Неврома Мортона

У патологии достаточно много названий. Например, одноименная болезнь. Будет правильно называть ее и невриномой, метатарзалгией, межпальцевой нейрофибромой. А еще невропатией общих подошвенных пальцевых нервов. Большинство названий сути процесса не раскрывает. Кроме метатарзалгии. Этот термин «говорящий». Он указывает на боль вокруг головок плюсневых костей.

Среди заболевших женщин с невромой Мортона значительно больше. На их долю приходится около 80% случаев. Причина — сочетание слабых от природы сгибателей и приверженность к обуви с высоким каблуком. В итоге на разогнутые в плюснефаланговых суставах пальцы оказывается сильное давление. Ситуацию еще более усугубляет жесткий носок.

В роли распространенной причины выступает и укорочение ноги. Например, костные отломки при переломе срослись неправильно. Или есть сгибательная контрактура в коленном, тазобедренном суставе. Чтобы опереться на поверхность, приходится слишком сгибать укороченную ногу в голеностопе. Пальцы обязательно разгибаются. Ведь в согнутом положении они не способны выдерживать вес тела. В зоне плюсны давление возрастает.

Одной из основных причин является поперечное плоскостопие. Свод уплощен или его нет вовсе. В таких условиях не может идти речи о достойной биомеханике стопы, нагрузки перераспределяются неправильно. Что и влечет за собой этот вид невропатии. Примерно так же разворачиваются события на фоне вальгусной деформации стопы.

Заболевают люди, профессионально занятые овощеводством или цветоводством. Они много сидят на корточках с опорой на разогнутые пальцы. Сначала боли ими игнорируются. Как и покалывание, онемение после подъема. В народе говорят «отсидел ноги». Но со временем боли становятся постоянными. Они явно выходят за рамки физиологичных.

Предрасполагающие факторы

Целый ряд факторов способен запустить патологическую трансформацию тканей. Наиболее часто невринома Мортона спровоцирована следующими заболеваниями и состояниями:

• лишним весом;
• травматическими повреждениями стопы — вывихами, переломами, ушибами;
• инфекционными бурситами, тендовагинитами, синовитами плюснефаланговых сочленений;
• дегенеративно-дистрофическими патологиями суставов ног и позвоночника — остеохондрозом, деформирующим остеоартрозом, спондилезом и пр.;
• аутоиммунными болезнями, включая васкулиты, ревматоидный артрит;
• крупной гематомой, ущемляющей нерв;
• липомами в зоне плюсневых костей;
• облитерирующим атеросклерозом сосудов ног;
• рубцовым перерождением мягких тканей в зоне ступни;
• чрезмерными физическими нагрузками;
• облитерирующим эндартериитом ног;
• малоподвижностью.

Имеет место и неблагополучная наследственность. Генные мутации, кодирующие именно эту неврому, пока не обнаружены. Но ребенок вполне может унаследовать от родителей те, что определяют склонность к ней. Например, предрасположенность к остеоартрозу.

Патогенез невромы Мортона

Новообразование — не истинная опухоль, а патологическое утолщение нерва. Три общих срединных подошвенных пальцевых нерва — ветви наружного участка крупного срединного нерва. Над ними расположена жесткая поперечная плюсневая связка. Она как бы объединяет головки 2, 3 и 4 плюсневых костей. На любом из этих уровней может находиться патологический очаг. Причем соответствующий определенному межпальцевому промежутку. Именно там и будет ощущаться боль.

Когда на подошвенные нервы, прикрытые связкой, оказывается давление, они раздражаются. Вплоть до воспаления. Помимо компрессии патогенетическим звеном может становиться и ишемия. Клеткам остро недостает питательных веществ и кислорода, что влечет за собой их гибели. Развивается компрессионно-ишемическая невропатия. Итог — появление воспалительных инфильтратов. Без лечения происходит срастание внешней части нерва с соседними костными и мышечными тканями.

Образование относят к туннельным невропатиям. Но есть и несколько внутренних классификаций. Первой учтена сторона поражения:

• одностороннее (право- или левостороннее);
• двустороннее.

Исходя из количества патологических очагов, невропатология бывает следующих видов:

• единичной;
• множественной — два и более дефекта.

Систематизируют заболевание и в зависимость от расположения образования на стопе. Типы локализации компрессии нервов:

• первый межплюсневый промежуток — между головками первой и второй плюсневых костей;
• второй межплюсневый промежуток — между второй и третьей плюсневыми костями;
• третий межплюсневый промежуток — между головками третьей и четвертой плюсневых костей;
• четвертый межплюсневый промежуток — между четвертой и пятой плюсневыми костями.

Самой распространенной является образование Мортона в третьем промежутке. Остальные локализации можно назвать исключениями, подтверждающими правило. Дело в иннервации. Первый и второй промежуток — «зона ответственности» ветвей срединного нерва. Четвертый — латерального. Третий же промежуток иннервируется ветвями обоих нервов.

Систематизируют неврому Мортона стопы по размерам уплотнения. На этом основании выделяют три степени тяжести:

• Легкая. Утолщение в диаметре не превышает 0,5 см.
• Средняя (умеренная). Размеры образования более 0,5 см, но менее 1,0 см.
• Тяжелая. Ткани значительно разрослись. Диаметр патологического очага составляет 1,0 см и более.

Авторы еще одной классификации, определяя ее стадии, ориентировались на характер течения болезни и выраженность симптоматики. В своем развитии она проходит три этапа:

1. Первый. Воспалительные изменения пока незначительны. Поэтому и симптомы интенсивностью не отличаются. Время от времени при ходьбе возникают дискомфорт, легкая болезненность. Стоит человеку дать небольшой отдых ногам, как все неприятные ощущения исчезают.
2. Второй. Боли усиливаются, появляются чаще. Особенно при физических нагрузках. На приеме у врача пациенты описывают боли как жгучие, пронизывающие, стреляющие. Теперь нужно больше отдыхать, чтобы избавиться от дискомфорта.
3. Третий. Связь болей с физическими нагрузками изменилась. Последние только усиливают первые, а не вызывают их. Стопы болят и в покое. Клинику пополняет ряд неврологических нарушений.

Стадии часто коррелируются с соответствующими степенями тяжести. Зная эти параметры и критерии других классификаций, врач быстрее определяется с диагнозом и составляет оптимальный план лечения.

Ведущий признак — боли. По большей части они сопряжены с ходьбой. Сначала человек даже не может интерпретировать возникающие ощущения. Так, небольшой дискомфорт. Многие принимают его за мышечную усталость.

Далее боли становятся простреливающими. Причем внезапными. Человек вынужден останавливаться, чтобы переждать очередной эпизод. Это занимает от 5 до 10 минут. Он садится, снимает обувь, растирает ногу. На время самочувствие улучшается, но боли остаются. Теперь они тупые, ноющие. Сохраняются около 2-3 часов.

Вторым по значимости признаком невромы Мортона является парестезия. Так называют необычные ощущения, почти всегда сопровождающие сенсорные расстройства. В случае метатарзалгии они исключительно неприятные. Человеку кажется, что часть ступни «горит», ее как будто колют иглами. Или по коже ползают несуществующие в реальности мурашки.

Гендерных особенностей клинической картины нет. У представителей обоих полов на первый план выходят боли и парестезии. Однако намного сильнее симптомы невромы Мортона у женщин, вынашивающие беременность. Вес растет и это, безусловно, сказывается на стопах. С каждым набранным килограммом подошвенные нервы ущемляются все больше. Вносят свою лепту и характерные для беременных отеки. И чаще всего они формируются в нижних отделах ног. Таким образом, нерв сдавливается и связкой, и отеком.

Сгибатели у мужчин сильнее, так что невропатия диагностируется у них редко. Физическая слабость нередко отражается на психоэмоциональной сфере. Мужчины вынуждены ограничивать передвижения, перестают заниматься спортом. Если их работа связана с нагрузками на стопы, то трудоспособность ухудшается. Мужчина может «срываться» на близких, его настроение все больше подавленное.

Безусловно, о достойном качестве жизни речи не идет. Какие последствия невромы Мортона встречаются чаще всего:

• болевой синдром хронизируется;
• намеренно ограничивается двигательная и любая другая физическая активность, что ухудшает здоровье в целом;
• изменяется паттерн ходьбы;
• длительное нарушение биомеханики стопы может стать причиной артроза любого сустава больной ноги;
• развивается плоскостопие.

Исходом могут стать тревожные и депрессивные расстройства. Что неминуемо отразиться на телесном здоровье. Это тот самый случай, когда последствия усугубляют течение самой болезни.

Затруднений с постановкой диагноза обычно не возникает. Врач нередко понимает, с чем имеет дело, еще на этапе пальпации. Поэтому первично обследоваться можно и в амбулаторном, и в домашнем формате.

Есть несколько специфических тестов, благодаря которым определяется болезнь Мортона. Этапы самого показательного и информативного:

• пассивное переразгибание пальцев;
• пальпация межплюсневых промежутков;
• надавливание на подошву в области головок плюсневых костей.

Если последняя манипуляция приводит к резкой боли, постепенно охватывающей все пальцы, то диагноз ясен. Однако нужно еще оценить степень тяжести патологии, определить причину ее возникновения. Наиболее информативные инструментальные методы:

1. Ультразвуковое сканирование. Невринома визуализируется в виде объемного овоидного образования. Структура различная. Может определяться и гомогенная анэхогенная, и гетерогенная гипоэхогенная.
2. Магнитно-резонансная томография. В динамике и на изображениях хорошо видно четко ограниченное разрастание тканей со стороны подошвенной поверхности. Сигнал изоинтенсивный либо гиперинтенсивный. Его определяет степень фиброза.
3. Рентгенография. В данном случае менее информативна, чем два первых метода. Но диагностика без нее обходится. По рентгенограммам судят о состоянии всего переднего отдела стопы.

Подобные исследования составляют и основу дифференциальной диагностики. По полученным результатам исключаются патологии со схожей симптоматикой. Например, перегрузочная метатарзалгия, болезнь Фрейберга, шваннома, стрессовый перелом и пр.

Может потребоваться госпитализация, чтобы подготовить пациента у операции. В стационаре он остается несколько дней под медицинским контролем. Иногда достаточно и пары часов. Долечивание и реабилитация пройдут уже в домашних условиях. Если терапия предстоит консервативная, то ее формат будет амбулаторным.

На первых этапах основными методами лечения являются консервативные:

1. Ортопедическая коррекция. Пациент должен носить удобную обувь с высотой каблука менее 4 см. Для облегчения болей используют ортопедические стельки-вкладыши. Хорошо зарекомендовало себя ношение специальных плюсневых прокладок, подъемников.
2. Физиотерапия. Пациентов лечат модулированными токами, электрофорезом, ультрафиолетовым облучением, местной баротерапий и пр.
3. Фармакотерапия. Предпочтение отдают местным процедурам. Например, аппликациям анальгетиков. В более сложных случаях назначается прием миорелаксантов, нестероидных противовоспалительных средств. Востребованы и блокады. Так называется введение в болезненный участок комбинации местного анестетика и глюкокортикостероида.

При неэффективности консервативного лечения проводятся хирургические вмешательства. При невроме Мортона операция выполняется под местной анестезией. Возможны следующие варианты лечения:

• рассекают поперечную межплюсневую связку;
• выполняют полное удаление невромы Мортона;
• после искусственного перелома плюсневой кости смещают ее головку, освобождая нерв.

В подавляющем большинстве случаев после вмешательства хирургов боли исчезают и восстанавливается правильная биомеханика стопы.

Реабилитация должна начинаться, как только рассосутся постоперационные отеки и исчезнут боли. Если корректировались костные структуры, дожидаются их сращения. Как правило, после операции по поводу невромы Мортона реабилитация заключается в следующем:

• проводятся физиопроцедуры для стимуляции восстановления тканей (магнитотерапия, фонофорез);
• назначается локальный и общий массаж;
• применяются препараты, ускоряющие регенерацию.

После операции невромы Мортона реабилитация обязательно включает занятия лечебной физкультурой и гимнастикой. Пациента консультирует врач ЛФК. Выбранные им упражнения помогают быстрее восстановить опорно-двигательную функцию стопы.

Мнение эксперта

Емельянов Иван Юрьевич. Невролог

Основываясь на наших наблюдениях, консервативные варианты лечения не способствуют выздоровлению. А только обеспечивают уменьшение болевого синдрома. За счет этого качество жизни, безусловно, улучшается. Но образование никуда не девается. Мы считаем, что проблему маскировать нецелесообразно. От нее нужно избавляться кардинально. Поможет операция.

В нашей клинике в Москве неврому Мортона лечат и консервативно. Но обычно на догоспитальном этапе. Подбираются индивидуальные стельки-супинаторы, проводятся массаж, занятия лечебной физкультурой, инъекции глюкокортикостероидов. Благодаря такой подготовке сокращается объем хирургического вмешательства. В нашем медцентре в Москве используются малоинвазивные оперативные техники. Поэтому реабилитация проходит значительно быстрее и успешнее.

Существенной разницы в лечение невромы Мортона у женщин и мужчин нет. Одинаково часто рекомендуют хирургическое лечение. Правда, первые иногда предпочитают все-таки консервативные методы. Лишь убедившись в отсутствии должного эффекта, соглашаются на удаление уплотнения.

Пик заболеваемости у женщин приходится на 45 лет. В этом возрасте слабость соединительных тканей может быть связана с нарастающей эстрогенной недостаточностью. Может потребоваться гормонозаместительная терапия.

Исход благополучный. После вмешательства хирургов по поводу невромы Мортона восстановление занимает обычно от 2 до 4 недель. Пациент вновь может вести активный образ жизни.

Самая эффективная превентивная мера — выбор качественной удобной обуви с хорошими ортопедическими стельками. Ее ношение исключает перегрузку передних отделов стоп. Развития заболевания не произойдет. Если есть заболевания, способные привести к поражению подошвенных нервов, их нужно вылечить или компенсировать.