Хологенная диарея

В основе хологенной диареи лежит дисбаланс в энтерогепатической циркуляции желчных кислот: печень синтезирует, желчный пузырь накапливает и порционно «дозирует», тонкий кишечник всасывает, а печень забирает их обратно. Когда эта цепочка ломается, избыток кислот попадает в кишечник (толстую кишку) и запускает синдром водянистой диареи. Для удобства понимания все причины можно разложить на группы:

Первичные (идиопатические) механизмы:

• Тип 2 (первичная мальабсорбция) – нарушена регуляция синтеза желчных кислот: печень продуцирует их больше, чем нужно, а подвздошный отдел не успевает забрать обратно. Частый, но недооцененный вариант у взрослых с длительной водянистой диареей.

Вторичные причины (вследствие других заболеваний/состояний):

• Тип 1 (илеальный) – болезни подвздошной кишки (тонкий отдел): терминальный илеит при болезни Крона, резекция или лучевые повреждения, последствия инфекций. Здесь снижается всасывание желчных кислот – они проходят дальше и раздражают слизистую толстой кишки.
• Тип 3 (ассоциированный) – это «сборная» группа:

• После холецистэктомии – постоянный, недозированный ток желчи из печени в кишку без накопления в пузыре; избыточный приток к ободочной кишке провоцирует диарею.
• После гастроэнтерологических операций (шунтирование, резекции желудка/тонкой кишки).
• СИБР (синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке), целиакия, панкреатическая недостаточность (жиры не перевариваются, отсюда вторичная стимуляция желчью), хронические гепатобилиарные болезни.

Реже встречаются лекарственные и функциональные триггеры:

• Метформин, некоторые антибиотики, препараты желчных кислот, быстродействующие слабительные – усиливают моторику и «учащают» транзит.
• Высокожировая диета, большие порции, нерегулярные приемы пищи – физиологически стимулируют желчеотделение и нагружают толстую кишку, если регуляция нарушена.

Предрасполагающие факторы

Увеличивают риск развития заболевания:

• Анатомические особенности, хирургические вмешательства. Резекции, терминальный илеит, удаление желчного пузыря.
• Диета и образ жизни. Длинные голодные паузы, обилие жирной пищи, большие порции перед сном.
• Лекарства. Препараты, ускоряющие поступление содержимого в кишечник или мешающие обратному захвату кислот.
• Микробиота и воспалительный фон. СИБР, перенесенные энтериты, воспалительные процессы.
• Стресс и недосып. Усиливают чувствительность кишки и нарушение моторики, обостряя синдром.

Патогенез хологенной диареи

В основе нарушения – избыточный объем желчных кислот, достигший ободочной кишки. Дальнейший механизм развития:

• Активируют секреторные пути (например, через TGR5), за счет этого в просвет «уходит» вода и электролиты;
• Ускоряют перистальтику, в результате чего сокращается время контакта с эпителием, усиливается диарея;
• Раздражают рецепторы слизистой, что объясняет болезненные позывы, метеоризм, спазмы.

Иными словами, нарушается контроль выработки желчных кислот, ухудшается их обратное всасывание в подвздошной кишке или желчь начинает поступать в кишечник непрерывно (например, после удаления желчного пузыря). В итоге формируется стойкая водянистая диарея, часто с ночными или утренними эпизодами, которая усиливается после жирной пищи.

Согласно клиническим рекомендациям, хологенная диарея классифицируется по следующим параметрам.

По происхождению (этиопатогенез):

• Тип 1 – вторичная при болезнях/резекциях подвздошной кишки (илеальный фактор).
• Тип 2 – первичная (идиопатическая) дисрегуляция синтеза желчных кислот (нарушение оси FXR–FGF19).
• Тип 3 – ассоциированная с иными желудочно-кишечными проблемами (после удаления желчного пузыря, после операций на ЖКТ, при СИБР, целиакии, хроническом панкреатите и др.).

По степени тяжести:

• Легкая – 3–4 эпизода стула в сутки, минимум ночных позывов;
• Средняя – 5–6 эпизодов, императивность, эпизоды недержания, снижение работоспособности;
• Тяжелая – более 7 раз, ночные эпизоды, обезвоживание, раздражение перианальной кожи, риски дефицитов витаминов и микроэлементов.

По течению:

• Острый дебют (1-2 недели) с последующей хронизацией;
• Хронический вариант (более 4–6 недель), волнообразное течение.

По предполагаемому механизму (позволяет определить план диагностики):

• С нарушением всасывания в терминальном отделе (илеальный компонент);
• С избыточным синтезом (низкий FGF19/высокий сывороточный C4);
• С постхолецистэктомическим акцентом (постоянный ток желчи, реакции на жир).

По ответу на терапию секвестрантами желчных кислот:

• Полный ответ (полный контроль стула);
• Частичный ответ (еще есть недержание, ночные эпизоды);
• Отсутствие ответа (в этом случае ищем сочетанные причины – СИБР, воспалительные заболевания кишечника, панкреатическая недостаточность).

Основной признак – частый водянистый кал с императивными позывами, чаще утром и после жирной еды. Пациенты нередко жалуются на то, что не успеваю до туалета, после завтрака опорожняют кишечник два-три раза подряд, стул жидкий, буквально брызжет. К этому присоединяются:

• Спазмы внизу живота, метеоризм, урчание;
• Ночные/ранние утренние эпизоды;
• Раздражение кожи перианально, зуд и жжение;
• Усталость, снижение веса при длительном течении (из-за потерь воды/электролитов и страха есть).

Триггеры и поведение стула:

• Усиливается после жирных блюд, кофе, алкоголя;
• Возможна непереносимость больших порций;
• Возможно улучшение на фоне включения в рацион волокон (например, псиллиум), антимотиликов и секвестрантов желчных кислот, что рассматривается как характерный намек на механизм.

Женщины на фоне гормональных колебаний и в послеродовом периоде чаще отмечают усиление симптоматики; иногда есть сочетание с желчными дискинезиями и желудочно-кишечной реактивностью. В период грудного вскармливания подбор терапии (особенно секвестрантов и антимотиликов) делают с врачом индивидуально.

Мужчины чаще нарушают питание – большие порции, поздние ужины, пиво и жирные снеки. Нередко симптоматика «маскируется» под СРК-Д (синдром раздраженного кишечника с диареей), хотя за ней стоит желчный компонент.

Возможна хологенная диарея после холецистэктомии. Чаще первые симптомы появляются от 2 до 12 недель спустя, признаки усиливаются на жирной пище и постепенно стихают у части пациентов, но иногда требует целенаправленного лечения.

При отсутствии лечения мальабсорбции желчных кислот возможны осложнения:

• Обезвоживание и электролитные сдвиги (слабость, головокружение, тахикардия).
• Дерматит перианальной области, трещины вследствие раздражающего действия желчи.
• Потеря веса, гиповитаминозы (редко, при длительных и тяжелых формах – витамины A/D/E/K).
• Снижение качества жизни, тревога, нарушение сна из-за ночных позывов.

Дома поставить диагноз нельзя. Симптомы пересекаются с инфекциями, воспалительными заболеваниями кишечника, панкреатической недостаточностью, целиакией, тиреотоксикозом. При признаках обезвоживания, появлении крови в стуле, высокой температуре требуется экстренная помощь; плановое обследование проходит амбулаторно.

Физикальное обследование включает:

• Подробный опрос (когда началось нарушение стула, сколько раз в день позывы, есть ли ночные эпизоды, связь с жиром в рационе, переносимость волокон/секвестрантов, операции и холецистэктомия в прошлом, лекарства).
• Осмотр кожи и слизистых (сухость, трещины), пальпация живота, оценка массы тела.

Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови (анемия, воспалительные маркеры при характерных признаках), биохимия, электролиты.
• Кал на инфекционные агенты при необходимости, фекальный кальпротектин (для исключения активного воспалительный процесса).
• Косвенные методы желчного механизма: сывороточный C4 (7-альфа-гидрокси-4-холестен-3-он) – высокий при усиленном синтезе кислот; FGF19 – низкий при нарушенной регуляции.

Инструментальные методы:

• Сцинтиграфия SeHCAT: капсула с меченой желчной кислотой, измерение ее задержки через 7 дней; низкая задержка подтверждает мальабсорбцию желчных кислот.
• Колоноскопия с биопсией при подозрении на специфическое воспаление, опухоли или длительном течении (исключение воспалительных заболеваний и микроскопического колита).
• Тесты на СИБР, эластография печени или УЗИ – по показаниям.

Вместо сложных тестов допустима эмпирическая пробная терапия секвестрантами желчных кислот и растворимым волокном: выраженный клинический ответ является сильным аргументом в пользу желчного механизма.

Самолечение неэффективно: цель – убрать желчный механизм и вернуть управляемый стул. В подавляющем большинстве случаев лечение амбулаторное; госпитализация требуется при выраженном обезвоживании, лихорадке, крови в стуле, резкой слабости.

Консервативные методы включают медикаментозные и немедикаментозные подходы:

• Секвестранты желчных кислот являются базовой терапией. Они связывают желчные кислоты в просвете кишки и выводят их с калом. Начинают с низких доз, повышают до клинического контроля; при этом важно планировать совмещение по времени с другими препаратами и витаминами, так как они влияют на всасывание. Принимая секвестранты, полезно вести «дневник стула»: частота, срочность, побочные эффекты (вздутие/запор) – это помогает подобрать дозу.
• Рацион и «мягкая» поведенческая терапия. В рационе должен присутствовать умеренно-низкий показатель жира, обязательно дробное питание, без «тяжелых» ужинов. Растворимая клетчатка (псиллиум) выступает как «буфер» для кислот и защищает слизистую. Теплая вода небольшими глотками утром и прогулки после еды снижают раздраженность кишечника.
• Симптоматическая поддержка. Противодиарейные средства по требованию для устранения болезненных позывов. Местный уход за кожей (крем с оксидом цинка/декспантенол) – против раздражения.
• Работа с причиной. Лечение СИБР/целиакии, коррекция панкреатической недостаточности, настройка приема метформина или его альтернатива, работа с «послеоперационным» желчным контуром.

При ограниченной доступности тестов и внятной картине допустим «диагностический» курс секвестрантов на 2–4 недели с оценкой эффекта и переносимости. При дефиците витаминов A, D, E, K показана адресная коррекция. При лечении хологенной диареи после удаления желчного пузыря делают упор на секвестранты, умеренно-низкий жир, дробное питание, растворимые волокна. Если пациент плохо переносит один препарат, переходят на другой.

Хирургические методы не применяются для лечения диареи как таковой. Хирург/эндоскопист участвует, если исходная причина – последствия резекций, стриктуры, постоперационные осложнения, требующие коррекции анатомии или проходимости.

Реабилитация включает несколько шагов:

• Подбирается препарат, который связывает желчные кислоты, и его удобная дозировка. Добавляется клетчатка (псиллиум), питание делается с умеренным ограничением жиров без жестких запретов. Важно поддерживать достаточное питье и восполнять электролиты.
• Доза препарата постепенно подбирается так, чтобы стул стал контролируемым. Человек учится подстраивать питание под рабочий график, поездки и смену режима дня.
• Ищется минимальная доза, при которой сохраняется эффект. При длительном приеме препаратов проверяют уровень витаминов. Отдельное внимание уделяется стрессу, так как он может усиливать срочные позывы.
• В последствии используется поддерживающая доза или прием «по необходимости», отслеживаются индивидуальные пищевые триггеры, поддерживается физическая активность и нормальный сон.

Прогноз в целом благоприятный: у большинства удается выйти на управляемый стул и сохранить социальную активность. Небольшая часть пациентов требует длительной поддерживающей терапии секвестрантами (или прием «по выходным/праздникам», если обострения связаны с питанием). При выраженной илеальной патологии курс дольше, но контроль достижим.

Профилактика строится на умеренном потреблении жиров и регулярном режиме питания. Лучше есть небольшими порциями, не перегружать кишечник поздними и тяжелыми ужинами, пить достаточно воды и избегать переедания. Алкоголь стоит употреблять с осторожностью. Важно обращать внимание на лекарства, которые могут ускорять работу кишечника.

После операций на желчевыводящих путях при сохраняющемся жидком стуле не стоит ждать — ранняя консультация гастроэнтеролога помогает быстрее подобрать подходящее лечение и избежать затяжных симптомов.

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

Опираясь на наш опыт, самый быстрый путь к контролю симптомов — не универсальные пробиотики, а своевременное выявление нарушения механизма продукции и выведения желчи, пробная терапия секвестрантами, когда на него указывает клиника. Такой подход помогает быстрее добиться эффекта и избежать месяцев неопределенности и смены диагнозов.