Билиарный сладж

Синдром полиэтиологичен. Должно совпасть несколько негативных факторов, чтобы начал меняться химический состав желчи, а она слишком медленно бы отводилась из желчевыводящих путей. Неблагополучный в этом отношении семейный анамнез весьма значим. В среднем у 3 пациентов из 10 родственникам был поставлен подобный диагноз.

Другие причины группируют, учитывая основные патогенетические признаки:

1. Метаболические. Нарушают состав желчи, из-за чего ее отдельные компоненты осаждаются.
2. Механические. Препятствуют пассажу желчи, предопределяя микрокристаллизацию.

Помимо наследственности билиарный сладж печени у взрослых возникает по следующим причинам:

1. Билиарная дискинезия. При первичных расстройствах моторики желчь с опозданием оттекает в полость 12-перстной кишки. Она застаивается на фоне дисфункционального желчного пузыря или вследствие нарушившейся работы сфинктера Одди. Сладж образуется в результате любой вторичной дискинезии, связанной с протекающим в организме заболеванием.
2. Закупорка (обтурация) желчных протоков. Их проходимость полностью или частично нарушается при воспалении либо опухолевом процессе в поджелудочной железе, травмах этого органа. Помимо сладжеформирования у больного диагностируется механическая желтуха.
3. Печеночные патологии. Почти все болезни, поражающие печень, негативно влияют на продукцию желчи, ее состав и качество отведения. Такое развитие событий характерно для вызванных вирусами гепатитов, жировой дистрофии, алкогольного цирроза. Трансплантация костного мозга также осложняется подобным образом.
4. Погрешности питания. Когда в рационе преобладает пища с высоким содержанием холестерина, то растет его уровень в составе желчи. Кристаллы осаждаются у любителей жирного мяса, продуктов горячего и холодного копчения. Реология желчи ухудшается у больных ожирением. А ее застой и сгущение наблюдаются, если человек слишком быстро теряет вес, голодает, придерживается низкокалорийной диеты.
5. Гормональный дисбаланс. Склонность к камнеобразованию возрастает при беременности и на фоне гиперэстрогении. В этих случаях уровень эстрогенов повышен, что и приводит к литогенности желчи. У беременных к тому же увеличено содержание прогестерона, что может проявляться холестазом.

В роли причины синдрома нередко выступает внебилиарное заболевание. В среднем у 1 из 10 пациентов патологический процесс запускает серповидно-клеточная анемия. На втором месте по распространенности — желчепузырная гипокинезия, сформировавшаяся после спинномозговой травмы. Но только если поврежденный участок находится выше десятого грудного позвонка.

Предрасполагающие факторы

Формированию билиарного сладжа желчного пузыря способствует ряд факторов. Изменение состава желчи может быть спровоцировано следующими:

• женским полом;
• пожилым возрастом;
• парентеральным питанием;
• хроническим бескаменным холециститом;
• врожденными или приобретенными аномалиями желчного пузыря и билиарных протоков;
• экологически неблагоприятными факторами
• низкой физической активностью;
• частыми психоэмоциональными перегрузками;
• кишечными болезнями, в том числе инфекционными;
• гемолизом;
• функциональной гипербилирубинемией;
• длительным приемом оральных контрацептивов.

Также спусковым крючком бывает хирургическое лечение желудочно-кишечных болезней. После гастрошунтирования, папиллосфинктеротомии и гастрэктомии состав желчи разбалансирован почти у каждого второго пациента.

Патогенез билиарного сладжа

Физико-химическое взаимодействие компонентов желчи на фоне ее перенасыщения холестерином лежит в основе патогенеза. Свою лепту вносят изменившиеся функции слизистой желчного пузыря и расстройства его моторики. События разворачиваются по такому сценарию:

• формируются везикулы, в которых много холестерина;
• желчных кислот производится меньше, причем литогенных форм среди них становится больше;
• пронуклеирующие триггеры запускают нуклеацию — образование минимальных кристаллов;
• желчь насыщается сиаловыми кислотами, гексозами;
• липидные перекиси своевременно не утилизируются, их уровень растет;
• слабеют факторы, способные тормозить нуклеацию;
• желчный пузырь хуже сокращается.

Создаются «благоприятные условия» для кристаллообразования. Если развитие синдрома не остановить сейчас, значит, следующим шагом станет формирование камней.

В основе самой распространенной в гепатологии и гастроэнтерологии классификации лежит эхографическая картина. Существует три УЗИ-формы:

1. Микролитиаз. Гиперэхогенные смещаемые единичные либо множественные образования размером 0,4-0,5 см. Каждое представляет собой взвесь частиц. Акустической тени не дает. Обнаруживается, когда больной меняет положение тела.
2. Сгущенная замазкообразная желчь. Является эхо-неоднородной, состоит из смещаемых сгустков с разной плотностью. Акустической тени обычно не дает.
3. Сгущенная замазкообразная желчь и микролиты. Сочетание двух первых форм. Микролитами может быть представлен непосредственно состав сгустка. Или они содержатся внутри желчного пузыря.

Отдельного стадирования БС нет. Чтобы обозначить этап, на котором в данный момент находится его развитие, пользуются систематизацией ЖКБ:

• Первая стадия. Характеризуется ростом концентрации холестерина. Клинические проявления отсутствуют.
• Вторая стадия. Бессимптомное повышение литогенности желчи.
• Третья стадия. Из-за чрезмерной концентрации посторонних компонентов в желчи они «слипаются» друг с другом. Образуются миникристаллы. Симптомов все еще нет.
• Четвертая стадия. Кристаллы укрупняются, трансформируются в холестериновые конкременты (камни). Появляются первые признаки нарушения работы желчевыводящего тракта.
• Пятая стадия. Развился холелитиаз. Симптоматика усиливается и расширяется.

Таким образом, первые три стадии касаются непосредственно сладжеобразования. Оставшиеся две пока к нему отношения не имеют.

Выделяют три типа билиарного сладжа в зависимости от особенностей его химического состава:

• взвесь образована кристаллизовавшимся холестерином и мукопротеинами;
• основная часть осадка представлена кальциевыми солями;
• в микрокристаллах преобладают содержащие билирубин пигменты.

Различают три степени билиарного сладжа с учетом течения и тяжести клиники:

• о легкой форме говорят, когда нет никакого дискомфорта, связанного с микрокристаллизацией;
• умеренный билиарный сладж вызывает неприятные ощущения, которые интенсивностью не отличаются;
• тяжелым считается синдром, протекающий с выраженными симптомами и даже осложнениями.

Также систематизируют синдром, учитывая его происхождение. Природа первичного обычно остается неизвестной. Вторичный же вызван другими заболеваниями.

Клиника отличается большой вариативностью. Синдром выявляется преимущественно во время обследования по другому поводу, то есть становится случайной ультразвуковой находкой. Первые признаки билиарного сладжа возникают по мере укрупнения кристаллов, их осаждения. Как правило, характер и выраженность симптомов определяет первичное заболевание. Что относят гепатологи и гастроэнтерологи к типичным жалобам пациентов:

• болит в области правого подреберья после еды;
• боль нередко не ограничивается зоной печени, а распространяется по направлению к правой лопатке;
• временами тошнит, возникают позывы на рвоту;
• становится привычным горький привкус;
• в животе, особенно в его верхней части ощущается дискомфорт;
• стул нестабильный, причем запоры преобладают.

Интенсивность болей разнится. При легкой и умеренной форме она тупая, ноющая, связана с едой. Когда желчевыделительная система серьезно поражена, микрокристаллическая взвесь может мигрировать. Возникают симптомы, характерные для классической желчной колики.

Без медицинской помощи последствия бывают исключительно неблагоприятными. По сведениям разных авторов БС осложняется у 15-75 из 100 больных следующим образом:

• желчной коликой;
• стенозом сфинктера Одди;
• «акалькулезным» холециститом;
• дуоденитом;
• «отключенным желчным пузырем»;
• эмпиемой желчного пузыря;
• холангитом, требующим хирургического вмешательства.

Безусловно, самое частое осложнение нелеченого синдрома — образование в ходе беспрерывной кристаллизации камней. Включая крупные. При их отхождении возникает сильнейшая боль из-за «запечатывания» или нарушения целостности желчного протока.

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

Основываясь на нашем опыте, максимально опасным осложнением БС является эпизод острого панкреатита. Так называется воспалительная деструкция поджелудочной железы. При обследовании пациентов в первые сутки у 8 из 10 обнаруживается синдром билиарного сладжа. Панкреатическая атака сопровождается настолько сильной болью, что человек теряет сознание.

Еще одно тяжелое осложнение — рубцовое перерождение общего желчного протока в дистальном отделе. Замещение функционально активных тканей фиброзными наблюдается и в сфинктере Одди там, где расположен фатеров сосочек. Происходит развитие стенозирующего папиллита.

Образовавшиеся рубцы сужают желчный проток, в нем растет давление. Достаточно быстро это вызывает внутрипротоковую панкреатическую гипертензию. Одновременно или несколько позже начинается формирование хронического обструктивного панкреатита.

Если тревожат боли и дискомфорт в правом подреберье, ухудшилось пищеварение, то проконсультироваться с врачом можно и амбулаторно, и в домашних условиях. Он выслушает жалобы, задаст ряд наводящих вопросов, проведет физикальный осмотр. Продолжится диагностика уже в клинике.

Методами первого выбора становятся различные варианты инструментальной визуализации:

• на УЗИ обнаруживаются посторонние включения различной эхогенности — равномерно эхогенные, гипоэхогенные с точечными гиперэхогенными фокусами, неравномерно гипоэхогенные;
• при проведении КТ определяется расположенный послойно осадок, не поглощающий контрастное вещество;
• на МРТ выявляются зоны повышенного сигнала внутри желчного пузыря.

Предпочтение отдают ультразвуковому сканированию, которое отличает доступность, простота, высокая информативность. КТ и МРТ назначаются, чтобы исключить органическую патологию. Практикуется использование и таких методик:

• ретроградной холангиопанкреатографии;
• манометрии сфинктера Одди;
• дуоденального зондирования;
• динамической сцинтиграфии.

Во время биохимии крови количественно определяют щелочную фосфатазу, холестерин, общий билирубин, печеночные трансаминазы. Их повышенные уровни — диагностические маркеры синдрома.

Госпитализация не нужна, если не выявлены серьезные осложнения. Терапия пройдет в амбулаторном формате. Дома пациент принимает лекарства, в клинике проводятся регулярные обследования.

Согласно клиническим рекомендациям тактику лечения должны определять особенности течения, степень тяжести и совокупность симптомов. Есть три варианта помощи пациентам:

• активное наблюдение без лечения в виде повторных УЗИ каждые три месяца;
• фармакотерапия для исключения образования желчных камней, вовлечения в патологический процесс других органов и систем;
• хирургическое вмешательство, без которого высок риск гнойных, угрожающих жизни осложнений.

Медикаментозная терапия заключается в использовании препаратов из таких клинико-фармакологических групп:

1. Урсодезоксихолевая кислота. Средство базисного лечения. Под воздействием активного компонента печенью снижается выработка и секреция холестерина. Одновременно тормозится его всасывание в кровь из полости кишечника. Также холестерин в желчном пузыре теперь растворяется легче, а желчь образуется и выделяется активнее. В ней содержится больше «правильных» желчных кислот.
2. Холеретики. Усиливают продукцию желчи, бывают растительными, синтетическими и животного происхождения. Последние используются в качестве заместительной терапии, возмещая нехватку желчи. Синтетические холеретики обладают еще и спазмолитическим, гиполипидемическим, противовоспалительным действием. Прием фитосредств обеспечивает улучшение функций печени в целом. К холеретикам относятся и минеральные воды.
3. Холекинетики. Основные эффекты — стимуляция сократительной функции желчного пузыря и снижение давления в билиарной систем. Группа синтетических холекинетиков представлена сернокислой магнезией и некоторыми многоатомными спиртами. Растительных — подсолнечным и оливковым маслами, насыщенными горечами травами, ягодными соками.
4. Спазмолитики миотропного действия. Показание к назначению — спастические дискинезии. Активными веществами снижается повышенный тонус гладкомышечных тканей. Сфинктер Одди расслабляется, продуктивнее опорожняется желчный пузырь. Вне застойных явлений перестают осаждаться кристаллы холестерина.

Дополнительно в фармакотерапии практикуется использование энтеросорбентов и стимуляторов моторной функции. В тяжелых случаях применяются препараты, блокирующие расщепление жиров.

При билиарном сладже рекомендации врачей касаются и диетического питания следующие:

• пищу нужно принимать регулярно каждые три, максимум — четыре часа;
• необходимо исключить длительные периоды голодания;
• следует перекусывать чем-нибудь легким незадолго до сна;
• снижение энергетической ценности рациона возможно, но уменьшать нужно только насыщенные жиры и легкоусвояемые углеводы;
• надо отдавать предпочтение жирам растительного типа, а не животного.

Обязательно ограничение продуктов, насыщенных холестерином. Следует есть меньше печени, яичных желтков, жирного мяса. Важно не снижать уровень белков в рационе. Полезны кисломолочные продукты, нежирные мясо и рыба. Правильный баланс белков и других нутриентов способствует повышению холатохолестеринового коэффициента и уменьшению литогенности желчи.

На исход влияет ряд факторов. Имеет значение, насколько выражены функциональные и органические изменения в желчевыделительной системе, общее состояние здоровья, наличие сопутствующих заболеваний. Прогностически благоприятно знание причины. Достаточно ее устранить, чтобы состав желчи нормализовался. Если этиологический фактор неизвестен или пациент не соблюдает рекомендации врача, то возможна трансформация хронического билиарного сладжа в ЖКБ.

Профилактика направлена на исключение триггеров синдрома. Важны здоровое питание, достаточная физическая активность, постоянное укрепление иммунитета. Запрещены самолечение, игнорирование режима дозирования и сроков приема любых препаратов, назначенных врачом. Эффективная превентивная мера — ежегодные профилактические осмотры.