Диафрагмальная грыжа

Патология полиэтиологическая. То есть возникает, когда на организм воздействуют различные негативные факторы — как внешние, так и внутренние. Возможные причины разделены на несколько групп:

1. Пороки развития. Бывают незначительными врожденными отклонениями в строении пищевода и/или мышц грудобрюшной преграды. Либо серьезными дефектами в виде недоразвития их отдельных частей органов. Генетические пороки передаются детям от одного из родителей или возникают спорадически. Например, генными мутациями кодируется синдром Фринса — врожденная мальформация с аутосомно-рецессивным типом наследования.
2. Соединительнотканная дисплазия. Генетически обусловленная патология, связанная с нарушениями формирования соединительной ткани и ее слабостью. Соответственно, недостаточно прочны и образованные ею структуры. Включая отдельные диафрагмальные участки. Поэтому патология часто сопровождает другие коллагенопатии, включая варикоз и близорукость.
3. Травмы. Диафрагмальные волокна рвутся при резком, сильном ударе по ребрам и животу, в результате чего смещаются пищевод и частично желудок. Их целостность нарушается при ранениях колотого, режущего или огнестрельного характера. К травматическим относятся и дефекты, вызванные хирургическими вмешательствами в области диафрагмы.
4. Высокое внутрибрюшное давление. Особенно опасно при соединительнотканной дисплазии. Когда человек сильно напрягает брюшные мышцы, возрастающего давления достаточно для смещения одного или сразу нескольких органов. А происходит это, когда он натуживается при дефекации, надрывисто кашляет, понимает что-то тяжелое.
5. Желудочно-кишечные болезни. Диафрагмальные грыжи у взрослых формируются на фоне язвенных поражений пищеварительных органов, воспаления поджелудочной железы и желчного пузыря. Такие заболевания часто осложняет гипермоторная дискинезия. Активные сокращения гладких мышц приводят к вертикальному растяжению органов, перенагрузке связочно-сухожильного аппарата диафрагмы, увеличению отверстия пищевода. Так развиваются события и при запущенном эзофагите, когда мышцы спазмируются из-за воспаления.

Аномалия бывает врожденной, связанной с нарушениями ее формирования во внутриутробном периоде. Порок встречается относительно редко — у 1 из 3000 младенцев в среднем. Из всех врожденных аномалий на его долю приходится 8%. Точные причины нарушения закладки органов ученым еще предстоит выяснить. Результаты клинических наблюдений позволяют предполагать, что порок спровоцирован такими факторами:

• наличием у беременной хронического заболевания дыхательных путей;
• повышенными физическими нагрузками при беременности;
• вредными привычками матери.

Как правило, врожденную диафрагмальную грыжу обнаруживают в раннем детстве. Однако известно немало случаев, когда аномалия становится неожиданной находкой у взрослого, который проходит медицинское обследование по другому поводу. Причем в последние годы их число растет благодаря внедрению новых методов инструментальной визуализации.

Предрасполагающие факторы

Возраст — один из ведущих факторов травматической патологии. В среднем он варьируется между 27 и 32 годами. Среди пострадавших мужчин в 4 раза больше, так что можно говорить о гендерной предрасположенности. Нетравматические выпячивания значительно чаще встречаются в возрасте 50-60 лет. И здесь среди пациентов гастроэнтерологов преобладают женщины.

Появление грыжи диафрагмального отверстия может быть спровоцировано и такими факторами:

• хроническим бронхитом, точнее — характерными для него приступами кашля;
• работой, связанной с подъемом тяжестей;
• тяжело протекающей беременностью, особенно многоплодной;
• осложненными родами;
• хроническими запорами;
• ожирением.

В группе повышенного риска находятся приверженцы тяжелых видов спорта — как профессионалы, так и любители. Опосредованно «виноват» нездоровый рацион. Недостаточное содержание клетчатки, жирная и жареная пища способствуют запорам.

Патогенез диафрагмальной грыжи

Диафрагма является непарной мышечно-апоневротической перегородкой на границе грудной и брюшной полостей. У нее своеобразная форма свода. Выпуклость всегда обращена по направлению к грудной клетке, так как в брюшной полости давление выше, чем в плевральной. Основным патогенетическим компонентом грыжеформирования в диафрагме становится увеличение в размерах естественного отверстия либо образование патологического.

Только одно анатомическое «окно» (всего их 3) принимает участие в патологическом процессе. Речь идет о диафрагмальной грыже пищевода. Сквозь его аномально расширенное отверстие происходит втягивание таких структур:

• эзофагогастрального перехода с кардией;
• желудочного дна;
• желудочного тела;
• других отделов желудка;
• тонкокишечных петель.

Таким образом, расширенное пищеводное отверстие становится своеобразными грыжевыми воротами. Когда внутрибрюшное давление достигает пика, начинается «прохождение» через них внутренних органов.

При врожденном отсутствии или недоразвитии части мышц в области слабых зон диафрагмальная аномалия существовала изначально. Ее называют первичной. Приобретенные формы возникают в течение жизни, следовательно, они вторичны. Систематизируют дефекты, ориентируясь и на сторону поражения:

• левосторонняя диафрагмальная грыжа — самый распространенный в гастроэнтерологической практике вариант;
• диафрагмальная грыжа справа встречается редко, так как эта сторона находится под «прикрытием» печени;
• двусторонние патологии являются скорее исключением из правил, к ним приводят тяжелые сочетанные травмы.

И левосторонние аномалии, и те, что расположены справа, подразделяют на истинные и ложные. Учитывается структура:

• истинное выпячивание грудобрюшной преграды всегда снабжено грыжевым мешком;
• у ложной диафрагмальной грыжи подобного мешка нет.

Еще одна классификация ориентирована на причину болезни. Исходя из этого, выделяют травматическую и нетравматическую форму. У последней есть собственная систематизация:

• выпячивание через анатомическое отверстие;
• протрузия органов на слабых участках грудобрюшной преграды;
• атипичные формы.

Также выделяют переднюю диафрагмальную грыжу Морганьи-Ларрея с выпячиванием через грудинно-реберный треугольник. И костолюмбальную патологию Бохдалека с перемещением внутренних органов через дефект в заднебоковых отделах.

Существует систематизация, ориентированная на локализацию. Гастроэнтерологи особенно часто используют ее в отношении пищеводного расширения. Оно может быть таких типов:

• скользящей, или аксиальной диафрагмальной грыжей — кардиальной, кардиофундальной, тотальной;
• параэзофагеальным смещением — желудочным, кишечным, сальниковым.

С учетом клинического течения выпячивание бывает неосложненным и осложненным ущемлением, рефлюкс-эзофагитом, кровотечением, анемией, медиастинитом и т. д.

Клинические симптомы зависят от вида органов, вовлеченных в патологический процесс. Но в любом случае специфичность их не отличает. На грыжеобразование негативно реагируют сердечно-сосудистый аппарат, желудочно-кишечный тракт, дыхательная система. Наиболее часто патология проявляется следующим образом:

• отрыжкой;
• изжогой, существующей даже на голодный желудок, усиливающейся при наклоне и приеме пищи;
• повышенным газообразованием и вздутием живота;
• рвотой, после которой облегчение не наступает;
• «бульканьем», урчащими звуками в грудной клетке;
• интенсивными загрудинными болями, если затронуты нервы диафрагмы;
• учащенным сердцебиением после еды;
• трудностями с проглатыванием твердой пищи.

Если патология только формируется или смещение органов незначительно, то симптомов не бывает совсем.

В случае скользящего выпячивания пищевода без лечения быстро развиваются рефлюкс-эзофагит, воспалительные заболевания пищевода. Постоянное раздражение слизистой оболочки чревато ее изъязвлением, образованием эрозий. Скрытые внутренние кровотечения, расстройства пищеварения грозят анемиями, включая железодефицитную.

Внутренние органы могут ущемляться. Причем достаточно одной интенсивной физической нагрузки, приступа кашля, переедания. Ущемление сопровождается сильнейшими болями, неукротимой рвотой, задержкой стула. Медицинская помощь необходима как можно быстрее.

Малоспецифичность клиники затрудняет диагностику в домашних условиях. Основные мероприятия проходят амбулаторно. Хотя всегда можно вызвать гастроэнтеролога на дом для первичной консультации. Характер жалоб, личная и семейная история болезней помогут выставить предварительный диагноз. Подтверждать же его будут уже в медицинском центре.

Достаточно информативен в обнаружении диафрагмальной грыжи рентген. Картину определяют характер и масштаб перемещения органов. В случае желудка над грудобрюшной преградой визуализируется наличие большого горизонтального уровня жидкости. Использование контраста помогает еще точнее определить расположение дефекта. Если он большой, то рентген показывает выпадение кишечных петель по округлым светлым участкам. В тяжелых случаях хорошо видно, что на фоне диафрагмальной грыжи легкое поджато, а органы средостения смещены в здоровую сторону.

Когда рентгенографическая картина недостаточно информативна, назначается проведение мультиспиральной КТ. По результатам исследования определяются локализация, размеры дефекта, вид и объем выпавших органов. Во время КТ диафрагмальная грыжа выявляется с точностью 70-100%.

Выясняют причины патологии, оценивают ее степень тяжести и распространенность, исключают осложнения и такими методами:

• магнитно-резонансной томографией;
• эзофагогастроскопией;
• внутрипищеводной рН-метрией;
• кислотно-перфузионным тестом Бернштейна;
• электрокардиографией с нагрузкой;
• эхокардиографией.

Результаты лабораторной диагностики малозначимы, так как специфические изменения отсутствуют. Практикуется проведение общего анализа крови, биохимии, гемостазиограммы на этапе подготовки к операции.

Консервативные методы являются лишь дополнением хирургического лечения. Поэтому пациенты обычно госпитализируются для подготовки к предстоящему вмешательству. После него они остаются несколько дней в стационарном отделении под медицинским наблюдением.

Хирургическое лечение не проводится, если выявлено легкое, бессимптомное аксиальное выпячивание через эзофагеальное отверстие. В этом случае тактикой терапии будет активное наблюдение. В соответствии с составленным курирующим врачом графиком пациент регулярно обследуется. Если обнаруживаются признаки ухудшения и во всех остальных клинических ситуациях, планируется операция — герниопластика:

• «с натяжением», когда задействуются собственные ткани;
• «без натяжения» с использованием сетчатых эндопротезов.

На основании клинических рекомендаций диафрагмальные грыжи удаляются такими методами:

• лапароскопической фундопликацией сквозь пять проколов передней брюшной стенки с формированием муфты из фундальной желудочной части вокруг абдоминального пищеводного отдела;
• гастрокардиопексией в виде подшивания пищевода с желудком к расположенным ниже грудобрюшной преграды структурам;
• операцией Белси, когда абдоминальный отдел пищевода фиксируется и проводится частичная фундопликация;
• фундопликацией по Ниссену-Розетти, Тупе открытым или лапароскопическим доступом;
• созданием дупликатуры из складки диафрагмы или из двух ее фрагментов после того, как будет иссечен истончившийся участок.

Ущемленная диафрагмальная грыжа — экстренная патология, здесь требуется неотложное хирургическое вмешательство. Возможны трансторакальный и трансперитонеальный доступ. После рассечения грыжевого кольца освобождается его содержимое. Далее оценивается жизнеспособность поврежденных тканей. Если обнаружен некроз, частично резецируется поврежденный орган. Грыжевая сумка в шеечной зоне перевязывается и иссекается. На заключительном этапе дефект ушивается с пластикой отверстия.

Консервативное лечение диафрагмальной грыжи проводится до и после операции, если возникли и хронизировались осложнения со стороны ЖКТ. Могут быть использованы препараты следующих групп:

• антисекреторные;
• простагландины;
• гастропротекторы;
• обволакивающие;
• вяжущие;
• противовоспалительные;
• пищеварительные ферменты;
• антибиотики;
• прокинетики;
• спазмолитики и т. д.

После иссечения в ходе операции диафрагмальной грыжи начинается восстановительный период. Пациент принимает лекарства от болей, характерных для первых дней, антибиотики — для профилактики инфекционных осложнений. В зависимости от операционной техники водные процедуры разрешены почти сразу или через 5 дней. Серьезные физические нагрузки возможны спустя минимум 2 месяца.

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

Врожденная патология у взрослых протекает на порядок легче, чем у детей. Более того, очень часто не возникает никаких клинических проявлений совсем. Больной может не подозревать о ней и до 80 лет, пока не заявляют о себе осложнения, связанные с наличием выпячивания. Поэтому в отличие от приобретенного дефекта, исход почти всегда благоприятный.

Касательно врожденной диафрагмальной грыжи, клинические рекомендации дают врачу возможность выбора тактики ведения пациента. Основываясь на наших наблюдениях, она весьма противоречива. Зачем оперировать пациента, если нет ни симптомов, ни осложнений? Однако достаточно внушительная часть клиницистов придерживается мнения, что возникновение последних может быть делом времени. Исключить опасное ущемление тканей поможет своевременное иссечение выпячивания и закрытие дефекта.

Исход определяют время диагностического поиска и сроки начала лечения. Если пациент своевременно обращается к врачу, соблюдает его рекомендации, то прогноз благоприятен. Однако рецидив диафрагмальной грыжи возможен. Риск возвращение болезни выше, когда во время операции для укрепления анатомических отверстий в диафрагме использовались аллотрансплантаты.

Специфических профилактических мер нет, особенно в отношении врожденной патологии. Женщинам рекомендуют до зачатия вылечить все хронические заболевания, включая аддикции. Что касается приобретенных пороков, то также необходимо своевременно избавляться от любых состояний, грозящих повышенным внутрибрюшным давлением.