Гастростомия – это хирургическое вмешательство, во время которого накладывают искусственное отверстие, сообщающее полость желудка с поверхностью кожи (гастростому) и вставляют в него специальную гастростомическую трубку. Через нее в желудок вводят питательные смеси – осуществляют кормление пациента. Гастростомия необходима, когда человек из-за того или иного заболевания не может принимать пищу самостоятельно. В настоящее время операция выполняется малоинвазивным способом, поэтому ее хорошо переносят большинство пациентов, а риск осложнений весьма невелик.

Гастростомия относится к паллиативным хирургическим вмешательствам. Ее цель – не устранить заболевание, а улучшить состояние пациента, обеспечить его нутритивную поддержку. Помимо питательных смесей через гастростомическую трубку можно вводить лекарственные препараты.

Как давно практикуют такие операции? Первые случаи выполнения гастростомии датируются еще серединой XIX столетия. В те времена это было весьма рискованное хирургическое вмешательство: нередко оно сопровождалось такими тяжелыми осложнениями, как перитонит (воспаление в брюшной полости), приводило к гибели пациентов. В настоящее время чрескожная гастростомия – безопасная операция. Благодаря применению современных хирургических методик, анестезии, соблюдению правил асептики и антисептики риск осложнений минимален.

В клинике НАКФФ работают врачи, обладающие большим опытом проведения гастростомии и других паллиативных операций. Перед вмешательством наши доктора тщательно обследуют пациентов, а впоследствии подробно рассказывают, как будет происходить питание через гастростому, как за ней правильно ухаживать.

В каких случаях необходима гастростомия?

Чаще всего показаниями к гастростомии становятся неврологические расстройства, из-за которых у человека нарушается глотание и возникает риск аспирации – попадания пищи в дыхательные пути. Наиболее распространенные состояния в неврологии, при которых требуется такая операция:

• выраженные нарушения функций нервной системы после перенесенного инсульта;
• тяжелые травмы головы;
• выраженное слабоумие и другие психические расстройства.

Вторая большая группа показаний – опухоли головы и шеи. Если новообразование мешает прохождению пищи, и его не получается удалить, зачастую гастростомия становится оптимальным решением. У детей такую операцию нередко приходится выполнять при врожденных пороках развития, таких как расщелины губы, неба. Также гастростома помогает обеспечить питание людей, у которых отсутствует аппетит из-за различных заболеваний.

Показания к гастростомии в онкологии

По некоторым данным, нарушения питания имеются у 20–70% онкологических больных. Некоторые из них практически совсем не могут принимать пищу, и из-за этого их организм не получает питательных веществ, лишается ресурсов для борьбы со злокачественной опухолью. В финале развивается сильное истощение, кахексия. Чаще всего причиной хронического недоедания в онкологии становятся злокачественные опухоли, блокирующие просвет органов и мешающие прохождению пищи, такие как:

• рак пищевода;
• рак верхней части желудка;
• рак головы и шеи.

Вторая распространенная причина – снижение аппетита из-за онкологического заболевания и сопутствующих патологий, психоэмоциональных расстройств, побочных эффектов лечения. У некоторых пациентов аппетит пропадает совсем, возникает отвращение к пище.

В некоторых случаях после лучевой терапии грудной клетки в пищеводе развивается воспаление и разрастается рубцовая ткань, которая блокирует его просвет – это так называемый лучевой эзофагит. Вероятность его развития повышается, если для облучения применяют старые модели аппаратов, которые воздействуют не только на саму опухоль, но и на окружающие ткани.

Во всех таких ситуациях врачи ищут альтернативные способы обеспечить организм пациента питательными веществами, и зачастую оптимальным решением становится гастростомия.

В некоторых случаях гастростома нужна для декомпрессии желудка – удаления его содержимого и «разгрузки». Это необходимо, когда пища скапливается в желудке из-за кишечной непроходимости, вызванной злокачественной опухолью. По статистике, злокачественная кишечная непроходимость встречается у 3–15% всех онкологических больных. Ее распространенность при колоректальном раке (злокачественных новообразованиях толстой и прямой кишки) достигает 10–20%, а при раке яичников – 20–50%.

Существуют ли альтернативы этой операции?

Существуют и другие способы кормить пациентов, неспособных принимать пищу самостоятельно. Часто используют назогастральные и назоеюнальные зонды – тонкие трубки, один конец которых установлен в желудок или тонкую кишку, а второй выходит наружу из носа. В некоторых случаях проводят парентеральное питание – когда питательные растворы вводят непосредственно в кровь. В свою очередь, питание, при котором пища вводится в желудок или кишку, называется энтеральным. При некоторых патологиях можно наложить гастроеюнальный анастомоз – сформировать отверстие, сообщающее желудок с тощей кишкой.

Каждый из этих методов имеет свои особенности, преимущества и недостатки. В общих чертах выбор тактики выглядит так:

• Если ожидается, что в течение 30 дней восстановится способность к самостоятельному питанию, то пациенту обычно устанавливают назогастральный или назоеюнальный зонд.
• Если врач считает, что пациент не сможет самостоятельно принимать пищу дольше 30-ти дней, то, скорее всего, он назначит гастростомию, в некоторых случаях – наложение гастроеюнального анастомоза.
• К парентеральному кормлению прибегают только в крайних случаях, потому что оно наименее физиологично и грозит некоторыми осложнениями.

При выборе тактики лечения учитывают и другие факторы, например, общее состояние пациента, ожидаемую продолжительность его жизни и др.

Противопоказания

К абсолютным противопоказаниям к гастростомии относят следующие состояния:

• Тяжелые нарушения свертываемости крови: международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) более 50 секунд, количество тромбоцитов в крови менее 50 тысяч в мм3.
• Нестабильная гемодинамика.
• Сепсис.
• Тяжелый асцит – скопление жидкости в брюшной полости.
• Перитонит – воспалительный процесс в брюшной полости.
• Инфекционные процессы брюшной стенки в месте предполагаемой установки стомы.
• Перитонеальный канцероматоз – поражение брюшины раковыми клетками.
• Непроходимость выходного отверстия желудка – когда пища из него не может попасть в кишку. В таких случаях может быть выполнена еюностомия – операция, во время которой на кожу выводят отверстие из тощей кишки.
• Парез желудка – состояние, когда его стенки не сокращаются и не проталкивают пищу в кишечник.
• Перенесенная гастрэктомия – операция по удалению желудка.

К относительным противопоказаниям относят большие диафрагмальные грыжи (когда часть желудка проникает через отверстие в диафрагме в грудную полость) и состояние после удаления части желудка.

Подготовка к операции

Перед гастростомией, как и перед любой операцией, проводят предоперационное обследование. Оно включает общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, изучение ее свертываемости (коагулограмму), тесты на инфекции (ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты), ЭКГ, флюорографию.

Предварительно пациент должен рассказать врачу о своих сопутствующих заболеваниях, аллергических реакциях, лекарственных препаратах, которые он принимает. Врач же подробно расскажет, с какой целью проводится операция, как она будет проходить, о рисках, образе жизни в послеоперационном периоде.

Гастростомию нужно выполнять на пустой желудок, поэтому за 8–10 часов до нее нельзя ничего есть и пить. Для профилактики инфекционных осложнений врач может заранее назначить антибиотики.

Как проводят гастростомию?

Современная чрескожная гастростомия – малоинвазивная операция, которую выполняют в специально оснащенной рентгенооперационной. Вмешательство может быть проведено под местной анестезией или в состоянии легкого наркоза – «медикаментозного сна».

Пациента укладывают на стол и обычно вводят ему гидрохлорид глюкагона – этот медикаментозный препарат на время парализует стенку желудка, чтобы она не сокращалась во время операции. Далее вмешательство может быть выполнено разными способами:

• Эндоскопическая гастростомия. В желудок вводят эндоскоп и нагнетают воздух, чтобы раздуть орган, приблизить его стенку к поверхности кожи. Гастроскоп прижимают к стенке органа так, чтобы его лампочка просвечивала через кожу. В этом месте на брюшной стенке делают разрез, формируют отверстие и вводят в него гастростомическую трубку. Ее фиксируют и соединяют с устройством для кормления.
• Гастростомия под контролем рентгеноскопии. Желудок заполняют через назогастральный зонд воздухом, иногда рентгеноконтрастным раствором (сульфатом бария). Проводят рентгеноскопию с помощью специально аппарата – C-дуги. Затем выполняют гастропексию: стенку желудка фиксируют к стенке брюшной полости с помощью трех T-образных скоб. Они образуют на коже треугольник, и в центре этого треугольника врач (такую процедуру выполняет интервенционный радиолог) делает прокол. Вводят проводник, по нему заводят расширители разного диаметра, чтобы увеличить отверстие. Затем устанавливают гастростомическую трубку.

Операция может быть выполнена и в классических вариантах:

• Лапароскопически. При этом на стенке брюшной полости делают проколы и вводят через них специальные хирургические инструменты.
• Хирургически – через разрез.

В настоящее время чаще всего прибегают к малоинвазивным вмешательствам. В среднем такая операция продолжается от 20 до 30 минут.

Гастростомические трубки имеют специальную конструкцию, за счет которой они фиксируются в гастростоме. Они бывают чрескожными эндоскопическими и баллонными. Последние, в свою очередь, делятся на длинные и низкопрофильные. Их конструкции представлены на рисунках ниже:

В клинике НАКФФ применяются наиболее современные типы гастростомических трубок от ведущих производителей.

Реабилитационный период

Пациент может полностью вернуться к привычной жизни в течение месяца после наложения гастростомы. Основные рекомендации касаются первых дней после операции:

• В течение недели необходимо ограничивать физическую активность, чтобы нормально произошло заживление.
• В течение семи дней на область гастростомы не должна попадать вода.
• В первые несколько дней возможны расстройства со стороны пищеварительной системы – ей нужно некоторое время, чтобы адаптироваться к новым особенностям питания.
• В течение трех недель со стомой нужно обращаться максимально аккуратно, нельзя смещать фиксатор – это помешает правильному установлению гастростомической трубки.

Возможные осложнения

Как мы отметили выше, в настоящее время гастростомия – безопасная операция. Риск осложнений минимален, чаще всего они не опасные, и врачи могут их легко устранить:

• инфекционный процесс и воспаление вокруг стомы;
• образование гранулем – разрастания тканей;
• просачивание содержимого в брюшную полость – если вовремя не устранить эту проблему, то она способна привести к перитониту;
• несостоятельность, нарушение функции стомы;
• случайное смещение, удаление гастростомической трубки;
• закупорка зонда;
• пневмоперитонеум – скопление воздуха в брюшной полости;
• нарушение проходимости желудка в месте его соединения с кишкой.

В редких случаях встречаются более серьезные осложнения, такие как кровоизлияние, аспирационная пневмония, перфорация (образование отверстий в стенке) внутренних органов, некротизирующий фасциит, свищ толстой кишки. При онкологических заболеваниях возможно обсеменение тканей метастазами.

Питание после гастростомии

После операции питание осуществляется через гастростомическую трубку: в нее вводят воду, жидкую пищу. Некоторые пациенты по-прежнему могут понемногу питаться через рот. При выписке из клиники врач даст подробные рекомендации, расскажет, как правильно питаться.

Уход за гастростомой

Ежедневно нужно очищать кожу вокруг гастростомической трубки, под фиксирующим устройством или крышку самой трубки – в соответствии с рекомендациями врача. Для этого используют теплую воду с мылом. После гигиенических мероприятий кожу нужно тщательно просушить. Врач также может порекомендовать проводить дополнительную обработку растворами антисептиков, например, мирамистина. Нельзя:

• Накладывать на гастростому бинты, пластыри и любые повязки из воздухонепроницаемых материалов – это приводит к размножению бактерий, инфицированию, развитию воспаления, росту грануляций.
• Использовать для обработки спиртовые антисептики и перекись водорода. Это приводит к раздражению и росту грануляций.

Ежедневно нужно проверять, что гастростомическая трубка находится в правильном положении, не «утонула» и не прижалась слишком сильно к стенке желудка – для этого на ней есть специальные метки. Нужно аккуратно приподнять трубку, затем отпустить и проследить, чтобы она опустилась до нужной метки. Чтобы предотвратить рост грануляций, нужно каждый день поворачивать трубку на 360 градусов. Все эти манипуляции можно проводить только после того, как полностью сформировалась стома.

После гастростомии можно принимать ванну, душ, плавать в бассейне – спустя 3 недели после операции. После водных процедур нужно убедиться, что кожа вокруг гастростомы сухая.

Возможные проблемы с гастростомой и пути их решения

Гастростома закупорилась

Такие ситуации лучше предотвратить заранее – в этом помогает промывание трубки 20–40 миллилитрами теплой воды после каждого кормления. Если закупорка всё же произошла, нужно делать следующее (если не помогает первая процедура из списка – переходить к следующим):

1. Промыть трубку теплой кипяченой водой.
2. Промыть газированной водой – подержать ее в трубке 20 минут.
3. Промыть раствором панкреатина – подержать его в трубке 30–90 минут.
4. Обратиться к врачу. Если все предыдущие мероприятия не дали эффекта, скорее всего, гастростому придется заменить.

Кожа вокруг гастростомы воспалилась

Симптомы инфекционно-воспалительного процесса:

• покраснение и отечность кожи;
• болезненность;
• выделение гноя;
• повышение температуры тела.

Поверхностное воспаление лечат с помощью наружных средств с антибиотиками – кремов, мазей, растворов. Их наносят после промывания кожи теплой водой. Более глубокие инфекции лечат системными антибактериальными препаратами – в виде таблеток и уколов. Назначать лечение должен врач – при необходимости он назначит исследование мазков на микроорганизмы с определением чувствительности к антибиотикам, при подозрении на грибковую инфекцию – противогрибковые препараты.

Вокруг стомы появились грануляции

Грануляции представляют собой разрастания нежной красно-розовой ткани. При повреждении она легко кровоточит. В данном случае врач назначит мази с глюкокортикостероидами, при подозрении на инфекцию – с антибактериальными препаратами. Перед тем как их наносить, нужно промыть кожу теплой водой, тщательно высушить и обработать бесспиртовым антисептиком.

Из гастростомы подтекает содержимое желудка

Обычно эта проблема возникает в первые 3–4 недели после гастростомии, пока не произошло полное заживление тканей. В таком случае нужно найти положение во время кормления, в котором содержимое не подтекает. Возможно, потребуется перейти с болюсного (порционного) кормления на непрерывное. Важно тщательно проверить состояние гастростомической трубки: если она повреждена, ее придется заменить.

Гастростомическая трубка вышла из стомы

В таком случае нужно немедленно обратиться к врачу, чтобы он переустановил стому. В противном случае отверстие зарастет: оно начинает зарастать уже через 2–4 часа и полностью закрывается через 4–6 часов.

Почему стоит обратиться в клинику НАКФФ?

• Врачи, обладающие большим опытом проведения гастростомии и других паллиативных операций.
• Применяем современные малоинвазивные хирургические методы и модели гастростомических трубок от ведущих производителей.
• Проводим комплексное лечение при онкологических и других заболеваниях, в том числе при поздних стадиях.
• Лечение в нашей клинике проводится в комфортабельных условиях.
• При выписке пациент получает подробные рекомендации по питанию, уходом за стомой.
• Наши врачи всегда на связи: при возникновении проблем со стомой они готовы подробно проконсультировать, немедленно оказать помощь.