Рак прямой кишки

Рак прямой кишки формируется не за один день. Изменения могут начинаться задолго до появления самой опухоли, клетки слизистой постепенно теряют нормальные свойства, начинают неправильно делиться и хуже подчиняются естественным механизмам контроля. На этом фоне со временем может сформироваться злокачественный очаг.

Одним из возможных этапов такого процесса становятся полипы кишечника. Особенно внимательно относятся к аденоматозным образованиям, поскольку некоторые из них способны со временем приобретать злокачественные изменения. При этом сам факт обнаружения полипа еще не говорит о наличии рака прямой кишки. Важны его разновидность, размер и результаты морфологического анализа.

Определенное значение имеют хронические заболевания кишечника, наследственность и особенности образа жизни. Однако искать одну универсальную причину было бы неправильно. У одного человека заболевание может возникнуть при наличии нескольких факторов, у другого явных предпосылок не находят вовсе.

Предрасполагающие факторы

Вероятность развития рака прямой кишки повышается при сочетании определенных обстоятельств. На часть из них человек повлиять не может, другие связаны с образом жизни и состоянием здоровья.

К значимым факторам относят:

• случаи колоректального рака у родителей, братьев, сестер или других близких родственников;
• наследственные синдромы, повышающие вероятность опухолей кишечника;
• аденоматозные полипы, выявленные ранее;
• продолжительно протекающий язвенный колит или болезнь Крона;
• избыточную массу тела;
• недостаток регулярной физической активности;
• курение;
• частое употребление алкоголя;
• большое количество красного и переработанного мяса в рационе.

Отдельно рассматривают наследственную предрасположенность. Например, при синдроме Линча или семейном аденоматозном полипозе риск колоректальных опухолей существенно выше. В таких ситуациях стандартного наблюдения может быть недостаточно, поэтому программу обследований определяют с учетом семейного анамнеза.

При этом перечисленные обстоятельства нельзя воспринимать как прямой прогноз. Даже несколько факторов риска не означают обязательного развития болезни. И наоборот, рак прямой кишки может выявляться у людей без очевидной наследственной или медицинской предрасположенности.

Патогенез рака прямой кишки

В основе заболевания лежит повреждение механизмов, которые регулируют рост и обновление клеток слизистой. Постепенно измененные клетки начинают делиться иначе, чем здоровые, формируя опухолевую ткань.

По мере роста рак прямой кишки способен распространяться вглубь кишечной стенки, затем переходить на окружающие ткани и вовлекать соседние структуры. Если опухолевые клетки получают доступ к лимфатическим или кровеносным сосудам, они могут перемещаться с током лимфы или крови и формировать вторичные очаги в других участках организма.

В диагнозе важно отразить не только наличие злокачественного образования, но и его особенности. Врач определяет морфологический вариант опухоли, уточняет ее точное расположение и проверяет, затронуты ли соседние ткани или лимфатические узлы. Для этого сопоставляют результаты эндоскопии, лучевых методов и исследования биоматериала.

Чаще всего в прямой кишке выявляют аденокарциному. Помимо нее существуют муцинозный и другие, более редкие варианты опухолей. Морфологический тип имеет практическое значение, поскольку особенности строения новообразования учитываются при определении дальнейшей тактики.

Имеет значение и уровень расположения опухоли. Новообразование может находиться ближе к анальному каналу либо располагаться выше. Чем ниже расположен очаг, тем больше внимания уделяют возможности сохранения сфинктерного аппарата и функции кишечника при операции.

Для оценки распространенности используют международную систему TNM. Она описывает заболевание сразу с трех сторон:

• T характеризует сам первичный очаг и показывает глубину его распространения;
• N отражает наличие или отсутствие поражения регионарных лимфатических узлов;
• M обозначает отдаленные метастатические очаги.

На основании этих показателей устанавливают общую стадию. При раннем варианте опухоль остается ограниченной исходной областью. При II стадии процесс становится более глубоким и может затрагивать ткани за пределами кишечной стенки. III стадия связана с поражением регионарных лимфоузлов. При IV стадии выявляются отдаленные метастазы.

Такое разделение необходимо не только для записи диагноза в медицинской документации. Стадия помогает определить возможности хирургического лечения, необходимость дополнительной лекарственной или лучевой терапии и общий подход к наблюдению. При этом одинаковая стадия у двух пациентов не всегда означает полностью одинаковую ситуацию: учитываются строение опухоли, ее точное расположение, общее состояние человека и результаты проведенных исследований.

Рак прямой кишки может начинаться с довольно незаметных изменений. Человек иногда связывает их с геморроем, нарушением питания или привычными проблемами с кишечником и поэтому не сразу обращается за помощью. Настороженность должна появиться, если ранее привычная работа кишечника меняется и это состояние сохраняется.

Возможные признаки:

• примесь крови или слизистых выделений в кале;
• непривычное изменение частоты стула;
• чувство неполного очищения кишечника после дефекации;
• изменение привычной формы каловых масс;
• смена периодов запора жидким стулом;
• ложные или болезненные позывы;
• болезненность или жжение в области прямой кишки;
• тянущий дискомфорт внизу живота;
• необъяснимое снижение массы тела;
• упадок сил, быстрая утомляемость.

По мере роста опухоли просвет кишки может становиться уже. В результате возникают трудности с дефекацией, меняется привычный ритм стула, появляются частые ложные позывы. Может сохраняться чувство, будто кишечник опорожнился не до конца.

По мере развития рак прямой кишки способен нарушать работу самого кишечника и затрагивать расположенные рядом органы. Некоторые осложнения формируются постепенно, другие могут возникнуть внезапно и потребовать срочной медицинской помощи.

Одно из наиболее распространенных последствий связано с нарушением прохождения содержимого по кишечнику. Растущая опухоль уменьшает просвет прямой кишки, поэтому появляются запоры, вздутие, болезненные позывы. При выраженном сужении возможно развитие кишечной непроходимости.

Регулярная потеря крови также отражается на состоянии организма. Даже небольшие, но повторяющиеся кровотечения способны со временем привести к железодефицитной анемии. На ее фоне появляются:

• постоянная слабость;
• головокружение;
• сонливость;
• одышка при физической нагрузке;
• снижение работоспособности.

При распространении опухолевого процесса рак прямой кишки может затрагивать ткани рядом с кишечником. В зависимости от локализации очага в процесс могут вовлекаться мочевой пузырь, структуры малого таза и другие органы. При появлении отдаленных метастазов симптомы уже определяются местом их расположения.

Диагностика рака прямой кишки проводится врачом и не может основываться только на симптомах. Первичное обследование чаще проходит амбулаторно: пациент рассказывает о жалобах, после чего специалист определяет, какие исследования необходимы. В стационар направляют при необходимости хирургической процедуры, инвазивного обследования или лечения, которое невозможно организовать в обычных условиях.

Физикальные методы

Обследование начинается с разговора. Врач выясняет, когда появились кровь в кале, боли, изменения стула или необычные позывы, как часто они возникают и меняются ли со временем. Уточняется информация о перенесенных заболеваниях кишечника, предыдущих обследованиях и случаях колоректального рака у родственников.

Затем проводится осмотр. Важную роль играет пальцевое исследование прямой кишки: оно позволяет врачу оценить доступный для исследования участок, определить наличие уплотнения, его примерное расположение и другие изменения.

Пальпация живота помогает обнаружить болезненность, напряжение мышц и некоторые признаки распространенного процесса. Аускультация используется дополнительно, главным образом для оценки состояния кишечника. Физикальный осмотр не способен окончательно подтвердить рак прямой кишки, но дает врачу ориентиры для дальнейшего обследования.

Лабораторные исследования

Анализы крови и другие лабораторные тесты используют как дополнение к основному обследованию. Они помогают оценить общее состояние человека, выявить анемию, признаки сопутствующих нарушений и подготовить пациента к дальнейшим диагностическим, лечебным процедурам.

В зависимости от ситуации назначают:

• общий и биохимический анализы крови;
• оценку работы печени и почек;
• исследование свертывающей системы;
• показатели обмена железа при подозрении на хроническую кровопотерю;
• другие тесты по медицинским показаниям.

Опухолевые маркеры также могут использоваться, но их результаты нельзя трактовать отдельно от остальных данных. Изменение показателей не подтверждает рак прямой кишки и может встречаться при других состояниях.

Инструментальные методы

Основным способом осмотра внутренней поверхности кишечника остается колоноскопия. Во время исследования специалист получает возможность увидеть подозрительный участок непосредственно, определить его расположение и при необходимости сразу взять фрагмент ткани.

Полученный материал передают на гистологический анализ. Исследование под микроскопом позволяет установить характер клеточных изменений и подтвердить или исключить злокачественное новообразование.

Чтобы понять, насколько далеко зашел опухолевый процесс, проводят комплексную визуализацию. МРТ помогает подробно изучить область малого таза, а КТ используют для оценки грудной клетки и органов брюшной полости. Эти исследования позволяют увидеть изменения рядом с опухолью, оценить лимфоузлы и выявить возможные вторичные очаги.

Схему лечения подбирают после уточнения стадии, расположения опухоли и ее взаимоотношений с окружающими тканями. Важен и вопрос операбельности: можно ли удалить новообразование с безопасными границами. Помощь оказывают в онкологическом стационаре или амбулаторно. Формат зависит от выбранного метода и состояния пациента.

Консервативные методы

Лекарственное и лучевое лечение используют на разных этапах. Их могут назначать перед операцией, после нее или при заболевании, которое невозможно устранить хирургически. В схему могут входить химиопрепараты, лучевая терапия, таргетные средства и иммунотерапия. Конкретный вариант определяют по характеристикам опухоли.

Лучевое воздействие часто включают в лечение перед хирургическим этапом. Оно позволяет уменьшить активность опухолевого процесса в зоне поражения. Лекарственные препараты при необходимости сочетают с облучением.

Отдельно контролируют проявления болезни: боль, анемию, потерю веса, нарушения питания и работы кишечника. Физиотерапию применяют только тогда, когда она допустима с учетом проведенного лечения и состояния пациента.

Хирургическое лечение

При возможности полного удаления опухоли хирургическое вмешательство становится важной частью лечения. Метод зависит от уровня расположения новообразования, глубины его распространения и состояния окружающих тканей.

Удаляют сам опухолевый очаг вместе с необходимым участком прямой кишки и регионарными лимфатическими узлами. Если анатомическая ситуация позволяет, стараются сохранить естественное опорожнение кишечника и работу сфинктера. В некоторых случаях требуется колостома.

До операции пациенту могут провести лекарственное или химиолучевое лечение. Это позволяет воздействовать на опухоль до хирургического вмешательства.

Реабилитация

После лечения постепенно восстанавливают физическую активность, питание и привычный режим. При колостоме пациенту объясняют правила ухода и помогают подобрать необходимые средства. Дальнейшее наблюдение позволяет контролировать восстановление и своевременно корректировать возникающие проблемы.

Мнение эксперта

Давыдов Иван Михайлович. Уролог-онколог

Основываясь на наших наблюдениях, при лечении рака прямой кишки не всегда стоит оценивать результат только по факту проведенной операции. Хирургический этап действительно имеет большое значение, но его эффективность нельзя рассматривать отдельно от предоперационной подготовки, состояния лимфатических узлов и последующего наблюдения. Еще один важный момент касается восстановления. После завершения основного лечения отсутствие выраженной боли не означает, что человеку уже не требуется помощь. Питание, работа кишечника, физическая активность и психологическое состояние тоже требуют внимания. Поэтому реабилитацию разумно воспринимать не как завершающую формальность, а как часть общего лечебного процесса.

При раке прямой кишки прогноз зависит не столько от размеров новообразования, сколько от общей картины заболевания. Врач учитывает стадию, глубину распространения опухоли, состояние лимфатических узлов, наличие метастазов, особенности ее строения и то, как организм отвечает на лечение. Также принимают во внимание общее состояние пациента.

При поражении лимфоузлов или появлении отдаленных очагов лечение становится сложнее, однако возможности терапии зависят от конкретной ситуации. Для снижения риска важны регулярная физическая активность, поддержание здорового веса, отказ от курения и ограничение алкоголя. Не стоит откладывать обследование при выявленных предраковых изменениях. Людям из группы повышенного риска требуется более внимательное наблюдение.