Дисфагия

Существует целый ряд причин затруднений с продвижением пищи, при которых человеку сложно или практически невозможно глотать. Дисфагия бывает вызвана такими заболеваниями, препятствующими нормальному продвижению пищевого комка:

• эозинофильным эзофагитом;
• гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью;
• злокачественной неоплазией пищевода;
• злокачественным новообразованием в желудке в области кардии;
• раковыми опухолями вилочковой железы, бронхолегочной системы;
• химическими ожогами;
• загрудинным зобом;
• микобактериями туберкулеза;
• грибками, вызывающими гистоплазмоз;
• диафрагмальным грыжевым выпячиванием;
• сахарным диабетом;
• митральным стенозом;
• кардиоспазмом;
• пищеводным спазмом;
• полисиндромной склеродермией;
• американским трипаносомозом.

Глотание у взрослых затрудняется, когда возникает ангионевротический отек или в пищеводе либо гастроэзофагеальном сфинктере застревает посторонний предмет.

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

Основываясь на нашем опыте, для более быстрой постановки диагноза и правильного выбора тактики терапии целесообразно деление причин на две большие группы. Первая включает все ухудшения проходимости. Например, воспалительный процесс в заглоточном пространстве (абсцесс) или верхних дыхательных путях. К синдрому приводят и гиперплазия щитовидной железы, шейный остеохондроз с разрастанием костных тканей, увеличенные лимфоузлы, глоточно-пищеводный дивертикул.

Вторая группа причин представлена нарушениями нервно-мышечной передачи. Развитие ротоглоточной патологии вызывает неполноценность нервной регуляции мышц гортани после инсульта. На этом же уровне очень часто наблюдается расстройство глотательного рефлекса при паркинсонизме. Оно характерно также для бокового амиотрофического и рассеянного склероза. Ротоглоточную дисфункцию провоцирует и миастения гравис.

Предрасполагающие факторы

Синдром провоцируют желудочно-кишечные заболевания, принимающие хроническое течение, патологии, поражающие средостение. В гастроэнтерологии к факторам повышенного риска также относят:

• пожилой возраст;
• злоупотребление алкоголем;
• длительный стаж курения;
• ожирение;
• частые инвазивные медицинские процедуры в верхних отделах пищеварительного тракта или в дыхательных путях.

Опасность представляют неврозы, хронические стрессы, острые психотравмирующие ситуации, психические расстройства. Под их воздействием возникает неврогенный синдром, требующий особого, психотерапевтического подхода.

Патогенез дисфагии

Акт глотания является сложным механизмом. В нем принимают участие около ста скелетных мышц и десять черепно-мозговых нервов. Координирует их организованную работу кора полушарий большого мозга и стволовые ядра, относящиеся к высшим отделам центральной нервной системы. При стечении неблагоприятных обстоятельств этот слаженный процесс расстраивается, вызывая синдром дисфагии. Причем развиться она может по одному из двух базовых механизмов:

1. Обструктивный. Пища не способна полноценно поступать в желудок, так как на ее пути есть механическая преграда. Ее роли отведены воспалительному отеку, грануляциям, рубцовому перерождению тканей, опухолям. Последние чаще локализованы непосредственно в пищеварительных органах. Но могут располагаться и за границами тракта, ущемляя его снаружи.
2. Дизрегуляторный. Основное патогенетическое звено — расстроившаяся иннервации. Такое случается, когда поврежден продолговатый мозг, а точнее его глотательный центр. Иннервация нарушается, если какая-либо патология поражает энтеральную нервную систему — сложную нейронную сеть, своеобразный «добавочный мозг» в стенках ЖКТ. И, наконец, возможны негативные изменения эзофагеальных мышц.

Стоит отметить и психогенный компонент синдрома. Из-за психических проблем человек боится глотать (фагофобия) или сильные переживания вызывают стойкий мышечный спазм горла.

Первая классификация делит патологию на две группы, учитывая, почему пища не достигла желудка:

• функциональные (нейрогенные, нервные), связанные с расстроившейся нервной регуляцией;
• органические, вызванные механическим препятствием либо сужением одного из участков пищеварительного тракта.

Синдром систематизируют и в зависимости от уровня поражения. Существует две ключевые формы дисфагии:

• орофарингеальная (ротоглоточная, «высокая») — затруднено перемещение пищи из ротоглотки в пищевод;
• пищеводная («нижняя») — затруднен пассаж пищи по пищеводу.

В свою очередь, последняя форма классифицируется с учетом распространенности процесса:

• локальная;
• мультицентрическая;
• тотальная.

В основе еще одной классификации лежит степень дисфагии. Под ней понимают тяжесть нарушений глотания. Есть четыре степени:

• при первой больному сложно проглатывать твердые продукты;
• вторая знаменует собой неспособность проглотить что-то жидкое;
• у людей с третьей есть проблемы с проглатыванием как жидкости, так и твердой пищи;
• четвертая диагностируется у пациентов, которые не могут глотать ничего.

Стадии не выделяют. Отследить развитие болезни на практике невозможно. Хотя есть явная корреляция степеней тяжести и стадий.

Одна из систематизаций ориентирована на характер течения. Различают такие виды нарушений глотательного акта:

• постоянный;
• интермиттирующий (преходящий, перемежающийся);
• прогрессирующий.

С учетом давности существования синдрома он может быть острым с яркими проявлениями и хронически в виде череды обострений и ремиссий. Условно его разделяют и следующим образом:

• дисфагия желудка опосредовано связана с его воспалительным или дегенеративным поражением;
• дисфагию языка вызывает дисфункция мышц или нервов, которые контролируют его действия;
• о дисфагии горла говорят, когда расстройство глотательного рефлекса происходит на его уровне;
• дисфагия пищевода — самый часто наблюдаемый в клинической практике тип различной этиологии.

Отдельно рассматривают парадоксальную форму. Больному значительно сложнее проглотить жидкость, чем куски твердой пищи. Подобное парадоксальное состояние возникает на фоне дискоординации глоточных мышц или заболеваний пищевода.

Клиническая картина напрямую зависит от уровня поражения. Патологические изменения в ротоглотке вызывают дискомфорт, когда человек глотает или пытается это сделать. Из-за сильного напряжения пища нередко застревает в носу либо носоглотке, что проявляется такими симптомами:

• слюнотечением;
• поперхиванием;
• подкашливанием или кашлем;
• чиханием;
• выделением небольшого количества пищи через нос;
• першением в горле.

Больной пытается есть и пить реже, чтобы часто не страдать. При особом психоэмоциональном складе у него могут развиться депрессия, неврологические нарушения, боязнь еды и/или воды. Не заставляют себя ждать обезвоживание, нехватка макро- и микронутриентов. Человек слабеет, быстро утомляется, теряет вес. Значительно страдает умственная и физическая работоспособность.

К распространенным неврологическим признакам дисфагии этого уровня гастроэнтерологи относят:

• дисфонию в виде осиплости, гнусавости голоса;
• дизартрию с нарушениями интонационной окраски, некоторой невнятностью речи.

Заболевший старается говорить меньше, чтобы минимизировать возникающий во время беседы дискомфорт.

Пищеводная дисфункция проявляется чувством распирания или сдавливания в надчревье. Кажется, что пища застряла. Чтобы «протолкнуть» ее, человек пьет много жидкости. Отсюда отрыжка и даже срыгивание. Нередко раздражается диафрагмальный нерв, провоцируя икоту. Еще один характерный признак поражения пищевода — появление изжоги в виде жжения за грудиной, у мечевидного отростка.

Если дисфагическое расстройство не лечится, то может в скором времени осложниться эзофагитом. Воспаляются стенки пищевода. Больной страдает от жгучих болей за грудиной, изжоги, чрезмерного слюнообразования. При хроническом эзофагите воспаление распространяется со слизистой оболочки на более глубокие слои. Возможно развитие болезни Барретта с перерождением эпителия — метаплазия. А это уже предраковое состояние. Что еще способен осложняться синдром:

• аспирационной пневмонией — устойчивым к терапии воспалением легких, возникшим из-за попадания в дыхательные пути содержимого ротоносоглотки;
• кахексией — крайней степенью истощения, на фоне которой дистрофически изменяются внутренние органы;
• удушьем (асфиксией) в виде острого нарушения дыхания.

Чем выше степень пищевой непроходимости, тем больше вероятность спонтанной перфорации пищевода. Это грозит сепсисом и летальным исходом.

Опытный врач выставит верный предварительный диагноз на основании жалоб больного и физикального обследования. Поэтому первый диагностический этап проходит и на дому, и в кабинете гастроэнтеролога. Определить причину глотательного расстройства, его уровень и степень тяжести можно только в медицинском центре.

Комплексное обследование начинается с опроса пациента, изучения истории болезней. Качество глотания клинически оценивается следующим образом:

• изучается, как движется нижняя челюсть и поднимается гортань, одновременно пальпируются жевательные мышцы и участок выше щитовидного хряща;
• осматриваются мягкое небо, полость рта, язык, губы;
• дается оценка слюноотделению;
• исследуются мягкое небо, ротовая полость и язык во время звукопроизношения.

Далее устанавливают причину дисфагии методами лабораторно-инструментальной диагностики:

1. Рентген пищевода. Проводят контрастную эзофагографию. Пищевод визуализируется за счет прохождения через него взвеси бария. Методика помогает выявить эзофагеальную моторику, дивертикулез, дивертикулит.
2. ЭГДС. С помощью эзофагогастроскопии определяется характер поражения внутренних стенок верхних отделов ЖКТ. Сразу берутся биопсийные образцы для цитологического и гистохимического анализов.
3. Внутрипищеводная рН-метрия. Выполняется электрометрическое исследование кислотности среды пищевода, то помогает исключить или подтвердить рефлюкс-эзофагит.
4. Эзофагеальная манометрия. Метод позволяет оценить сократительную активность пищевода, скоординированность моторики, деятельность сфинктеров.
5. Лабораторные анализы крови. По результатам общеклинического выявляют анемию, уровень лейкоцитов, скорость оседания тромбоцитов. Биохимия дает врачу представление о содержании в крови белков, ферментов печени.

В рамках дифференциальной диагностики дисфагического расстройства выполняют ультразвуковое сканирование брюшной полости. Также показаны МР-томография головы, церебральная КТ, электроэнцефалография. При подозрении на бронхолегочную болезнь или кардиопатию проводят рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию, эхокардиографию.

Госпитализируются пациенты с острыми состояниями, тяжелыми осложнениями, а также для подготовки к операции. Если состояние больного не внушает врачу опасения, то его будут лечить в амбулаторном формате.

В первую очередь нужно избавиться от болезни, вызвавшей дисфагический синдром. Для этого активно пользуются лекарственными препаратами:

• агонистами и предшественниками дофамина;
• центральными Н-холиноблокаторами;
• антихолинэстеразными средствами;
• ноотропами;
• нейропротекторами;
• антагонистами кальция;
• стабилизаторами клеточных мембран;
• ингибиторами протонного насоса и т. д.

Рацион практически всегда корректируется. Твердая пища заменяется мягкой. При необходимости питание некоторое время будет парентеральным.

В сложных клинических ситуациях без операции дисфагия не может быть устранена. Как лечат синдром:

• резецируют злокачественные опухоли, в том числе вместе с пораженными органами;
• выполняют крикофарингеальную миотомию, рассекая перстнеглоточную мышцу;
• расширяют стенозированный участок бужами;
• увеличивают просвет суженной пищеводной трубки баллонным катетером;
• эндоскопически рассекают стриктуры;
• вводят в пищевод саморасширяющийся стент;
• в ходе эзофагокардиомиотомии рассекают мышечный слой сфинктера с нижним отделом пищевода.

Когда изменения необратимы, пациента готовят к эзофагопластике. В ходе операции восстанавливается частично удаленный пищевод.

После хирургического лечения начинается реабилитация. Программа восстановления зависит от вида операции. Как правило, назначается проведение антисекреторной и антибактериальной терапии для профилактики инфекционных осложнений. В течение суток показан голод, далее диета постепенно расширяется до обычного рациона. Длится реабилитация около 1 месяца.

Есть прямая зависимость прогноза от причины синдрома. Когда она поддается коррекции, то пациент выздоравливает. Или достигается стабильная длительная ремиссия. Прогностически неблагоприятны злокачественные опухолевые процессы.

Необходимо своевременно лечить или компенсировать вызывающие дисфагию заболевания. Нельзя недооценивать значимость ежегодных профилактических осмотров и игнорировать их. Благодаря им будут обнаружены даже пока еще минимальные патологические изменения. На этом этапе справиться с ними значительно легче.