Аппендицит

Причин аппендицита у взрослых существует довольно много. Каждая из них заслуживает внимания, но ни одна до конца не изучена, не подтверждена, чтобы остаться единственной и неоспоримой.

Большее внимание специалисты уделяют механической теории. Согласно таковой, орган закупоривают непереваренные остатки пищи. В народе говорят, что аппендицит бывает от семечек, косточек винограда. С одной стороны, конечно, бред. Никаких доказательств такому нет. С другой позиции, орган действительно может переполняться подобным содержимым, закупориваться. Но справедливости ради стоит отметить, что больше придаток ограничивают изнутри не такие маленькие элементы. Они как раз легко проходят пищеварительный тракт. В то время как мясо переваривается трудно. Волокна вполне могут осесть в аппендиксе, сформироваться в конгломерат и закупорить просвет.

Помимо остатков пищи, аппендикс обтурируют случайно проглоченные инородные тела, каловые камни у людей с хроническими запорами, доброкачественные и злокачественные новообразования. Суть та же – заполнение просвета, с той лишь разницей, что причина уже будет другая.

Остальные теории распространены гораздо меньше. Некоторые специалисты выделяют поражение инфекционного, сосудистого генеза, описывают роль аллергического компонента, так называемой эндокринной АПУД-системы.

Предрасполагающие факторы

Предрасполагающие факторы острого состояния исходят из механизма развития заболевания. Это значит, что чем больше у пациента причин нарушения работы желудочно-кишечного тракта, тем выше вероятность воспаления аппендикса.

Так, к триггерам воспалительного процесса можно отнести:

• малое количество потребляемой клетчатки;
• большие объемы мяса в рационе;
• проглатывание, пусть даже случайное, инородных тел;
• врожденные аномалии придатка;
• переедание;
• хронические запоры;
• дисбактериоз;
• острые инфекционно-воспалительные заболевания;
• иммунодефицитные состояния;
• закрытые повреждения живота;
• сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта.

Патогенез аппендицита

Аппендикс врачи считают рудиментарным органом. То есть раньше он действительно был важным, выполнял определенные функции. Но по ходу эволюции утратил свое значение. Теперь его задача ограничивается 2 моментами: иммунитетом, регуляцией микрофлоры.

Иммунную функцию определяет находящаяся в аппендиксе лимфоидная ткань. Отсюда и название “кишечная миндалина”. Орган помогает в защите организма от проникающих бактерий, вирусов. Препятствует размножению условно-патогенной флоры. Обеспечивает защиту.

Вторая задача – регуляция микрофлоры. В том числе за счёт лимфоидной ткани населенность придатка бактериями относительно постоянна. Даже на фоне общего диссонанса в кишечнике аппендикс сохраняет баланс полезных микроорганизмов. Впоследствии помогает быстрее восстановиться после кишечных инфекций, антибактериальной терапии.

Теперь ближе к аппендициту. На обтурацию просвета реагируют все клетки отростка. Напряжение изнутри растет. Стенки органа сдавливаются. Несмотря на лимфоидную ткань, условно-патогенная микрофлора начинает усиленно размножаться. Развивается активный воспалительный процесс.

Наиболее распространенной в практической хирургии является классификация Савельева. Объясняет она стадии аппендицита, порядок развития в органе патологических изменений. Так, выделяют:

1. Катаральный аппендицит – самый первый этап развития заболевания, при котором воспалительный процесс поражает только слизистый слой.
2. Флегмонозный аппендицит – поражение распространяется на все оболочки органа. На серозе определяется желтоватый налет, фибрин.
3. Гангренозный аппендицит. На этой стадии все слои придатка слепой кишки некротизированы. Цвет грязный, серо-зеленый или даже черный. Стоит прикоснуться к образованию инструментом, как рудимент тут же разваливается на части.
4. Перфоративная стадия. На фоне активного воспалительного процесса стенка кишки не выдерживает, разрывается. Содержимое отростка истекает в брюшную полость. Развивается сперва местный, а затем и разлитой перитонит.
5. Эмпиему червеобразного отростка. Как такового воспаления всей стенки нет. Но на одном участке формируется полость с гноем. При прорыве стенки содержимое вытекает в брюшную полость.

Практикующие хирурги знают, что аппендицит – это заболевание-хамелеон. То есть протекает оно совершенно по-разному. Может маскироваться под самые разные патологии живота, проявлять себя, наподобие желчной колики, цистита или даже болей в сердце. Поэтому описать все возможные симптомы поражения невозможно. Выделяют разве что несколько наиболее частых клинических проявлений острого и хронического состояния.

Острый аппендицит

Боль при аппендиците сначала локализуется в эпигастрии, прямо под грудиной. За несколько часов перемещается в правую подвздошную область. Беспокоит постоянно, но на первых этапах развития патологии вполне себе терпимая, больше ноющая. Усиливается только при кашле, чихании, напряжении мышц брюшного пресса. Но довольно быстро интенсивность нарастает, становится невыносимой. По мере увеличения объема вовлечения брюшины затрагивает весь живот.

Мнение эксперта

Меликов Солтан Анверович. Хирург-онколог

Основываясь на наших наблюдениях, боль в правой подвздошной области – это далеко не всегда аппендицит. Как и дискомфорт в других областях живота не означает то, что червеобразный отросток не воспалился. Помимо типичной, существует ещё несколько вариантов атипичного расположения аппендикса.

• Подпеченочный. Болит в правом боку. Как будто приступ желчной колики при холецистите. Если у пациента есть желчнокаменная болезнь, перепутать патологии очень легко.
• Тазовый. Дискомфорт локализуется над лобком. Учитывая близость прямой кишки, мочевого пузыря, характерны дизурия, диарея.
• Левосторонний. Все те же признаки аппендицита, что и для типичной формы, только с другой стороны.
• Ретроцекальная форма аппендицита. Отросток в этом случае располагается забрюшинно. Местные симптомы в начале заболевания довольно скудные. Но ввиду особой локализации отросток быстро разрушается. Часто возникают осложнения.

Диспепсические расстройства. Одним из симптомов острого аппендицита является однократная рвота в начале заболевания. Дальше человек жалуется на тошноту, сухость во рту.

Нарушение функции тазовых органов. Может быть дизурия, нарушение мочеиспускания, изменение цвета мочи на более красный. Характерно расстройство кишечника, одно- или двукратная диарея.

Общая интоксикация. В начале заболевания, когда появляются только первые признаки аппендицита, остаётся удовлетворительным. По мере развития воспаления повышается температура тела, нарастает слабость, недомогание.

Отдельно стоит отметить, что симптомы аппендицита у мужчин могут отличаться. Сильный пол жалуется на боль в животе, тошноту, рвоту, диарею. Как правило, недолго терпит подобные проявления, быстро обращается к врачу. Что означает, что гангренозные, перфоративные формы встречаются реже.

Симптомы аппендицита у женщин, напротив, маскируются под ряд гинекологических заболеваний. Легко их можно спутать с началом менструального цикла, овуляторной фазой. Ввиду чего слабый пол долго не обращается к врачу. Списывает на репродуктивное здоровье, принимает анальгетики. Воспаление аппендикса прогрессирует.

Встречается довольно нередко аппендицит у беременных. Матка увеличивается в размере, давит на червеобразный отросток. Воспаление вполне объяснимо. И диагностика, и лечение даже для практикующих хирургов окажется крайне непростым. Нужно удалить измененный червеобразный отросток, при этом не затронув главный репродуктивный орган. А значит, не повлияв на плод.

Хронический аппендицит

Само по себе существование хронического аппендицита многие специалисты, исследователи ставят под сомнение. Якобы такой формы либо вообще нет. Либо это состояние после перенесенного острого процесса, который по какой-либо причине не был оперирован.

Симптомы хронического аппендицита не такие острые. Боль есть, незначительная, периодическая. Располагается в правой подвздошной области. Интенсивность нарастает после физической нагрузки, нарушения диеты. Но довольно быстро самостоятельно проходит. Или же пациенту достаточно принять одну таблетку спазмолитика для купирования симптомов. Если же дискомфорт не проходит, больной обращается к хирургу, врач ведет не как обострение хронического процесса, а как таковой острый.

Про аппендицит слышал без малого каждый взрослый. Практически все знают, как начинается, где болит. Много информации можно найти в интернете. Тем не менее к хирургу с симптомами бежит абсолютно небольшой процент людей. Пациенты выбирают начать лечение дома, самостоятельно. А вдруг пройдет. Но воспаление червеобразного отростка само не проходит. Развивается. Становится причиной осложнений.

Среди последствий состояния выделяют:

• формирование абсцесса;
• образование инфильтрата;
• местный и разлитой перитонит;
• появление флегмоны в забрюшинном пространстве;
• воспаление воротной вены.

Все перечисленные последствия вполне можно предотвратить. Достаточно только вовремя обратиться к специалисту. Начать лечение.

Диагностика аппендицита, особенно для опытного практикующего хирурга – задача не сказать чтобы сложная. Но на первых этапах развития воспалительного процесса выявить поражение бывает затруднительно. Специфических признаков нет. Болевой порог у каждого человека разный. Поэтому бывает, что для диагностики пациент ложится в стационар. Проводит там 6-8 часов. Хирург каждый час контролирует общее состояние. Болезнь либо развивается, и сомнений в том, что это именно острый аппендицит не остаётся. Либо симптомы не прогрессируют. Диагноз можно исключить.

Начинается выявление воспаления аппендикса с изучения жалоб. Специалист расспрашивает о симптомах, уточняет, как давно они появились, как прогрессировали с течением времени. Собирает анамнез жизни.

Следующий этап диагностики – осмотр. При подозрении на аппендицит врач проверит несколько характерных именно для этой патологии симптомов:

• Ситковского – дискомфорт резко усиливается при повороте со спины на левый бок.
• Воскресенского (рубашки) – врач кончиками пальцев ведёт от эпигастрия в правую подвздошную область. В последней резко отрывает руку. Дискомфорт усиливается.
• Раздольского – неприятные ощущения усиливаются при перкуссии правой подвздошной области.
• Образцова – пациент поднимает выпрямленную правую ногу, врач пальпирует слепую кишку. Интенсивность боли нарастает.
• Щеткина-Блюмберга – хирург надавливает на живот. Потом резко отпускает руку. Дискомфорт нарастает.

После физикального осмотра наступает черед лабораторных исследований. Придется сдать общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи. В пользу воспаления аппендикса свидетельствует лейкоцитоз, увеличение нейтрофилов. Изменения мочи могут указывать на ретроцекальное, тазовое расположение отростка.

Последний этап диагностического поиска – инструментальные тесты. Специалист выполняет ультразвуковое исследование, проводит КТ. Но признаки воспаления лишь косвенные. Поэтому при недостаточной информативности и этих методик остаётся только диагностическая лапароскопия. Анестезиолог вводит пациента в общий наркоз. Хирург устанавливает в брюшную полость инструмент с камерой на конце. Осматривает червеобразный отросток. Либо убеждается в том, что он действительно воспален и тогда сразу проводит лечение. Либо же поражение отсутствует, врач извлекает лапароскоп. Ушивает рану.

Единственный вариант лечения острого хирургического заболевания – операция на аппендицит. На дому ее, как нетрудно догадаться, не сделаешь. Приходится ложиться в стационар.

Хирургическое вмешательство

Предпочтение практикующие хирурги отдают лапароскопической технике. Это когда через несколько проколов врач вводит в брюшную полость оборудование. Инструментами, под контролем камеры, убирает измененный червеобразный отросток. Устанавливает дренаж, ушивает раны.

Если по каким-либо причинам лапароскопия невозможна, специалист проводит удаление аппендицита открытым путем. Классическая операция проводится через доступ по Мак-Бурнею — Волковичу — Дьяконову. Хирург рассекает кожу, подлежащие мышцы, фасции в правой подвздошной области. Длина разреза приблизительно 5-7 см. Обнажает слепую кишку вместе с червеобразным отростком. Удаляет последний. Заканчивается операция тем же дренированием, ушиванием послеоперационной раны.

Если уже сформировались осложнения аппендицита в виде перитонита, в особенности разлитого, единственным вариантом операции остаётся срединная лапаротомия. Врач делает разрез от мечевидного отростка до нижней части живота. Удаляет воспалённый аппендикс, несколько раз промывает всю брюшную полость антисептиками. Заканчивает операцию установкой дренажных трубок. Операция крайне травматичная. Поэтому, если есть шанс ее не допустить, хирург обязательно им воспользуется.

Восстановление после аппендицита

После окончания вмешательства пациент переводится в палату послеоперационного наблюдения. Ещё несколько дней остаётся в стационаре. Проходит этап восстановления. Включает последний в себя:

• Ежедневные перевязки послеоперационных ран.
• Снятие швов на 10-12 сутки.
• Ограничение физических нагрузок, поднятия тяжестей. Людям с избыточной массой тела, пожилым пациентам может быть рекомендован послеоперационный бандаж.
• Соблюдение диеты после удаления аппендицита. Питаться лучше часто, но малыми порциями. Стараться не допускать запоров. Пища должна быть легкоусвояемой, достаточной по витаминам и минералам.
• Консервативную терапию. Первые дни хирург назначает анальгетики, антибактериальные средства, антиагреганты для профилактики тромбоэмболии легочной артерии.

Комплексная терапия, соблюдение всех рекомендаций врача позволяют пациенту уже через 2-3 недели вернуться к привычной жизни.

Прогноз благоприятный. В абсолютном большинстве случаев заболевание заканчивается полным выздоровлением. Осложнения, если до них всё-таки доходит, успешно поддаются лечению. Пациент выздоравливает.

Профилактики аппендицита практически не существует. Все, что врач может порекомендовать – это соблюдать диету. Исключать жирные, жареные, соленые, острые продукты. Стараться придерживаться правил здорового питания. Однако поможет это предотвратить воспаление аппендикса или нет, неизвестно.