Антральный гастрит

Спровоцировать гастрит антрального отдела может большое количество причин:

• Инфекционный фактор. Бактерия helicobacter pylori любит именно нижний отдел желудка, она легко выживает в кислой среде и запускает воспалительный ответ. Без подавления бактерии воспаление будет развиваться годами.
• Химическое или лекарственное раздражение. НПВС (например, аспирин), прием коррозивных веществ, частый прием мощных антацидов без показаний – все это раздражает защитный слой слизистой.
• Прогрессирующий реактивный билиарный рефлюкс. Постоянный заброс желчи из двенадцатиперстной кишки в антральный отдел вызывает раздражение слизистой желудка.

Предрасполагающие факторы

Помимо прямых причин, выделяются факторы, которые увеличивают вероятность развития антрального гастрита желудка:

• Пищевые привычки. Ночные перекусы, частое переедание, изобилие жареного, фастфуда, избыток кофе, прием пищи в спешке – все это идеальные условия для обострений.
• Нарушение моторики. Сюда можно отнести замедленное опорожнение желудка, диафрагмальную грыжу, хронический дуоденит (bulbus) и связанные с ним рефлюксы, а также грубые нарушения ритма питания.
• Системные заболевания. Эндокринные нарушения (сахарный диабет, гипотиреоз), дефициты витаминов и белка, длительные инфекции, иммунные нарушения снижают устойчивость слизистой к любым раздражителям.
• Вредные привычки. Курение, алкоголь «для аппетита», быстрое глотание, привычка ложиться сразу после еды провоцируют обратный заброс пищи.
• Дополнительные факторы. Хронический стресс, недостаток сна, избыток массы тела увеличивают вероятность развития заболеваний желудка.

Патогенез антрального гастрита

В «антруме» (антральная зона) формируется гастрин, регулирующий кислотность. Когда туда попадает бактерия helicobacter pylori, она разрушает слой слизи, раздражает клетки и поддерживает воспаление. В ответ меняется кислотность (чаще она повышается), усиливается обратный заброс в двенадцатиперстной кишке, появляются эрозии.

Если источником проблем становятся лекарства или желчный рефлюкс, происходит похожая цепочка: химическое повреждение слизистой – местный отек тканей – нарушение выработки слизи – болевой синдром и диспепсия. Без коррекции причины процесс у одних идет по кругу (обострение–ремиссия–обострение), у других – медленно прогрессирует до атрофии или язвы.

Чтобы быстро понять причину и подобрать нужную тактику, врачи описывают антральное воспаление сразу по нескольким осям классификации.

По характеру изменений слизистой выделяют:

• Неатрофический. Воспален только поверхностный слой, железы сохранены. Это начальная форма, чаще всего связанная с H. pylori или погрешностями питания. На этой стадии поверхностный антральный гастрит хорошо отвечает на антибактериальную терапию и щадящий режим.
• Атрофический. Сокращается количество активных желез секреции, слизистая истончается, снижается защитная и секреторная функция. При атрофическом антральном гастрите важно наблюдение и контроль дефицитов (в т.ч. витамина B12), аккуратная коррекция уровня кислотности и обязательное лечение H. pylori.

Отдельно выделяют редкие формы с особыми механизмами развития:

• Реактивный (химико-токсический) – развивается на фоне приема лекарств, алкоголя, дуоденогастрального рефлюкса (заброс желчи).
• Радиационный – формируется после лучевой терапии.
• Лимфоцитарный – протекает с преобладанием лимфоцитов в инфильтрате.
• Гранулематозный – чаще протекает одновременно с болезнью Крона.
• Эозинофильный – выступает как иммунная (аллергическая) реакция.
• Гигантский гипертрофический (болезнь Менетрие) – провоцирует утолщение складок слизистой, сопровождается потерей белков.

Эти формы требуют точного подтверждения и индивидуальной схемы лечения.

По результатам эндоскопического обследования гастрит может быть:

• Поверхностный. Начальная стадия: отмечается покраснение, отек, усиленный сосудистый рисунок, но без дефектов. Часто сочетается с H. pylori и режимными погрешностями.
• Эрозивный. На слизистой видны точечные/линейные поверхностные дефекты, не вовлекающие мышечные слои органа – после заживления эрозивный антральный гастрит не оставляет следов или рубцов.
• Атрофический (эндоскопически подтвержденный). Слизистая бледная, утонченная, рельеф сглажен, сосудистый рисунок просвечивает. Часто гистологически подтверждается атрофия.
• Гиперпластический (бородавчатый). На эндоскопии разрастания эпителия, плотные складки, возможны полиповидные элементы – это особая форма, которая всегда требует биопсии для исключения иных процессов.

В некоторых протоколах дополнительно описывают зернистый (мелкобугристый отечный рельеф) и нодулярный (бугристость за счет лимфоидных фолликулов) варианты – это термины, уточняющие картинку, а не отдельный диагноз.

По результатам биопсии и оценки морфологии выделяют следующие варианты:

• Атрофический и неатрофический. Подтверждает или исключает уменьшение железистого аппарата и глубину повреждения.
• Метаплазический и неметаплазический. Отражает, есть ли кишечная метаплазия, когда нормальная желудочная слизистая частично замещается кишечным эпителием. При этом различают: полную и неполную тонкокишечную форму, неполную толстокишечную и смешанные формы. Эти формулировки важны для выбора частоты наблюдения и контроля.
• Ассоциированный с H. pylori и не ассоциированный. Отражает наличие бактерий в биоптате; помечают плюсами: от + (единичные) до ++++ (тотальная обсемененность). Чем больше «плюсов», тем активнее воспаление и тем настойчивее нужна эрадикация.

По функциональному признаку возможны следующие формы:

• С нормальной кислотностью. Соляная кислота вырабатывается в обычном объеме, жалобы чаще смазанные, появляются периодически.
• С повышенной кислотностью. Кислоты в желудке больше, чем нужно: беспокоят «голодные» и ночные боли, изжога. Такой вариант чаще связан с H. pylori в антруме и требует как эрадикации, так и кислотоснижающей терапии.
• С пониженной кислотностью. Кислоты в желудке слишком мало: отмечаются тяжесть, брожение, вздутие, склонность к дефицитам микроэлементов. Встречается при длительном течении хронического антрального гастрита и атрофии; здесь важнее поддержка слизистой, коррекция дефицитов и аккуратные схемы препаратов, не раздражающих желудок.

По выраженности клинических симптомов возможны следующие фаза болезни:

• Стадия обострения. Присутствуют боли/изжога, диспепсия, часто отмечаются лабораторные и эндоскопические признаки активности бактерии. На этом этапе назначают активное лечение и строгий режим.
• Стадия ремиссии. Жалоб мало или их нет, слизистая спокойнее, достаточно поддерживающей тактики и профилактики рецидивов.

При гастрите антрального отдела желудка жалобы можно условно разделить на две группы.

Типичные ощущения:

• «Голодные» или ночные боли под ложечкой, которые уменьшаются после перекуса или приема антацида.
• Изжога, кислая отрыжка, горечь по утрам при присоединении желчного рефлюкса.
• Тяжесть после еды, раннее насыщение, вздутие.
• Неприятный запах изо рта, налет на языке.
• Снижение аппетита при обострении, иногда тошнота.

Также признаками выраженного антрального гастрита могут быть:

• Боль, отдающая в спину или межлопаточную область.
• Ночной кашель и першение (возникает из-за обратного заброса и раздражения).
• Склонность к нестабильному стулу из-за нарушения переваривания.

Дополнительно можно выделить признаки антрального гастрита, при которых стоит обратиться к врачу: появляется «кислая» изжога чаще 3–4 раз в неделю, боли по ночам, тянущие ощущения при пропуске еды, тяжесть после обычной порции – все это указывает на обострение заболевания.

Некоторые отличия есть и у пациентов разных полов. У женщин во II–III триместре беременности усиливаются рефлюксы и чувство переполнения из-за растущей матки. Справиться с дискомфортом помогают дробное питание, сон с приподнятым изголовьем, безопасные антациды по назначению врача. Вне беременности чаще встречаются функциональные жалобы – раннее насыщение и ощущение «шара в желудке» на фоне стресса.

Мужчины чаще грешат перееданием, поздним приемом пищи, алкоголем по выходным – на этом фоне возможно возникновение болей и изжоги, причем ярче они будут выражены именно ночью. К тому же курение замедляет заживление, а отказ от сигарет ускоряет выход в ремиссию.

Даже при очаговом антральном гастрите постоянный контакт слизистой с кислотой высокой концентрации может спровоцировать негативные последствия:

• Язвенная болезнь (чаще двенадцатиперстной кишки): возникают «ритмичные» боли натощак и ночью, повышается риск прободения.
• Эрозивные кровотечения: характеризуется возникновением рвоты «кофейной гущей», черным стулом, слабостью – показаны экстренная гастроскопия и гемостаз.
• Пилородуоденальный стеноз: происходит рубцевание выходного отдела, что вызывает тяжесть даже от малых порций еды и рвоту съеденным накануне.
• Кислотный рефлюкс-эзофагит: беспокоит изжога, охриплость, кашель, возрастает риск формирования пищевода Барретта.
• Дуодено-гастральный рефлюкс: появляются примесь желчи, беспокоит привкус горечи во рту, тошнота.
• Хронические дефициты: снижается уровень железа, B12, что вызывает слабость, головокружение, сухость кожи.
• Снижение массы тела, тревога, нарушения сна – страдает общее качество жизни.

Дома поставить диагноз самостоятельно невозможно: симптомы очень схожие с язвой, эзофагитом, желчными проблемами, а иногда и с сердечной болью. При «кинжальной» боли, рвоте кровью, черном стуле нужно срочно ехать в стационар. Плановое обследование проводят амбулаторно у гастроэнтеролога. Для постановки диагноза используются различные подходы.

Физикальное обследование:

• Опрос: особенности питания, принимаемые лекарства (особенно НПВС), алкоголь, курение, стрессы, семейный анамнез, эпизоды похожих болей.
• Осмотр: оценивается состояние языка, кожи, признаки анемии; выполняется пальпация живота, определяется локальная болезненность; также важна оценка массы тела и симптомов тревоги.

Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови (гемоглобин), ферритин, B12 – при слабости и головокружениях.
• Биохимия: белок, печеночные ферменты, ПТИ при длительных проблемах с питанием.
• Кал на скрытую кровь – при подозрении на микрокровопотери.

Инструментальное обследование:

• ЭГДС (эндоскопия) – «золотой стандарт», благодаря которому врач видит локализацию и форму поражения, берет биопсию на гистологию и urease-тест, описывает вид поражения: поверхностный, эрозивный, зернистый, нодулярный, атрофический, очаговый/диффузный.
• Тесты на H. pylori: дыхательный уреазный тест, антиген в кале, гистология/PCR. Подтверждение инфекции принципиально для тактики лечения.
• УЗИ брюшной полости – помогает исключить желчный фактор, панкреатит.
• Импеданс-pH-метрия – используется, если наблюдаются признаки рефлюкса и есть подозрение на сопутствующий эзофагит.
• Рентген с барием – необходим при подозрении на стеноз и нарушенную эвакуацию.

Тактика лечения выстраивается по клиническим рекомендациям с учетом классификации заболевания.

Самолечение содой и спиртовыми настойками снимает симптомы на пару часов и маскирует осложнения, что может привести к формированию хронического гастрита антрального отдела. Только врач может грамотно подобрать тактику для конкретного пациента. Большинство случаев лечатся амбулаторно; госпитализация нужна при кровотечении, выраженной боли, обезвоживании.

Консервативные методы, в первую очередь, направлены на эрадикацию (подавление) H. Pylori:

• Комбинации helicobacter pylori-ориентированных антибиотиков в сочетании с ингибиторами протонной помпы и препаратами висмута (с учетом переносимости).
• Длительность курса 10–14 дней, схема строго по плану врача; самовольная замена снижает эффективность лечения.
• Контроль излечения проводится через 4 недели (дыхательный тест/антиген в кале), ИПП отменяют за 14 дней до проверки.

Для защиты слизистой и стимуляции заживления эрозий:

• Ингибиторы протонной помпы или H2-блокаторы на период заживления;
• Альгинаты и антациды – как «скорая помощь» при изжоге;
• Висмут и цитопротекторы – при эрозиях.
• При «желчном» компоненте – урсодезоксихолевая кислота по показаниям, прокинетики (они нормализуют выход содержимого).

Коррекция питания является обязательной для всех пациентов, независимо от степени антрального гастрита:

• Режим включает 4–5 небольших приемов пищи, без тяжелых ужинов и перекусов на ночь.
• Предпочтение отдают запеченным блюдам, нежирной рыбе и птице, кашам и слизистым супам, пить рекомендуется теплую воду небольшими глотками.
• Кофе, крепкий чай, газировка, алкоголь исключаются на время лечения.
• Рекомендуется не ложиться в течение 2–3 часа после еды, ночью спать с приподнятым изголовьем.

Задача диеты – снять нагрузку со слизистой и поддержать заживление.

При особых морфотипах заболевания тактика будет иметь свои особенности:

• При атрофическом варианте – прописывается персональный график наблюдения у врача и контроль В12.
• При эрозивном – акцент делают на защиту слизистой и профилактику кровотечений; при этом важно исключить сочетание с антикоагулянтами без прикрытия.
• При нодулярном или зернистом – почти всегда назначается курс для подавления H. pylori.

Специфической операции от гастрита нет. Хирурги и эндоскописты нужны только при осложнениях:

• эндоскопический гемостаз назначается при кровотечении;
• баллонные дилатации эффективны при стенозе выходного отдела;
• лечение больших диафрагмальных грыж проводится, если рефлюксы не поддаются терапии.

Реабилитация планируется на длительный период для полного восстановления органа:

• Заживление слизистой: выполняется коррекция режима, питания, снижаются факторы, провоцирующие рефлюкс, антациды используются по требованию. Пациенту рекомендуется вести дневник: что ели и как чувствовали себя.
• Плавное снижение дозировки и частоты приема ИПП до минимально достаточных доз, возврат к привычным блюдам, легкая ЛФК и прогулки.
• Закрепление привычек питания, контроль H. pylori (если лечили), обсуждение дальнейшего наблюдения для атрофических и эрозивных форм.
• Поддерживающие правила и план для длительных поездок и праздников.

При четком выполнении плана боль и изжога при умеренном антральном гастрите стихают за 1-2 недели, аппетит и энергия возвращаются. Дольше идет восстановление при атрофии и частых рецидивах, но и там есть стабильная ремиссия при дисциплине.

Профилактика очагового гастрита антрального отдела:

• Регулярный прием пищи, без длинных пауз и тяжелых ночных ужинов; утром после пробуждения рекомендуется выпить стакан теплой воды.
• Отказ от курения и избытка алкоголя.
• Осознанный прием лекарств: НПВС – только по назначению врача.
• Гигиена в семье: личная посуда и щетки, мытье рук – это снижает риск заражения H. pylori.
• Контроль веса, умеренная активность, сон 7–8 часов.
• План наблюдения: при атрофии и эрозиях интервалы контроля определяет врач по рекомендациям.

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

Основываясь на нашем опыте, можно сделать вывод, что наилучший результат в лечении дает связка из трех вещей: эрадикация, анти-рефлюксные привычки и четкий контроль приема лекарств после заживления. Еще при составлении плана терапии мы заранее объясняем, как подготовиться к контрольному дыхательному тесту, чтобы исключить ложные ответы. Немаловажное значение имеет и дневник питания и симптомов. Такие пациенты быстрее выходят в ремиссию и реже «срываются» на тяжелые ужины.