Госпитализация в онкологический стационар клиники «НАКФФ». Круглосуточная помощь. Организация транспортировки бригадой скорой помощи, возможен выезд реанимобиля. 
Звоните +7 (495) 172-70-08

Асцитом называется патологическое скопление жидкости в брюшной полости. Это состояние может развиваться при различных заболеваниях, нередко оно встречается в онкологии. Например, по статистике, в 52–54% случаев асцит становится первым проявлением злокачественных опухолей брюшной полости. Поначалу жидкости немного, и ее можно выявить только во время УЗИ. Постепенно асцит нарастает, ухудшает состояние, уменьшает продолжительность жизни. Это состояние у онкопациента требует немедленного начала лечения в условиях онкологического отделения. В клинике НАКФФ есть всё необходимое, чтобы оказать качественную медицинскую помощь в соответствии с современными стандартами.

Немного анатомии: что такое брюшина, что собой представляет брюшная полость, и почему в ней может скапливаться жидкость?
Брюшная полость – это щелевидное пространство в животе между внутренними органами. Ее стенки представлены брюшиной – тонкой серозной оболочкой в виде пленки. Брюшина состоит из двух листков: висцеральный покрывает снаружи органы, а париетальный выстилает изнутри стенки брюшной полости. В норме поверхность брюшины увлажнена минимальным количеством жидкости: она играет роль смазки и обеспечивает свободное скольжение органов относительно друг друга. У здоровых мужчин свободной жидкости в брюшной полости нет вообще, а у женщин она может присутствовать в количестве до 20 мл, в зависимости от фазы менструального цикла. При асците ее объем увеличивается. Это может быть связано с разными причинами, все они сводятся к увеличенной продукции жидкости и уменьшению скорости ее всасывания.

Причины асцита у онкологических больных

Можно выделить следующие основные причины развития асцита в онкологии:

• Перитонеальный канцероматоз – поражение брюшины раковыми клетками. В итоге всасывание жидкости становится затрудненным.
• Поражение лимфатических узлов. Когда в них появляются опухолевые очаги, они перестают справляться со своей функцией, и отток лимфы от брюшной полости становится затрудненным.
• Повышение проницаемости сосудов. Как следствие, в брюшную полость проникает больше жидкости. Это происходит главным образом из-за того, что злокачественные опухоли вырабатывают вещество под названием сосудистый эндотелиальный фактор роста – VEGF.
• Поражение печени первичной злокачественной опухолью или метастазами. Это может привести к портальной гипертензии – нарушению оттока и повышению давления крови в воротной вене. По этому кровеносному сосуду кровь из кишечника оттекает в печень.
• Снижение уровня белка в крови. Это тоже следствие опухолевого поражения печени, так как она вырабатывает белки-альбумины. В результате падает онкотическое давление крови, и в кровяном русле хуже удерживается жидкость.

Чаще всего асцит в онкологии возникает при раке яичников, молочной железы, толстой и прямой кишки, желудка, поджелудочной железы, легких, печени, матки, мезотелиоме брюшины. Всегда нужно проводить дифференциальную диагностику, потому что скопление жидкости в животе может происходить и при других заболеваниях, таких как вирусные гепатиты и цирроз, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, некоторые инфекционные заболевания.

Симптомы

Поначалу выраженных симптомов может не быть. Со временем асцит нарастает, из-за скапливающейся жидкости всё сильнее увеличивается живот, нарастает нарушение работы внутренних органов. Основные симптомы этого состояния:

• Увеличение размеров живота. В качестве первого проявления пациент может заметить, что одежда, которая раньше была свободной, стала теснее, требуется более длинный ремень для брюк.
• Вздутие, чувство распирания, дискомфорт в животе.
• Боль в животе и спине.
• Ощущение дискомфорта в положении сидя, во время смены позы.
• Нарушение пищеварения, расстройство желудка.
• Снижение аппетита, вплоть до полной потери.
• Запор.
• Частые позывы к мочеиспусканию – так как жидкость и смещенные органы давят на мочевой пузырь.
• Одышка – когда жидкости уже много, и она ограничивает движения диафрагмы.
• Недомогание, чувство слабости, повышенная утомляемость.
• Повышение температуры тела.

В зависимости от объема жидкости в брюшной полости, выделяют три степени асцита:

1. Степень I (легкая). Внешние проявления отсутствуют. Асцит выявляется только с помощью УЗИ и КТ. Обычно при этой степени в брюшной полости скапливается до 2–3 литров жидкости.
2. Степень II (умеренная). Живот увеличивается в объеме, пациента начинают беспокоить симптомы. В положении лежа живот становится распластанным, его боковые части выбухают («лягушачий живот»).
3. Степень III (тяжелая). Живот значительно увеличен в объеме. Имеются серьезные нарушения со стороны внутренних органов. В данном случае в животе могут скапливаться десятки литров жидкости.

Также, в зависимости от того, помогает ли пациенту медикаментозная терапия, асцит делят на два типа:

• Поддающийся медикаментозной терапии. В данном случае скопление жидкости в животе можно уменьшить с помощью диеты и лекарственных препаратов.
• Рефрактерный – когда лекарственные препараты не могут устранить это состояние или предотвратить его рецидив.

Методы диагностики

Если жидкости в брюшной полости достаточно много, врач может выявить ее во время осмотра. Более информативными являются инструментальные исследования, такие как УЗИ и КТ брюшной полости. Они помогают выявить меньшие объемы асцитической жидкости – 100–200 мл. Но и они далеко не всегда позволяют судить о том, какими причинами вызван асцит.

Проводят исследования крови. Общий анализ мало о чем расскажет. Все пациентам с асцитом необходимо исследование показателей свертываемости крови: протромбинового времени (PT), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и международного нормализованного отношения (МНО). Уровни онкомаркеров в крови малоинформативны в ранней диагностике рака, но в данном случае и они могут быть полезны. Например, раковый эмбриональный антиген (CEA) используют для выявления рецидива рака толстой и прямой кишки, но его уровень также может повышаться при злокачественных опухолях молочной железы, легких и поджелудочной железы. Уровень ракового антигена 125 (CA125) может повышаться при раке молочной железы, легких, яичников и поджелудочной железы.

Золотым стандартом в диагностике злокачественного асцита является исследование асцитической жидкости. Чтобы его провести, нужно выполнить лапароцентез – процедуру, во время которой в стенке брюшной полости делают прокол и выводят жидкость. Эта манипуляция является одновременно и лечебной, и диагностической: состояние пациента после нее улучшается, а некоторое количество жидкости можно отправить в лабораторию.

Чтобы диагностировать онкологическое заболевание, в асцитической жидкости исследуют следующие основные показатели:

• Присутствие опухолевых клеток. Такое исследование называется цитологическим. Дополнительную информацию помогает получить иммуногистохимический анализ – он выявляет белки, характерные для раковых клеток.
• Уровень общего белка позволяет отличить транссудат (жидкость, образующаяся в результате повышения давления крови и снижения осмотического давления) от экссудата (образуется в результате повреждения брюшины и воспалительного процесса). Транссудат содержит менее 2,5 г/дл белка, а экссудат больше. При злокачественном асците в 82% случаев встречается экссудат.
• Определение уровня альбумина и сывороточно-асцитического альбуминового градиента (ССАГ, SAAG). Чтобы рассчитать последний, необходимо вычесть уровень альбумина в асцитической жидкости из уровня альбумина в крови (оба анализа проводят в один день). По уровню SAAG можно судить о причинах асцита:

SAAG>1,1

• цирроз печени;
• алкогольный гепатит;
• хроническая сердечная недостаточность;
• обширные метастазы в печени;
• констриктивный перикардит;
• синдром Бадда-Киари.

SAAG<1,1

• канцероматоз брюшины;
• туберкулез брюшины;
• панкреатит;
• серозит (воспаление серозных оболочек, в том числе брюшины);
• нефротический синдром.

В клинике НАКФФ проводятся все вышеописанные исследования. Наши опытные врачи быстро установят правильный диагноз и сразу начнут лечение в соответствии с современными подходами.

Методы лечения

Асцит – серьезное осложнение онкологических заболеваний, которое сокращает продолжительность жизни пациента. Поэтому при обнаружении данного состояния его нужно как можно скорее устранить. Схема лечения при асците подбирается индивидуально в зависимости от объема жидкости, причин ее скопления, состояния больного и других факторов. Применяются как консервативные методики, так и различные виды дренирования, хирургические вмешательства.

Эффективно ли консервативное лечение?

При асците назначают диету с низким содержанием натрия. Нужно ограничить в рационе соль, следить за объемом потребляемой жидкости, объемом мочи, весом пациента. Доказано, что это помогает улучшить состояние при разных типах асцита.

Чтобы ускорить выведение жидкости из организма, применяют диуретики – мочегонные препараты. Они помогают не всем пациентам, и не было проведено рандомизированных исследований, посвященных оценке их эффективности. Тем не менее эти лекарственные средства бывают полезны.

Параллельно с лечением самого асцита, нужно проводить противоопухолевую терапию. Она помогает улучшить состояние пациента.

Лапароцентез и дренирование

Лапароцентез, или абдоминальный парацентез – процедура, во время которой из брюшной полости выводят жидкость через прокол. Для этого применяют специальный инструмент – троакар, состоящий из трубки с клапаном и вставленного в нее острого стилета. После того как брюшную стенку протыкают, стилет извлекают, а в трубке открывают клапан, и жидкость стекает через нее.

Обычно за одну процедуру удаляют в пределах 5–6 литров асцитической жидкости. Это делают медленно (не более одного литра в течение 5 минут), иначе приток крови к брюшной полости резко усилится, и пациент потеряет сознание. Потерянный объем жидкости восполняют внутривенным введением 10–20% раствора альбумина, реже другими препаратами.

Лапароцентез можно проводить под местной анестезией в амбулаторных условиях. Нередко при злокачественном асците спустя некоторое время после процедуры жидкость скапливается снова, и прокол приходится повторять. Существуют решения, позволяющие обеспечить выведение жидкости в течение длительного времени:

• Перитонеальный дренаж. После лапароцентеза в брюшной полости оставляют трубку, один из концов которой выводят наружу и оставляют на нем зажим. Периодически к концу трубки подсоединяют специальный мешок и сливают жидкость – она поступает в мешок в результате силы всасывания вакуума. Такие процедуры могут проводить медицинские работники в клинике или сам пациент в домашних условиях.
• Перитонеальная порт-система (перитонеальный порт). Представляет собой небольшой плоский резервуар, который подшивают под кожу и соединяют с брюшной полостью катетером. Одна из стенок этого резервуара представляет собой мембрану и находится прямо под кожей. Когда необходимо удалить жидкость или ввести в брюшную полость препараты, нужно лишь проколоть кожу и мембрану специальной иглой. За счет того, что порт-система полностью находится под кожей и не требует ухода, для пациента она удобнее, чем обычная дренажная трубка.
• Перитонеовенозный шунт – трубка с клапаном, которая соединяет брюшную полость с одной из вен. По ней жидкость из живота оттекает в кровяное русло.

Хирургические методы

В некоторых случаях при злокачественном асците проводят операцию под названием оментогепатофренопексия. Во время этого вмешательства большой сальник – естественную складку брюшины, свисающую внутри живота в виде фартука – подшивают к поверхности печени и диафрагмы. За счет такого контакта тканей усиливается всасывание жидкости из брюшной полости. Оментогепатофренопексию можно провести лапароскопически – через проколы в брюшной стенке.

Иногда применяются и другие типы хирургических вмешательств, например:

• Операция Кальба. Хирург иссекает участок брюшины, покрывающей стенку брюшной полости, и поясничные мышцы, обнажая жировую клетчатку. За счет этого улучшается всасывание жидкости.
• Операция Рюотта. В брюшине проделывают отверстие и вшивают в него конец пересеченной большой подкожной вены бедра.

Как метод лечения асцита у онкобольных можно рассматривать и операции, во время которых хирург удаляет злокачественные очаги. В ряде случаев это тоже помогает улучшить состояние пациента и прогноз.

Внутрибрюшинная химиотерапия

Внутрибрюшинная (или интраперитонеальная) химиотерапия – разновидность локальной химиотерапии, когда препарат вводят в брюшную полость. В настоящее время ее эффективность удалось существенно повысить с помощью методики гипертермической интраперитонеальной химиотерапии (HIPEC). Ее можно применять у некоторых пациентов с канцероматозом брюшины. Лечение состоит из двух этапов:

• Циторедуктивная операция. Хирурги удаляют все достаточно крупные опухолевые очаги из брюшной полости.
• Непосредственно HIPEC. Когда все видимые опухоли удалены, брюшную полость промывают подогретым раствором химиопрепарата. Нагревание само по себе повреждает оставшиеся мелкие опухолевые очаги и помогает препарату эффективнее проникать в них.

Можно ли предотвратить злокачественный асцит?

На данный момент неизвестны предикторы (прогностические признаки), по которым можно было бы достоверно предсказать, у каких онкологических больных в конечном счете разовьется асцит. Соответственно, не существует и эффективных методов профилактики. Предотвратить асцит и другие осложнения онкозаболеваний помогает ранняя диагностика и своевременное начало лечения. В остальных случаях задача врача-онколога – своевременно выявить у пациента первые признаки асцита и сразу начать лечение. Это помогает увеличить продолжительность жизни.

Возможные осложнения

Если не лечить асцит, то он может привести к серьезным осложнениям:

• Нарушение работы внутренних органов из-за того, что они сдавливаются большим объемом жидкости.
• Спонтанный бактериальный перитонит развивается в результате проникновения бактерий из кишечника в брюшную полость из-за повышенного давления в воротной вене.
• Гепаторенальный синдром – грозное осложнение, сопровождающееся тяжелым нарушением функции печени и почек. Причины его развития до конца не изучены.

Прогноз выживаемости

Асцит резко ухудшает прогноз для онкологического больного. Средняя продолжительность жизни таких пациентов, если не проводить лечения, составляет от 20 до 60 дней с момента постановки диагноза. Выживаемость в течение 1–4 месяцев составляет 50%. Своевременное лечение в соответствии с современными подходами помогает улучшить эти показатели, и иногда весьма существенно. Всё зависит от конкретного типа рака, причин и тяжести асцита, общего состояния здоровья пациента. В клинике НАКФФ применяются наиболее современные методики и подходы, позволяющие добиться максимально благоприятного прогноза, насколько это возможно в случае с каждым отдельно взятым пациентом.