Диабетическая стопа

Безусловно, главной причиной является хроническое нарушение обмена веществ — сахарный диабет. Инсулина в организме вырабатывается недостаточно, неусвоенная глюкоза в больших количествах циркулирует в системном кровотоке. Без коррекции уровня последней все сильнее страдают нервы и сосуды. Возникают два состояния, они же осложнения:

1. Макро- и микроангиопатия. Генерализованные повреждения капилляров и артерий всех калибров. Напрямую связаны с атеросклеротическими изменениями. Если говорить простыми словами, то на сосудистых стенках формируются холестериновые блоки. От их размеров зависит, полностью или частично будет перекрыт кровоток. Дефицит крови — это всегда нехватка в клетках кислорода и питательных веществ. Гибнут ткани. Так как в первую очередь повреждается капиллярная сеть, то начинает изъязвляться именно кожа стоп. Далее процесс распространяется вверх, по направлению к бедрам.
2. Полиневропатия. Страдают периферические нервы, поражение носит системный характер. Повреждаются все их структуры. В одних случаях первым разрушается аксон, далее наступает черед миелиновой оболочки. В других обстоятельствах все происходит с точностью до наоборот. Демиелинизирующее поражение вторично, а аксональная составляющая первична. Итогом всегда становится изменение чувствительности ног.

Течение диабетической стопы у взрослых утяжеляется из-за болезнетворных бактерий. Образовавшаяся рана — входные ворота для возбудителей инфекций. Обычно это стафилококки, патогенные серотипы кишечной палочки, стрептококки, анаэробы. Численность их неуклонно растет, инфекционный процесс прогрессирует. На месте небольшой ранки теперь располагается глубокая язва.

Предрасполагающие факторы

Поспособствовать развитию диабетической стопы могут внешние и внутренние неблагоприятные факторы. Что к ним относят:

• недостаточную гигиену;
• избыточную массу тела;
• тяжелую ретинопатию и другие зрительные расстройства;
• диабетическую нефропатию;
• грибковую инфекцию;
• плохо корригируемую гипергликемию;
• атеросклероз;
• чрезмерные физические нагрузки;
• пожилой и старческий возраст;
• долго существующий диабет;
• гипертоническую болезнь;
• гиперхолестеринемию, гиперлипидемию;
• периферическую полинейропатию;
• врастание ногтя.

Высок риск синдрома диабетической стопы у людей, которые, несмотря на запрет врача, продолжают курить и употреблять алкоголь. Никотин приводит к потере эластичности стенок сосудов и застойным явлениям в ногах. Этанол высокотоксичен в целом. Под его воздействием клетки своевременно не обновляются, тормозится восстановление тканей.

Патогенез диабетической стопы

Если не лечить сахарный диабет, то со временем одно нарушение следует за другим. Как выглядит цепь неблагоприятных событий:

• сокращение производства инсулина;
• возникновение гипергликемии с ростом уровня глюкозы;
• замедление кровотока в сети мелких сосудов;
• разрушение чувствительных нервных окончаний;
• отмирание тканей;
• формирование трофических язв.

В области сосудистых стенок наблюдается накопление иммунологических клеток, что влечет за собой отечность мембран и сужение просвета. Кровь застаивается. Закономерным итогом становится образование микротромбов. Также на фоне дефицита кислорода и питательных веществ невозможно правильное клеточное деление. Из-за снижения чувствительности легко повреждается кожа. А медленный обмен веществ препятствует ее своевременному заживлению.

Патологию классифицируют с учетом глубины поражения, распространенности гнойно-деструктивного процесса. Согласно систематизации Wagner, существует шесть степеней тяжести:

Нулевая. Структура кожи не изменена. Возможно наличие потемневших зон и/или покрасневших участков. На рентгенограммах обнаруживаются пока еще незначительные деформации костей.

1. Первая. Сформировалась небольшая язва. Находится дефект на поверхности, не затрагивает глубокие ткани.
2. Вторая. Есть все признаки глубокого изъязвления. Патологический процесс протекает с вовлечением подкожно-жировой клетчатки, сухожилий, суставной капсулы.
3. Третья. Заболевание распространилось на кости. Также повреждены полости мелких сочленений ступни. Обычно внутри суставов есть множество инфекционных возбудителей.
4. Четвертая. Происходит локальное омертвение тканей (гангрена) из-за интоксикации продуктами их же распада. Некротический очаг расположен в области пятки либо пальцев.
5. Пятая. Гангрена вышла из границ локального очага. Омертвение тканей наблюдается на всей стопе.

Классификация универсальна. Ею описаны и этапы развития болезни. Каждая степень тяжести соответствует определенной стадии диабетической стопы.

Третья систематизация ориентирована на форму течения дегенеративного процесса. Всего выделяют три:

• невропатическую, связанную с поврежденными периферическими нервами;
• ишемическую, вызванную сосудистыми поражениями;
• комбинированную (нейроишемическую), когда «виноваты» и нервы, и сосуды.

Существует два вида изъязвлений в зависимости от типа сахарного диабета. Что и учтено в одной из систематизаций. Болезнь бывает:

• диабетическая стопа 1 типа;
• диабетическая стопа 2 типа.

По статистике, гангрена встречается в десять раз чаще именно при втором типе эндокринной патологии.

Даже на начальной стадии диабетической стопы можно понять, что с ней не все в порядке. Ноги начинают побаливать. Сначала только после ходьбы и физических нагрузок, затем и в покое. Далее характерно появление и таких симптомов:

• омозолелостей, ранок;
• изменения цвета кожи;
• повышенного потоотделения, особенно в зоне подошвы;
• красных прожилок, пятен с нечеткими краями на коже;
• утолщения ногтей, их тусклости и деформации;
• болей, «ползающих мурашек», покалывания, жжения;
• выпадения волос ниже колена;
• хромоты во время ходьбы;
• повышенной утомляемости ног;
• стойкого отека стопы;
• глубоких трещин в верхней части пяток;
• участков с грубой и толстой кожей;
• зябкости ног.

Первые признаки диабетической стопы, отягощенной инфекцией, возникают спустя несколько дней после внедрения возбудителей. Кожа красная, отечная, «разглаженная», горячая на ощупь. Из раны сочится прозрачная желтоватая жидкость. При гнойном воспалении — с зеленоватым оттенком. Иммунная защита у диабетиков слаба. Поэтому к местным могут присоединяться системные симптомы в виде повышенной температуры и выраженной слабости.

Без надлежащего лечения патология становится причиной некроза и последующей ампутации. Если человек болен диабетом первого типа, то гангрена возникает в среднем через 8 лет. Совсем другое дело второй тип. Риск некроза тканей есть всегда, независимо от этапа болезни. У каждого десятого пациента конечность ампутируют. Диабетическая стопа может осложняться и таким образом:

• остеомиелитом — гнойным расплавлением костей;
• абсцессом — образованием полости, заполненной гноем;
• сепсисом — заражением крови.

Нередко больные обращаются к врачу уже на этапе диабетической остеоартропатии. Разрушились хрящи, деформировались кости. Здесь поможет только операция.

Предварительный диагноз может быть выставлен и на дому. Во-первых, пациент является диабетиком. Во-вторых, клиническая картина весьма специфична. Сопоставив эти факторы с жалобами больного, опытный врач сразу понимает, с чем он имеет дело. Но еще предстоит выяснить, насколько глубоки поражения мягких тканей, нервных структур, кровеносных сосудов. Основное обследование пройдет в клинике.

Комплексная диагностика начинается с неврологического осмотра ног. Что будет обязательно изучено и оценено:

• цвет кожи;
• изменения формы;
• отечность;
• тканевая трофика;
• лодыжечно-плечевой индекс;
• пульсация артерий;
• вибрационная, тактильная, температурная чувствительность;
• сухожильные рефлексы.

Анализируется кровь. Устанавливается уровень глюкозы. Определяется, в какой концентрации в крови находятся гликозилированный гемоглобин, холестерин, липопротеины. Изучается состав мочи на наличие сахара с кетоновыми телами. Подтвердить предварительный диагноз «Диабетическая стопа» помогут результаты таких инструментальных исследований:

• дуплексного сканирования артерий ног;
• транскутанной оксиметрии;
• компьютерной томографии;
• магнитно-резонансной томографии;
• рентгеновской ангиографии;
• МРТ-ангиографии;
• КТ-ангиографии;
• компьютерной педобарографии;
• двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии;
• эхокардиографии;
• коронарографии.

По результатам инструментальной диагностики судят о тяжести и распространенности процесса. Обнаруживаются осложнения. Собрав полную информацию о заболевании, врач разрабатывает оптимальную для конкретного пациента стратегию терапии.

Рекомендована госпитализация. Нередко инфекционно-воспалительный процесс распространяется стремительно. В стационаре его сразу возьмут под контроль. Малейшее ухудшение состояния раны будет своевременно обнаружено и быстро устранено. После его стабилизации пациента выпишут. Долечиваться он будет уже в амбулаторном формате.

В первую очередь необходимо скорректировать углеводный обмен. Если диабет первого типа, то изменяется режим дозирования препаратов с инсулином. При втором типе также проводится инсулинотерапия. Далее возвращаются к сахароснижающим средствам. Конечно, медикаментозное лечение дополняется диетой.

Гнойно-некротические поражения требуют покоя поврежденной ноги. Как его обеспечить:

• не допускать даже умеренных нагрузок на стопу;
• в качестве опоры задействовать костыли, ходунки, кресло-каталку;
• пользоваться ортопедическими вкладышами, напальчниками, межпальцевыми разделителями, стельками, обувью.

При мозолях и натоптышах взрослым больным показан только медицинский педикюр. Занимается им врач-подолог. Это также поспособствует снижению нагрузки. А еще диабетическую стопу при сахарном диабете лечат препаратами следующих групп:

• антибиотиками;
• спазмолитиками;
• ангиопротекторами;
• антиагрегантами;
• антидепрессантами;
• антиконвульсантами;
• метаболиками;
• антигипертензивными средствами.

Физиотерапия всегда дополняет фармакотерапию. Применяют магнитотерапию, УВЧ-терапию, тепло- и светолечение. Хорошо зарекомендовали себя синусоидальные модулированные токи.

Хирурги привлекаются при безуспешности консервативных методов. Как они помогают больным с сахарной диабетической стопой:

• выполняют эндоваскулярную дилатацию;
• проводят операцию по установке стента в периферические артерии;
• занимаются тромбоэмболэктомией;
• создают обходной путь кровотока в ходе подколенно-стопного шунтирования;
• артериальную кровь «перенаправляют» в систему глубоких вен (артериализация);
• дренируют абсцесс и флегмону;
• ампутируют поврежденные части стопы.

Срок реабилитации определен объемом хирургического вмешательства. На восстановление уход от двух месяцев до полугода и больше.

Мнение эксперта

Халиман Евгений Александрович. Травматолог ортопед

Основываясь на нашем опыте, обязательно нужны регулярные обработки пораженных отделов ног. За счет них минимизируются патологические изменения. От степени повреждения напрямую зависят манипуляции врача или медсестры. В нашей клинике в Москве диабетическая стопа без ран лечится только наружными средствами. Используются те, что блокируют формирование отеков, развитие инфекционного воспаления.

На более поздних стадиях объем медицинской помощи больше. Обработки включают несколько этапов. Это промывание растворами антисептиков, втирание мазей с антибактериальными компонентами, нанесение стимулирующих регенерацию средств.

Если есть омертвевшие ткани, то перед местным лечением они иссекаются хирургами. В нашем центре в Москве раны очищаются не только классическим скальпелем. Но и лазером.

Появление начальных признаков — грозный прогностический фактор. Консервативное лечение будет длительным, и местным, и системным. Прогноз намного благоприятнее при соблюдении пациентом всех рекомендаций курирующего врача. И наоборот. Если больной не уделяет должного внимания ежедневным обработкам, исход будет неблагополучным. Высока вероятность ампутации.

Помогут не допустить развития диабетической стопы рекомендации ортопедов и эндокринологов. Они обучают пациентов мерам профилактики:

• ежедневный осмотр стоп;
• тщательные обработки антисептиками и увлажняющими средствами кожи ног;
• умеренная двигательная активность;
• частая смена носков, чулок, колготок, причем из «дышащих» и хорошо поглощающих влагу материалов;
• использование при необходимости ортопедических изделий;
• ношение удобной обуви.

Диабетик не должен забывать, что его ноги не столь чувствительны, как прежде. Поэтому регулярный контроль обязателен. Нужно помнить и о том, что из-за нарушения кровообращения мозоли, трещины, потертости, царапины, ранки затягиваются очень медленно. Необходимо избегать любых травм кожи. Если это все-таки произошло, следует проконсультироваться с лечащим врачом.