Аденокарцинома прямой кишки

Слизистая прямой кишки выстлана железистым эпителием, вырабатывающим слизь. Опухоль вырастает из этих клеток, сохраняя способность формировать железистые структуры. Прочие новообразования – плоскоклеточный рак нижней трети, нейроэндокринные опухоли, лимфомы – для прямой кишки редкие.

Растет опухоль в стенке и по окружности, сужая просвет. Кишку окружает мезоректальная клетчатка с лимфоузлами, заключенная в тонкую оболочку – мезоректальную фасцию. Расстояние от опухоли до этой фасции является ключевым показателем, который определяет, потребуется ли облучение перед операцией.

Подавляющее большинство таких опухолей вырастает из полипов. Аденоматозный полип перерождается за семь-десять лет, поэтому колоноскопия является результативным методом профилактики.

Факторы риска:

• аденоматозные полипы, особенно крупные и множественные;
• наследственность – синдром Линча, аденоматозный полипоз;
• язвенный колит и болезнь Крона;
• избыток красного и переработанного мяса, нехватка клетчатки;
• курение и регулярное употребление алкоголя;
• ожирение, диабет, малоподвижность;
• возраст старше пятидесяти лет.

Опухоль классифицируют по тому, какие структуры формируют клетки и насколько они видоизменены.

Морфологические типы

Инвазивной опухоль считается с момента, когда она пробила базальную мембрану и вросла в подслизистый слой. Гистологические варианты различаются поведением:

• тубулярная – трубчатые железистые структуры, самый частый тип;
• муцинозная – более половины объема составляет слизь, течение агрессивнее;
• перстневидноклеточная – редкая форма с крайне неблагоприятным прогнозом;
• микропапиллярная и зубчатая – нечастые варианты с высоким риском отсевов.

Муцинозные и перстневидноклеточные формы хуже отвечают на химиолучевое лечение, и это учитывают, когда планируют терапию.

Степени дифференцировки

Высокодифференцированная аденокарцинома G1 сохраняет четкое железистое строение, растет медленно и позднее метастазирует. Умеренно дифференцированная G2 встречается чаще прочих. Низкодифференцированная G3 почти утратила железистые структуры, рано поражает лимфоузлы. Современные рекомендации объединяют G1 и G2 в низкую степень злокачественности, G3 относят к высокой, и от этого зависит объем операции и решение о химиотерапии.

Стадию определяют по системе TNM. Категория T отражает глубину прорастания стенки, N – число пораженных лимфоузлов, M – отдаленные метастазы.

Первая стадия означает опухоль в пределах слизистого и подслизистого слоев, вторая – прорастание мышечного слоя и выход в мезоректальную клетчатку. Третья начинается с момента, когда клетки обнаружены в регионарных лимфоузлах, независимо от размера очага. Четвертая – метастазы в печени, легких, брюшине.

Для прямой кишки к стадии добавляют два уточнения – расстояние до мезоректальной фасции и наличие клеток в венах за пределами стенки. Оба видны на МРТ и определяют необходимость предоперационного облучения.

Ранние формы протекают бессимптомно. Первые жалобы появляются, когда опухоль изъязвляется или сужает просвет, и нередко кажутся пациенту незначительными кишечными проблемами.

Насторожить должны следующие проявления:

• примесь крови или слизи в стуле;
• изменение формы стула, лентовидный кал;
• чередование запоров и поносов;
• ложные позывы с отхождением слизи и крови;
• чувство неполного опорожнения;
• боль в промежности и крестце, недержание газов;
• слабость, анемия, потеря веса.

Обследование в данном случае нацелено на то, чтобы подтвердить диагноз морфологически, измерить отношение опухоли к окружающим структурам, исключить отдаленные очаги.

Эндоскопия, биопсия и гистология

Начинают с пальцевого исследования – оно доступно на первом же приеме и выявляет опухоли нижней трети. Дальше пациенту назначается ректороманоскопия и обязательно полная колоноскопия, поскольку у части пациентов находят вторую опухоль или полипы выше по кишечнику. Врач измеряет расстояние от края опухоли до сфинктера, и эта цифра определяет, удастся ли сохранить естественный путь дефекации.

Из очага на гистологию берут несколько фрагментов. Морфолог определяет тип и степень дифференцировки, молекулярный анализ – статус MSI и мутации KRAS, NRAS, BRAF, от которых зависит выбор лекарств.

МРТ и другие методы обследования

МРТ малого таза – главный метод стадирования именно для прямой кишки. Она показывает глубину прорастания, расстояние до мезоректальной фасции, состояние лимфоузлов и вовлечение соседних органов. Ни КТ, ни УЗИ такой точности в тазовой области не обеспечивают. ПЭТ-КТ назначают выборочно. Онкомаркер РЭА измеряют до лечения и дальше отслеживают в динамике.

Лимфогенным путем клетки распространяются в узлы мезоректальной клетчатки, поэтому ее удаляют единым блоком с кишкой. Гематогенно опухоль распространяется прежде всего в печень, куда кровь идет через воротную вену. Второе место занимают легкие, и здесь прямая кишка отличается от ободочной. Нижние отделы дренируются частично в нижнюю полую вену, минуя печеночный фильтр, поэтому легочные метастазы встречаются чаще. Реже страдают кости, мозг, брюшина.

Тактику определяет консилиум колопроктолога, химиотерапевта и радиотерапевта, который учитывает стадию, расстояние от сфинктера, отношение к мезоректальной фасции, морфологию и молекулярный профиль.

Хирургическое лечение

Основой радикального вмешательства служит тотальная мезоректумэктомия – удаление кишки вместе с клетчаткой и фасцией единым блоком, и качество этого этапа напрямую влияет на риск местного рецидива.

Ранние опухоли убирают трансанально, без вскрытия брюшной полости. Передняя резекция с сохранением сфинктера возможна, если очаг расположен высоко. Если процесс захватил запирательный аппарат, требуется брюшно-промежностная экстирпация с постоянной колостомой требуется. Временную стому нередко формируют и после сфинктеросохраняющих операций, чтобы разгрузить анастомоз, а спустя несколько месяцев закрывают.

Мнение эксперта

Давыдов Иван Михайлович. Уролог-онколог

Чем меньше опухоль и чем дальше она от сфинктера, тем больше вариантов сохранить естественную дефекацию. Более того, часть пациентов после химиолучевой терапии достигает полного клинического ответа, и опухоль перестает определяться.

Химиотерапия и лучевая терапия

Предоперационная химиолучевая терапия – особенность именно прямой кишки. Ее назначают, когда опухоль подходит к мезоректальной фасции или поражены лимфоузлы. Облучение уменьшает очаг, повышает шансы на радикальную операцию и снижает частоту рецидивов. Химиотерапию фторпиримидиновыми и платиносодержащими схемами применяют после операции для уничтожения микрометастазов, а также как основное лечение четвертой стадии. Таргетные препараты подбирают по статусу KRAS, NRAS и BRAF, иммунотерапия результативна в опухолях с микросателлитной нестабильностью.

Растущая опухоль сужает просвет, что ведет к запорам, а затем к кишечной непроходимости с болью, вздутием и задержкой газов. Изъязвление сопровождается кровотечением и анемией, распад – перфорацией стенки. Прорастание в мочевой пузырь, влагалище или предстательную железу нарушает функции этих органов и ведет к свищам. Свои последствия может иметь и само лечение, среди них расстройство функции кишки после низких анастомозов, лучевые изменения, сексуальные и мочевые нарушения из-за близости нервных сплетений.

Местный рецидив возникает в зоне операции или в тазовых лимфоузлах, отдаленный – очагами в печени и легких. Основной риск приходится на первые два-три года, и вероятность возврата выше, когда опухоль подходила к мезоректальной фасции, поражены лимфоузлы, дифференцировка низкая или клетки обнаружены в венах

В рамках наблюдения после лечения, пациенту показан регулярный осмотр, контроль РЭА, колоноскопия и томография по графику из клинических рекомендаций.

Решающее значение имеет стадия. Опухоли в пределах стенки кишки после радикальной операции демонстрируют многолетнюю выживаемость, поражение лимфоузлов ухудшает картину, отдаленные метастазы меняют ее принципиально. Впрочем, даже четвертая стадия сегодня перестала быть приговором. Удаление единичных очагов в печени вместе с системной терапией позволяет некоторым пациентам жить годами.