Карцинома легкого

Дыхательные пути выстланы эпителием, который вырабатывает слизь и обеспечивает газообмен в альвеолах, и карцинома происходит именно из этих клеток. Термины «карцинома легкого» и «рак легкого» употребляют как равнозначные, хотя различие есть. Понятие «рак» шире и охватывает любые злокачественные новообразования органа, а карциномой называют только опухоли эпителиального происхождения.

Неэпителиальные новообразования легкого редкие, это:

• саркомы из соединительной ткани и сосудов;
• лимфомы с поражением легочной ткани;
• мезотелиома плевры, которую нередко ошибочно относят к раку легкого.

Их лечат по собственным протоколам.

Основной причиной остается табачный дым с десятками канцерогенных соединений. Повреждение эпителия накапливается годами, поэтому заболевание возникает во второй половине жизни.

Вероятность заболеть повышается, если:

• человек курит либо курил ранее, причем риск зависит от стажа и числа сигарет;
• в помещении регулярно присутствует табачный дым от курения окружающих;
• жилье расположено в зоне с повышенной концентрацией радона;
• профессия связана с асбестом, мышьяком, хромом, никелем;
• воздух загрязнен мелкодисперсными частицами;
• диагностированы хроническая обструктивная болезнь легких или фиброз;
• ранее проводилась лучевая терапия на грудную клетку;
• у близких родственников выявляли рак легкого;
• возраст старше пятидесяти лет.

Отказ от курения снижает риск в любом возрасте, хотя до уровня некурящих он не опускается. Часть пациентов с аденокарциномой не курила вовсе. У этих людей ведущую роль играют радон и загрязнение воздуха.

Классификация опирается на строение опухолевых клеток под микроскопом, а основное разделение проходит между мелкоклеточной и немелкоклеточной формами.

Немелкоклеточная карцинома

К немелкоклеточным формам относят большинство карцином легкого, а внутри группы выделяют три разновидности:

• Аденокарцинома растет из железистых клеток, располагается на периферии и чаще прочих встречается у некурящих. Именно в ней находят генетические изменения, поддающиеся таргетному лечению. Особенности этой формы разобраны в самостоятельной статье.
• Плоскоклеточная – развивается из эпителия крупных бронхов после его перестройки под действием табачного дыма. Опухоль растет центрально, рано перекрывает просвет бронха и вызывает кашель с кровохарканьем, а связь с курением здесь наиболее выражена.
• Крупноклеточная – представляет собой диагноз исключения. Клетки утратили признаки железистого и плоскоклеточного строения настолько, что происхождение опухоли определить невозможно. Течение агрессивное.

Мелкоклеточная карцинома

Мелкоклеточная форма составляет около 15% случаев рака легкого и отличается от прочих настолько, что считается самостоятельным заболеванием. Опухоль состоит из мелких клеток со скудной цитоплазмой, делящихся с исключительной скоростью. Растет она центрально, быстро прорастает средостение и рано метастазирует в другие органы. К моменту постановки диагноза отдаленные метастазы находят примерно у двух третей пациентов, и лишь треть случаев поддается радикальному лечению. Хирургическое вмешательство поэтому применяют редко, а основой лечения становятся химиотерапия и облучение, к которым опухоль первоначально высокочувствительна.

Мнение эксперта

Давыдов Иван Михайлович. Уролог-онколог

Высокая чувствительность мелкоклеточной карциномы к химиотерапии нередко создает ложное впечатление благополучия. Опухоль сокращается быстро, иногда исчезает с рентгенограммы после первых курсов, однако через несколько месяцев возвращается устойчивой к прежним препаратам. Лечение начинают безотлагательно, поскольку счет идет на дни.

Нейроэндокринная карцинома

Нейроэндокринные новообразования легкого происходят из клеток диффузной эндокринной системы, рассеянных в слизистой бронхов. Эти клетки вырабатывают биологически активные вещества, чем объясняются необычные проявления таких опухолей.

Группа объединяет новообразования разной агрессивности:

• типичный карциноид растет медленно, метастазирует редко, лечится хирургически;
• атипичный карциноид занимает промежуточное положение по скорости роста;
• крупноклеточная нейроэндокринная карцинома отличается агрессивным течением;
• мелкоклеточная карцинома представляет крайнюю точку спектра.

Карциноиды нередко вызывают гормональные нарушения, от приливов до бронхоспазма.

Центральная и периферическая опухоль

Расположение опухоли определяет и проявления, и способ получения материала. Центральные карциномы растут в крупных бронхах, ближе к корню легкого, преимущественно это плоскоклеточные и мелкоклеточные формы. Такая опухоль рано вызывает кашель, кровохарканье, одышку, перекрывает просвет бронха с воспалением в блокированном участке. Материал получают бронхоскопически.

Периферические карциномы располагаются в дальних отделах, и это преимущественно аденокарциномы. Жалоб они долго не вызывают и нередко обнаруживаются случайно на снимке. Материал получают трансторакальной пункцией под контролем томографии.

Стадию немелкоклеточных форм определяют по системе TNM:

• T – размер опухоли, прорастание плевры, бронха и соседних структур;
• N – уровень пораженных лимфоузлов, от внутрилегочных до надключичных;
• M – отдаленные метастазы, включая очаги в противоположном легком и плеврит.

Сочетание параметров формирует стадии от первой до четвертой. Первая означает небольшой узел без поражения лимфоузлов, вторая добавляет корневые узлы, третья отражает поражение средостения или прорастание крупных структур, четвертую устанавливают после обнаружения отдаленных очагов.

Стадирование мелкоклеточного рака

Для мелкоклеточной карциномы наряду с TNM применяют более простое деление, введенное до появления современных методов визуализации. Оно сохранилось, поскольку определяет тактику.

• Ограниченный процесс означает, что опухоль не выходит за пределы одной половины грудной клетки и охватывается единым полем облучения. Такие пациенты получают химиолучевое лечение с расчетом на длительную ремиссию.
• Распространенный процесс подразумевает выход за эти границы, поражение противоположного легкого или отдаленные метастазы, и лечение становится лекарственным.

Ранние стадии протекают без жалоб, потому что легочная ткань лишена болевых рецепторов, функциональный запас органа велик, а небольшой узел не нарушает дыхания.

Первыми проявлениями чаще становятся:

• кашель, изменивший привычный характер и не проходящий дольше трех недель;
• прожилки крови в мокроте, даже однократно;
• нарастающая утомляемость;
• субфебрильная температура без явной причины;
• повторяющиеся воспаления легких в одном участке.

Мнение эксперта

Давыдов Иван Михайлович. Уролог-онколог

Проблема в том, что эти признаки типичны для курильщика с хроническим бронхитом и потому долго списываются на привычное состояние. Поэтому любые изменения характера кашля должны насторожить и стать поводом записаться на консультацию.

По мере роста опухоли картина становится отчетливее:

• длительный кашель с мокротой или без нее;
• кровохарканье любой интенсивности;
• одышка, нарастающая без явной причины;
• боль в грудной клетке, усиливающаяся на вдохе;
• осиплость голоса, сохраняющаяся неделями;
• затруднение глотания;
• потеря массы тела, слабость, отсутствие аппетита.

Осиплость голоса возникает, если опухоль или увеличенные лимфоузлы сдавливают возвратный гортанный нерв, и относится к признакам распространенного процесса, а не к ларингиту.

Симптомы при распространенном процессе

Прорастание опухоли в соседние структуры сопровождается характерными синдромами.

• Синдром верхней полой вены развивается, когда опухоль сдавливает крупную вену средостения. Появляются отек лица и шеи, набухание вен, головная боль, одышка, и это требует срочной помощи.
• Синдром Панкоста возникает, когда опухоль располагается в верхушке легкого. Прорастание плечевого сплетения вызывает боль в плече и руке, слабость мышц кисти, а поражение симпатических нервов – сужение зрачка и опущение века. Поражение плевры сопровождается накоплением жидкости, прорастание перикарда – выпотом вокруг сердца.

Особую группу составляют паранеопластические синдромы, вызванные не самой опухолью, а веществами, которые она вырабатывает. Для мелкоклеточной карциномы характерны:

• избыток антидиуретического гормона со снижением натрия в крови;
• эктопическая выработка адренокортикотропного гормона с синдромом Кушинга;
• миастенический синдром Ламберта-Итона.

Иногда эти проявления возникают раньше легочных жалоб.

Опухоль распространяется лимфогенным и гематогенным путями. Лимфогенным путем клетки идут от внутрилегочных узлов к корневым и средостенным, а уровень поражения определяет операбельность.

Гематогенно клетки заносятся в органы с обильным кровоснабжением:

• головной мозг, причем очаги нередко находят до неврологических жалоб;
• кости с развитием болей и патологических переломов;
• печень, где метастазы долго протекают бессимптомно;
• надпочечники, поражение которых обычно находят случайно;
• противоположное легкое.

Мелкоклеточная карцинома метастазирует раньше и обширнее прочих, поэтому магнитно-резонансная томография головного мозга входит в обязательное обследование даже без неврологической симптоматики.

Обследование решает четыре задачи – найти опухоль, подтвердить диагноз морфологически, определить стадию, выявить молекулярные особенности.

КТ и другие методы визуализации

Компьютерная томография показывает размер и расположение узла, отношение к плевре и бронхам, состояние лимфоузлов. Прочие методы решают более узкие задачи:

• позитронно-эмиссионная томография оценивает активность очага и выявляет скрытые метастазы;
• магнитно-резонансная томография головного мозга обнаруживает церебральные очаги;
• ультразвук применяют для оценки плевральной полости и надключичных лимфоузлов;
• сцинтиграфия костей выявляет очаги в скелете.

Рентгенография и флюорография для раннего выявления малопригодны, поскольку небольшие периферические узлы на них не видны.

Бронхоскопия и биопсия

Диагноз устанавливают только по опухолевой ткани, а способ получения материала зависит от расположения очага. Бронхоскопия подходит для центральных форм. Врач осматривает бронхи изнутри и берет биопсию под контролем зрения, а эндобронхиальное ультразвуковое исследование позволяет пунктировать лимфоузлы средостения через стенку бронха. Периферические очаги пунктируют через грудную стенку под контролем КТ, применяют также торакоскопию и исследование плевральной жидкости.

Морфолог определяет гистологический тип и подтверждает происхождение опухоли иммуногистохимически, используя маркеры, различающие аденокарциному, плоскоклеточную и нейроэндокринные формы.

Молекулярно-генетическое исследование

Для немелкоклеточных карцином, прежде всего аденокарциномы, молекулярный анализ обязателен, поскольку выявляет изменения, для которых существуют препараты направленного действия.

Стандартный набор включает:

• мутации EGFR и перестройки ALK, наиболее частые мишени;
• перестройки ROS1, слияния RET и NTRK;
• мутации BRAF, KRAS, MET;
• экспрессию PD-L1 для оценки перспектив иммунотерапии.

Для мелкоклеточной карциномы такое тестирование на выбор лечения пока не влияет.

Тактику определяет консилиум торакального хирурга, химиотерапевта и радиотерапевта с учетом гистологического типа, стадии, молекулярного профиля, функции дыхания и сопутствующих заболеваний.

Лечение немелкоклеточной карциномы

Ранние стадии лечат хирургически. Стандартом является удаление доли легкого вместе с лимфоузлами средостения, для небольших периферических очагов допустим меньший объем. Пациентам с противопоказаниями к операции проводят стереотаксическое облучение с близкими результатами.

Распространенный процесс лечат лекарственно. Найденная мутация переводит пациента на таргетные препараты в таблетках, которые дольше сдерживают опухоль и переносятся мягче. Иммунотерапию назначают по экспрессии PD-L1, а платиносодержащую химиотерапию применяют в комбинациях и когда молекулярных мишеней не нашли.

Лечение мелкоклеточной карциномы

Основу составляет лекарственная терапия с облучением. Химиотерапию платиносодержащими схемами начинают безотлагательно, в последние годы дополняя иммунотерапией.

Ограниченный процесс лечат химиолучевой терапией, начиная облучение одновременно с первыми курсами химиотерапии. Ответившим на лечение обсуждают профилактическое облучение головного мозга. Распространенный процесс лечат системно, облучение применяют для контроля симптомов, а хирургическое вмешательство рассматривают лишь в редких случаях одиночного узла.

Паллиативное лечение

Паллиативная помощь устраняет тягостные проявления болезни параллельно с противоопухолевым лечением.

Она может включать:

• эндоскопическую реканализацию бронха либо установку стента в суженный просвет;
• дренирование плевральной полости с введением препаратов против повторного накопления жидкости;
• облучение костных метастазов для устранения боли;
• обезболивающую терапию, включая наркотические анальгетики;
• кислородную поддержку и препараты, уменьшающие одышку;
• нутритивную поддержку в случае потери массы тела.

Своевременное подключение этих методов улучшает качество жизни и переносимость лечения.

Осложнения развиваются вследствие роста опухоли, распада и поражения соседних структур. Наиболее значимы:

• ателектаз, то есть спадение участка легкого из-за перекрытия бронха;
• повторные пневмонии в блокированном сегменте;
• накопление жидкости в плевральной полости с одышкой;
• легочное кровотечение из распадающейся опухоли;
• сдавление верхней полой вены с отеком лица и шеи;
• прогрессирующая дыхательная недостаточность.

Массивное кровохарканье, резкая одышка и отек лица требуют экстренной помощи.

Возврат заболевания чаще происходит в первые два-три года. Местный рецидив формируется в зоне операции или в лимфоузлах средостения, отдаленный – очагами в мозге, костях, печени.

После мелкоклеточной карциномы рецидив развивается раньше и протекает тяжелее. Опухоль, вернувшаяся менее чем через полгода, считается устойчивой к прежним препаратам, и схему полностью меняют.

Прогноз определяют гистологический тип и стадия на момент выявления. Немелкоклеточные формы, удаленные хирургически на первой стадии, показывают многолетнюю выживаемость, тогда как мелкоклеточная карцинома протекает тяжелее прочих.

На исход влияют:

• гистологический тип опухоли;
• стадия и число пораженных лимфоузлов;
• возможность радикальной операции;
• молекулярный профиль, поскольку опухоли с найденной мишенью протекают благоприятнее;
• состояние пациента и сопутствующие заболевания.

На сегодняшний день таргетные препараты и иммунотерапия улучшили показатели для распространенных немелкоклеточных форм.

Основной мерой профилактики остается отказ от курения. Риск снижается постепенно и продолжает уменьшаться многие годы после последней сигареты. Дополнительно помогают:

• измерение концентрации радона в жилых помещениях, особенно на нижних этажах;
• защита органов дыхания на производствах с канцерогенами;
• отказ от электронных сигарет и систем нагревания табака, безопасность которых не доказана;
• лечение хронических заболеваний легких.