Стопа Шарко (диабетическая остеоартропатия)

Что приводит к деструкции и нарушению архитектоники костно-суставного аппарата стопы, окончательно не установлено. Над причинами ученые работают. Важно понять, почему у одних больных возникает диабетическая остеоартропатия, а у других все в этом плане в порядке. Тогда лечение будет максимально продуктивным, получится избежать крайней меры — ампутации.

Изучив множество клинических случаев, ученые обнаружили общий предшествующий фактор. А именно травму. У большинства диабетиков немногим ранее диагностировались такие болезни и острые травмы:

• костные переломы;
• повреждения связочно-сухожильного аппарата;
• различные воспалительные процессы в области голеностопного сустава, например, длительно существующая трофическая язва, остеомиелит;
• появление спонтанного аваскулярного некроза ладьевидной либо таранной кости;
• вывихи.

То есть, несмотря на диабетическую стопу, больной был достаточно физически активен. Из-за потери чувствительности некоторые травмы остаются им незамеченными. Ведь боли он не ощущает. С этим связно немало случаев обращения к врачу при уже катастрофических деформациях.

Предрасполагающие факторы

Есть ряд триггеров агрессивной деструкции костей. По мнению ортопедов-травматологов, поспособствовать формированию стопы Шарко при сахарном диабете могут такие факторы:

• ожирение;
• почечная недостаточность;
• дефицит витамина D;
• курение;
• любые периферические нейропатии.

Кости и так уже уязвимы. Поэтому под воздействием факторов-провокаторов легко микротравмируются.

Патогенез диабетической остеоартропатии

В ученом мире есть сторонники и противники нескольких версий механизма развития заболевания. Всего варианта три:

1. Нейротравматический. На фоне нейропатии постепенно снижается чувствительность, слабеют мышцы, угасают проприоцептивные рефлексы. Объем движений снижен. Одновременно костные и хрящевые ткани постоянно микротравмируются из-за перераспределения нагрузок. В организме начинают активно синтезироваться остеокласты. Под их влиянием кости становятся хрупкими, разрушаются.
2. Нейроваскулярный. Поражение нервов влечет за собой искажение кровотока в ступне. Особенно страдает микроциркуляция. Формируется патологически прямое сообщение между артерией и веной. Капилляры же обделены. В костных структурах крови крайне много, они буквально растворяются.
3. Синтетический. То есть комбинированный вариант, объединяющий два первых. Разрушение костно-суставного аппарата связано и с расстроившимся местным кровообращением, и с потерей чувствительности.

Какая из теорий является истинной, еще предстоит выяснить. Пока ни у одной нет достаточной доказательной базы. Синтетическая более современна.

Одна из классификаций выделяет фазы артропатии Шарко на основании МРТ-картины:

1. Нулевая фаза активной стадии. Отечны мягкие ткани и костный мозг. Есть несколько субхондральных трабекулярных микропереломов, повреждены связки в местах крепления к костям.
2. Первая фаза активной стадии. Помимо костномозгового и мягкотканных отеков, обнаруживается ряд кортикальных переломов. Частично разрушены хрящи. Образовались кистозные полости, развились остеонекроз и остеолизис. Сильно повреждены связки и смещены кости. Выявляются томографические признаки тендосиновита — воспаления синовиальной оболочки, окружающей сухожилие.
3. Нулевая фаза неактивной стадии. Деформация умеренная, без воспаления. Почти нет отечности. На томограммах хорошо заметны участки субхондрального склероза. Присутствуют кисты. Связки повреждены, пострадали их прочность и эластичность.
4. Первая фаза неактивной стадии. Деформация выраженная. Кости срослись в аномальном положении, частично обездвижив сустав. Либо образовалось несколько ложных сочленений. МРТ-картина также представлена резидуальным костномозговым отеком, костными мозолями, заращением суставной щели, отосклерозом. Сформировались остеофиты — костные наросты.

В ортопедии диабетическую стопу Шарко систематизируют с учетом степени тяжести деформации продольных сводов:

• легкая, при которой свод частично сохранен;
• умеренная с коллапсом свода;
• тяжелая в виде пролабирования костей.

Существует и классификация в зависимости от места, где находится деформация:

• в области плюснефаланговых суставов;
• в сочленении Лисфранка среднего отдела стопы;
• в зоне предплюсневых суставов — ладьевидно-клиновидного, таранно-ладьевидного, пяточно-кубовидного;
• в голеностопном и подтаранном суставах.

И наконец, ориентиром стала сторона поражения. Заболевание бывает двух- и односторонним. Последнее, соответственно — право- и левосторонним.

Стадии стопы Шарко

Есть четыре стадии болезни. Симптомы последующей намного выраженнее предыдущей. Основные этапы:

1. Первый (острый). Наблюдаются небольшая отечность, повышенная местная температура. Кожа краснеет. Если на голеностоп даже слегка нажать, появляется боль. При ходьбе она усиливается многократно.
2. Второй (подострый). Укрупняется отек на фоне ослабления гиперемии и гипертермии. У сгибания или разгибания голеностопного сустава теперь есть звуковое сопровождение. Это хруст. Постоянно присутствует некий дискомфорт, похожий на ощущение распирания. Боль возникает только когда человек быстро ходит. Сустав менее мобилен, чем раньше.
3. Третий (хронический). Объем движений значительно уменьшился. Стопа больше не может служить достойной опорой при ходьбе, происходит формирование вальгусной деформации внутреннего отдела. Из-за нее форма пальцев становится когтеобразной. Такой синдром называют «стопой-качалкой». Суставы гипермобильные, повышается риск вывихов. Нога немного болит и при движении, и в покое.
4. Четвертый (осложненный). Иннервация расстраивается, мягкие ткани почти не получают питательных веществ. Их клетки гибнут. Формируются трофические язвенные дефекты и диабетическая стопа. Самостоятельное движение невозможно.

Чем выше стадия, тем более сложной будет хирургическая коррекция. На этапе с осложнениями полностью восстановить опорную функцию ноги не всегда возможно.

Как будет протекать заболевание, зависит от тяжести и особенностей деформации. Признаки стопы Шарко в острой форме выраженные, определены воспалением, возникают за несколько часов. В остальных случаях она прогрессирует медленно, постепенно. В целом, патология может проявлять себя следующим образом:

• мозолями, натоптышами;
• изменившимся цветом кожи, в том числе нарушениями пигментации;
• повышенной потливостью стоп;
• утолщением ногтей;
• покалыванием, жжением, «ползающими мурашками»;
• хромотой во время ходьбы;
• долго незаживающими трофическими язвами;
• видимой деформацией («стопа-качалка», «стопа-коромысло»);
• ощущением неустойчивости при ходьбе.

Максимально выражены симптомы у женщин с диабетической остеоартропатии Шарко при беременности. В это время отеки редкостью не являются. «Виноват» гормональный дисбаланс и изменение пищевых пристрастий. Когда нога отекает еще и из-за нейроостеоартропатии, нервы интенсивно сдавливаются. Боль существует круглосуточно. Потому очень важно до беременности компенсировать и диабет, и его последствия.

Пока стопы испытывают механическую нагрузку, деформация упорно утяжеляется. Независимо от того, в каком отделе она расположена, сквозь кожу проступают крупные костные наросты. Все труднее становится подобрать удобную обувь. Диабетическая остеоартропатия стопы способна осложняться и таким образом:

• прогрессирующими укорочением и ограничением подвижности ахиллова сухожилия (контрактурой);
• остеомиелитом — воспалением костного мозга, надкостницы, губчатого и компактного вещества;
• септическим артритом — инфекционно-воспалительным поражением сустава.

При декомпенсированном диабете состояние иммунитета оставляет желать лучшего. Поэтому инфекционные осложнения могут быть неконтролируемыми. Даже парентеральная антибиотикотерапия не останавливает масштабную гибель клеток. Спасти человеку жизнь может лишь ампутация.

Первично обследоваться возможно и в медицинском центре, и в домашних условиях. В последнем случае врач приедет по вызову для сбора анамнеза. Он выслушает жалобы больного, осмотрит и пропальпирует стопу. Если диабет уже диагностирован, то проблем с выставлением предварительного диагноза нет. Пока он «двойной». У пациента может быть или классическая диабетическая стопа, или ее осложнение — стопа Шарко. Выяснить, чем конкретно он болен, предстоит в клинике.

Диагностика сочетанная, инструментальная и лабораторная. На основании анамнеза доктор подбирает оптимальные методы обследования стоп:

• рентгенографию в двух проекциях (прямая, боковая);
• магнитно-резонансную томографию;
• компьютерную томографию;
• костную сцинтиграфию;
• биохимию крови;
• биопсию кости;
• УЗДГ сосудов ног.

Клиническая картина специфичностью не отличается. Поэтому проводят тщательную дифференциальную диагностику. Ее результаты позволяют исключить болезни с похожими симптомами. Например, рожистое воспаление, флегмону, тромбофлебит глубоких вен. А также остеомиелит.

Пациент остается дома. Однако посещать клинику придется довольно часто. Здесь проходят физиотерапевтические процедуры, занятия с врачом ЛФК, промежуточные обследования. Если исправлять деформацию предстоит хирургам, нужна госпитализация. В стационаре больного подготовят к операции и займутся первичной реабилитацией.

Если прямых показаний к хирургическому вмешательству нет, то ортопеды пробуют обойтись консервативными методами. Самый главный — ортопедическая коррекция. Чем предстоит пользоваться пациентам:

• ортезом;
• индивидуальной разгрузочной повязкой;
• ортопедической обувью.

Медикаментозно патологию лечат антирезорбтивными средствами, препаратами с витамином Д3 и кальцием, анаболиками. Фармакотерапия дополняется физиопроцедурами:

• магнитотерапией;
• лазеротерапией;
• электрофорезом;
• бальнеотерапией.

Оперативное лечение диабетической остеоартропатии показано пациентам в следующих случаях:

• формирование рецидивирующих язв;
• развитие инфекционно-воспалительного процесса в глубоких тканях;
• наличие грубой деформации;
• невозможность носить обувь;
• выраженная суставная нестабильность.

Без помощи хирургов не обойтись, если консервативная терапия оказалась малоэффективной. Какие техники они используют:

• остеотомию с изменением формы и положения костей;
• артродез с иссечением пораженных участков и металлоостеосинтезом части структур в неподвижном положении;
• экзостозэктомию — удаление костных разрастаний.

После операции стопы Шарко наступает черед реабилитационных мероприятий. Основные положения:

• проведение антибиотикотерапии около двух недель;
• на протяжении трех месяцев нагрузки на ногу запрещены;
• необходимо наложение шины либо применение брейса от трех месяцев до года;
• пока кости не срастутся, нужно пользоваться костылями, ходунками или тростью.

Помимо антибиотиков в ранний период реабилитации нередко назначаются обезболивающие. Как правило, это нестероидные противовоспалительные средства. Обязательна физиотерапия.

Достижения современной хирургии впечатляют. Инновационные операции проводят не только в Москве, но и во всех российских регионах. Поэтому даже при сложных, запущенных деформациях исход преимущественно благоприятный. Нужна слаженная работа ортопеда, хирурга и эндокринолога.

Профилактика вызванной диабетом стопы Шарко одновременно и первичная, и вторичная:

• ежедневный осмотр ног, с особой тщательностью — межпальцевых участков;
• правильный уход за стопами в виде регулярного мытья, использования крема с увлажняющим и антисептическим действием;
• ношение носков, чулок, колготок из «дышащей» ткани;
• отказ от обуви не по размеру;
• исключение перегревов и переохлаждений;
• контроль уровня глюкозы в крови;
• соблюдение диеты, ограничивающей простые углеводы;
• поддержание достаточной физической активности.

Нужно бросить курить и воздерживаться от алкоголя. И, самое главное — своевременно принимать сахароснижающие препараты.