезболивания обычно применяют проводниковую анестезию. Способов декомпрессии два:

• открытая операция через разрез 3-4 см с рассечением удерживающей сгибатели связки, по показаниям — эндоневролизом;
• эндоскопическое вмешательство через несколько проколов с рассечением связки.

После операции по поводу синдрома карпального канала реабилитацию начинают сразу после рассасывания отека и купирования воспаления. Из чего она состоит:

• лечебная физкультура;
• иммобилизация ортезом;
• аппаратная физиотерапия;
• кинезиотейпирование;
• массажные процедуры.

Длится реабилитация от двух недель до месяца. Сроки восстановления после открытой операции больше, чем при эндоскопической.

Своевременное комплексное лечение определяет благополучный исход. Консервативные методы позволяют избавиться от симптомов и предотвратить их появление. Хирургические же помогают решить проблему кардинально. Рецидивы редки.

Советы ортопедов-травматологов и неврологов просты, но весьма результативны:

1. Эргономика. Нужно правильно организовать рабочее место. Нельзя горбить спину и держать локоть вне стола. У компьютерного кресла должны быть удобные подлокотники и спинка. Рекомендована покупка коврика для мышки с опорой для запястья.
2. Режим труда и отдыха. Обязателен для всех людей из профессиональной группы риска. Каждый час следует делать разминку-пятиминутку. Полезны встряхивание кистями, сжимание и разжимание кулаков, взмахи руками.

Когда есть хроническое заболевание, потенциально опасное в плане этой невропатии, необходимо вплотную заняться его лечением либо компенсацией.