Молоткообразные пальцы

Патология бывает самостоятельной. К ней приводят травмы, нервно-мышечные заболевания, сильное и длительное сдавление. Но особенно часто она становится всего лишь компонентом масштабных комплексных деформаций стопы.

Не все пальцы принимают аномальное положение. Уверенно «лидирует» второй. Третий и четвертый искривляются значительно реже. Большой палец и мизинец молоткообразными становятся в единичных случаях. Ортопеды объясняют такую избирательность анатомически превосходящей длиной второй плюсневой кости. Из-за этого ее головка при ходьбе максимально нагружена. Как это отражается на состоянии фаланг:

• ногтевая разогнута;
• основная или согнута, или разогнута;
• средняя согнута.

К основным причинам в ортопедии и травматологии относят две самые распространенные деформации:

1. Поперечное плоскостопие. Передний отдел распластан, первый палец сильно смещен к внешней поверхности стопы. Из-за этого остальные утрачивают стабильность и искривляются.
2. Hallux valgus. Как и в случае с поперечным плоскостопием, большой палец деформирован на уровне плюснефалангового сустава и отклонен.

Есть и несколько других, более редких причин. Так, неудовлетворительный внешний вид стопы может быть определен следующими заболеваниями и состояниями:

• сахарным диабетом;
• воспалением, сопровождающим течение псориатического, подагрического или ревматоидного артрита;
• детским церебральным параличом, в том числе у взрослых;
• различными моно- и полинейропатиями, особенно болезнью Шарко–Мари–Тута;
• хроническим бурситом большого пальца;
• миелодиспластическим синдромом;
• травматическими повреждениями связочно-сухожильного аппарата ноги;
• переломами костей ступни.

Дефект бывает и врожденным. Во время внутриутробного развития стопа ущемляется. Например, вследствие неправильного положения плода в матке. Ребенок появляется на свет с уже несколько искривленными фалангами. По мере роста они деформируются еще больше. Возникает стойкая, фиксированная Z-образная аномалия.

Предрасполагающие факторы

Женский пол смело можно отнести к базовым факторам повышенного риска. Такая гендерная предрасположенность обусловлена даже не конституцией или склонностью к определенным болезням. А трепетным отношением к обуви. Не к той, что оснащена хорошей подошвой и качественным супинатором. Женщины выбирают обувь узкую, тесную, на высоком каблуке. Она прибавляет роста и делает стройнее. Спустя несколько лет ношения такой обуви деформируются многие костные, хрящевые и мягкотканные структуры.

Развитию молоткообразной деформации пальцев стопы могут поспособствовать и такие факторы:

• остеоартроз;
• остеопороз;
• ожирение;
• слишком длинная вторая плюсневая кость;
• нарушения осанки;
• болезни и врожденные пороки позвоночника;
• хронический алкоголизм;
• неправильно леченные локальные инфекции с обширным рубцовым перерождением;
• отморожения ног;
• сирингомиелия.

С возрастом вероятность заболеть растет. Связки и сухожилия не так прочны и эластичны, как раньше. Притормаживаются восстановительные процессы. К тому же в пожилом и старческом возрасте нередко есть проблемы с крупными и мелкими суставами ног.

Патогенез молоткообразных пальцев

Человек легко двигает пальцами ног за счет двух мышечных групп. Это сгибатели и разгибатели. В норме процесс движения слаженный. Когда работают соответствующие сухожилия, пальцы сгибаются, разгибаются, смещаются относительно друг друга. Причем сила натяжения примерно одинакова.

Под воздействием того или иного негативного фактора деятельность одной из мышечных групп более активна. В случае с молоткообразными пальцами на ногах это сгибатели. Из-за слишком сильного натяжения фаланги «смотрят» в разные стороны. Такое порочное состояние быстро становится стойким.

Со временем меж- и плюснефаланговые суставы патологически изменяются. Развивается и прогрессирует дегенеративно-дистрофический процесс. Сначала организм пытается сохранить опорную функцию ноги образованием спаек между суставными капсулами и сухожилиями. Но из-за этого одни структуры перегружаются, а другие атрофируются. Возникает артроз. На его фоне деформация утяжеляется.

Систематизаций аномалии существует несколько. Степень фиксации лежит в основе первой из них:

1. Мобильная (нефиксированная). Вручную палец поддается и сгибанию, и разгибанию. Но затем вновь принимает порочное положение. Подвижность мелких костных сочленений сохранена.
2. Ригидная (фиксированная). Ни сгибание, ни сгибание вручную невозможны. Костные структуры составов сильно изменены.

Вторая классификация молоткообразной деформации пальцев создана с учетом тяжести. Всего степеней пять:

1. Нулевая. Симптомов нет, включая внешний дефект. То, что процесс деформации запущен, можно увидеть только на рентгенограммах.
2. Первая. Есть некоторые признаки нестабильности. Суставные поверхности смещены относительно друг друга не более чем на 50%.
3. Вторая. Нестабильность умеренная. Образующие сустав костные головки смещены более чем наполовину.
4. Третья. При сильном нажатии происходит вывих пальца. Это указывает на выраженную суставную нестабильность. Однако пассивной коррекции вывих поддается.
5. Четвертая. Максимальная нестабильность. Для вывиха много усилий не нужно. А вот его пассивное вправление невозможно.

Систематизируют патологию в зависимости от направления и типа искривления. Какой она может быть:

• гиперэкстензионной с дорзальным искривлением ногтевой фаланги (отклоняется вверх);
• флексорной в виде подошвенного смещения ногтевой фаланги (отклоняется вниз);
• комбинированной.

Врачи-диагносты ориентируются и на число пораженных пальцев. В большинстве случаев он один, реже встречается повреждение двух и трех.

Патология отличается медленным развитием. Поначалу пальцы еще неплохо сгибаются. Однако точкой опоры являются не они, а кости плюсны. Точнее — их головки. Человек замечает, что со временем там появляется один или сразу несколько натоптышей. А с тыльной стороны формируются мозоли. Хотя ранее ни тех, ни других никогда не было.

На первом этапе редко кто идет к врачу. Многие предпочитают бороться с мозолями и натоптышами самостоятельно. Только когда на их местах образуются язвенные дефекты, обращаются за помощью к врачу. Диагностируется уже сильно запущенная, выраженная деформация.

Также начальными симптомами принятия пальцами молоткообразной формы становятся повышенная утомляемость, неприятные ощущения во время ходьбы. Человеку недоступны прежние расстояния. Далее интенсивность дискомфорта лишь растет. Стопы болят. Особенно сильно, когда человек идет или стоит. Женщины перестают носить обувь со средним и высоким каблуком. В ней боли возникают почти сразу. А когда есть мозоли, то люди страдают из-за ношения любой, даже ортопедической обуви.

Походка изменяется. Человек вынужден ставить стопы порочным образом, чтобы минимизировать дискомфорт. Он может еле заметно раскачиваться, пошатываться, хромать. Становятся не по силам некоторые бытовые и профессиональные обязанности. Например, фармацевт не способен снять лекарство для покупателя с верхней полки, потому что при подъеме на носках ощущается резкая боль.

Без должного лечения неминуемы серьезные последствия. Чем может осложниться патология:

• подвывихами средних фаланг;
• формирование деформирующего остеоартроза плюснефаланговых суставов;
• метатарзалгией — постоянным наличием болевых ощущений;
• гиперкератозом — утолщением, огрубением кожи стоп;
• нарушениями осанки;
• психологическим дискомфортом;
• социальной дезадаптацией;
• кровоточащими язвами;
• инфекционным воспалением тканей на поврежденных участках;
• врастанием ногтей.

Пострадает биомеханика всей ноги. Возрастают нагрузки на крупные суставы — голеностопный, коленный, тазобедренный. А это прямой путь к разрушению их хрящевых прокладок, а затем и костей.

Даже пока еще незаметный внешне дефект может быть обнаружен ортопедом при осмотре. Поэтому при болезненной ходьбе вполне можно вызвать его на дом. Но с учетом, что медицинский центр все-таки посетить придется. Там пройдет основной этап комплексного обследования.

Прием ортопеда-травматолога начинается с выслушивания жалоб и изучения истории болезней. Он расспросит, что предшествовало появлению болей, какие симптомы еще им сопутствуют. Во время физикального обследования определяется некоторая распластанность переднего отдела стопы, деформация и отклонение пальца. При пальпации суставов выявляется их утолщение. Кожа в этой зоне грубая, часто красная. Есть влажные или сухие мозоли.

Чтобы подтвердить предварительный диагноз, дать оценку тяжести молоткообразной деформации, назначают проведение инструментальных исследований:

• рентгенографии, в том числе с нагрузками;
• плантографии;
• подометрии;
• подографии.

Результаты общеклинических и биохимических анализов помогают дать оценку общему состоянию здоровья. А иногда и выяснить, что стало толчком к развитию патологии. Например, сахарный диабет.

Если планируется консервативное лечение, то оно проходит дома. Примерно раз в месяц назначается контрольное обследование в клинике. В зависимости от его результатов терапевтическая схема может быть скорректирована. В случае операции госпитализации обычно не требуется. Каким-то специальным образом готовиться к ней не нужно.

Из медикаментов используют только средства с обезболивающим эффектом. При не самом значительном дискомфорте хорошо помогают мази и кремы с нестероидными противовоспалительными компонентами. Когда боли выраженные, их сочетают с НПВС в капсулах и таблетках.

Ведущая роль в неоперативном лечении отведена ортопедической коррекции. Ее базовые принципы:

• ношение удобной обуви с широким носком;
• исключение статических перегрузок стоп;
• снижение веса (при необходимости);
• использование специальных стелек;
• умеренная двигательная активность.

Дополнительно рекомендуют заниматься лечебной физкультурой и гимнастикой. Из физиотерапевтических процедур особенно востребованы следующие:

• магнитотерапия;
• СМТ-терапия (амплипульстерапия);
• гидромассаж.

При неэффективности консервативных методов назначается операция. Цель хирургического лечения — устранить деформацию таким образом, чтобы восстановились все функции пальцев. Операционное поле распространяется не только на фаланги. Часто проводится коррекция плюсневых костей. Иногда достаточно и вмешательства на мягких тканях. К наиболее распространенным в хирургической ортопедии техникам относят:

• артропластику межфаланговых соединений;
• перенос или удлинение сухожилия;
• остеотомию проксимальных фаланг;
• остеотомию плюсневой кости;
• пластическую реконструкцию подошвенной связки.

Чаще операции молоткообразных пальцев бывают комбинированными. Когда случай сложный, необходим иной подход. Методами первого выбора являются:

• Артродез. Кости и суставы фиксируются в неподвижном положении.
• Установка искусственных протезов. Они замещают межфаланговые суставы, которые сильно повреждены и не подлежат даже частичному восстановлению.

Во время таких операций хирурги занимаются вживлением различных имплантов. Благодаря им биомеханика стопы значительно улучшается.

Мнение эксперта

Халиман Евгений Александрович. Травматолог ортопед

Опираясь на наш опыт, можно смело утверждать, что здоровье всей стопы зависит от грамотной реабилитации молоткообразных пальцев. В конце операции будет наложена повязка. Также выдается специальный ботинок для реконструированной стопы, у которого жесткая подошва. В течение 1-2 месяцев ходить нужно только в нем. Причем в первые двое суток необходимо пользоваться костылями, чтобы не опираться на прооперированную ногу.

Около двух недель показан полупостельный режим. В положении лежа нога должна быть немного приподнята. Можно подкладывать под нее валик или подушку. Затем двигательную активность следует постепенно повышать.

Примерно через три недели после операции состоится прием врача ЛФК. Он подберет упражнения для восстановления объема движений в суставах в частности и стопе в целом. Сначала они пассивные. Эффект достигается активным сопротивлением сгибанию и разгибанию. Далее наступает черед более интенсивных занятий.

В большинстве случаев прогноз благоприятный. Однако есть факторы, способные его ухудшить:

• резко выраженные деформации;
• застарелые молоткообразные дефекты;
• тяжелые сопутствующие изменения стопы;
• несоблюдение рекомендаций врача касательно реабилитации.

Возможны остаточные явления.В остальных клинических ситуациях пальцы вновь оказываются в своем естественном положении. Нюансы, конечно, есть. Бывает так, что операция дает хороший эстетический и функциональный результат. Но провоцирующие факторы сохраняются. Например, больной алкоголизмом продолжает пить. Тогда вероятность рецидива высока.

Предотвратить формирование молоткообразных пальцев стопы можно исключением факторов риска. Рекомендации врачей:

• своевременно выявлять и лечить Hallux valgus и поперечное плоскостопие;
• носить удобную обувь;
• не допускать серьезных нагрузок на нижний отдел ноги;
• не попадать в травмоопасные ситуации.

Безусловно, важен здоровый образ жизни. Тогда риск деформации минимален. Еще больше снизят его ежегодные профилактические осмотры.