Эзофагит

В зависимости от повреждающего фактора можно разделить причины на группы.

Кислотный и желчный заброс (рефлюкс). Именно этот сценарий чаще всего приводит к типичному «кислому» воспалению стенки. Этот тип нарушения могут провоцировать:

• частое расслабление нижнего сфинктера пищевода;
• диафрагмальная грыжа;
• переедание, поздние ужины, газировка, алкоголь;
• замедленное опорожнение желудка (диабетическая нейропатия, после вирусов, при приеме некоторых лекарств).

Химические и лекарственные повреждения:

• случайный прием щелочи/кислоты, глоток кипятка;
• «таблеточный ожог», когда капсула застревает и обжигает слизистую (доксициклин, НПВС, препараты калия и железа, бисфосфонаты), особенно если запивать «глотком» и ложиться сразу после приема.

Патологическое состояние могут вызывать инфекции при ослабленном иммунитете:

• candida (грибковый вариант);
• вирусы (герпес, цитомегаловирус);
• реже – бактериальные агенты.

Травмы и механические причины:

• рыбные/мясные косточки, острые предметы;
• грубое или частое зондирование;
• многократная рвота, сильный кашель.

Сопутствующие состояния и фон также могут быть триггерами для развития патологии:

• хронический ринит с постназальным затеком, бронхиальная астма;
• беременность (повышенное внутрибрюшное давление, гормональные сдвиги);
• ожирение, тесные пояса и корсеты;
• стресс, недосып (усиливают «нервные» рефлексы и пищевые привычки).

Аллергический (иммунный) вариант эзофагита или эозинофильный тип. Заболевание обусловлено реакцией на пищевые антигены. Стенка утолщается, просвет сужается, пища застревает.

Предрасполагающие факторы

Увеличивают вероятность развития заболевания у взрослых следующие факторы:

• Питание и режим. Плотные вечерние порции, перекусы на ночь, обилие жареного/острого, кофе и шоколад натощак, газировка, алкоголь.
• Поведение после еды. Привычка ложиться или «складываться пополам» сразу после ужина, работа в наклоне, интенсивные тренировки на полный желудок.
• Одежда. Слишком узкие платья из грубых тканей, тугие ремни, корсеты, утягивающее белье, могут сдавливать область эпигастрия и препятствовать эвакуации содержимого желудка.
• Избыточный вес – увеличение массы тела повышает внутрибрюшное давление и толкают содержимое вверх.
• Анатомия и моторика. Диафрагмальная грыжа, слабость нижнего сфинктера, замедленное опорожнение желудка, нарушения перистальтики.
• Лекарства. НПВС, аспирин, доксициклин, калий/железо, бисфосфонаты, некоторые седативные и антихолинергические средства расслабляют сфинктер или травмируют слизистую.
• Иммунный статус. Снижение иммунитета (ВИЧ, химиотерапия, длительные системные стероиды) – риск инфекционного поражения.
• Аллергическая настроенность. Атопия, пищевая аллергия – фон для эозинофильного варианта.
• ЛОР-факторы. Хронический насморк, аденоиды, постназальный затек – постоянное раздражение глотки увеличивают вероятность забросов.
• Беременность. Рост матки и прогестерон расслабляют сфинктер и могут провоцировать забросы желудочного сока в пищевод.

Патогенез эзофагита

Пищевод – это «трубка-курьер», соединяющая глотку с желудком. Его слизистая не рассчитана на длительный контакт с кислотой и желчью. Когда нижний пищеводный сфинктер часто открывается или внутри живота повышается давление, кислое содержимое желудка поднимается вверх. Кислота и пепсин разрыхляют защитную оболочку, появляются микроповреждения, нейтрофилы и эозинофилы вызывают воспаление, усиливается чувствительность и боль.

Повторные эпизоды приводят к укрупнению дефектов (эрозии), затем к рубцеванию и сужению просвета.

При аллергическом варианте ключевой механизм – инфильтрация стенки эозинофилами; при инфекционном – прямое повреждение эпителия возбудителем. Так развивается воспалительный процесс, который у одних проходит, а у других развивается в длительную историю.

В практике используют несколько простых «осей», чтобы не запутаться в вариантах и сразу понимать тактику.

По причине (этиологии):

• Рефлюкс-эзофагит– он же пептический, то есть вызванный желудочной кислотой/пепсином.
• Аллергический – эозинофильный эзофагит.
• Инфекционный – бактериальный/вирусный/грибковый у иммунокомпрометированных.
• Медикаментозный и химический – ожоги таблетками, кислотами/щелочами.
• Травматический – инородные тела, грубое зондирование.
• Реактивный при сильной рвоте, кашле.

Возможны сочетанные варианты: например, рефлюкс на фоне диафрагмальной грыжи сопровождаемый аллергическим компонентом.

По морфологии (структурным особенностям повреждения слизистой):

• Простой поверхностный – катаральный эзофагит (проявляется отеком, краснотой, без дефектов).
• Повреждающий – эрозивный эзофагит (точечные или линейные поверхностные повреждения) и язвенный (образование глубоких дефектов).
• Гранулематозный/фибринозный – редкие варианты при особых инфекциях и системных болезнях.

По локализации:

• проксимальный - верхняя треть пищевода;
• дистальный эзофагит - нижняя треть (самый частый);
• поражение средней трети.

По распространенности: ограниченный очаг, протяженное поражение, циркулярное поражение.

По течению: острый (дни/недели) и хронический эзофагит (месяцы/годы, рецидивы). При многолетнем течении формируются рубцы и стриктуры.

По периодам (как развивается во времени):

• повреждение;
• эзофагит в стадии «разгара»;
• неполная регенерация;
• рецидив.

Эндоскопические шкалы (как это описывают в протоколе):

• Для ГЭРБ используют Лос-Анджелесскую классификацию: степени рефлюкс-эзофагита A–D по протяженности и глубине эрозий.
• Встречается шкала Савари–Миллера: от покраснения до крупных сливных дефектов и сужений. В этом случае степени эзофагита отображаются в цифрах, например, II–III степень.

На практике возможны и другие варианты. Зачастую одновременно развиваются эзофагит и бульбит, то есть вместе с пищеводом воспален и луковичный отдел двенадцатиперстной кишки (bulbus). Если имеет место поражение нижних сантиметров пищевода на фоне кислотного заброса, врач может указать «дистальный, выраженный рефлюкс-компонент». Уже исходя из точного диагноза подбирается план лечения согласно клиническим рекомендациям при эзофагите.

Типичные проявления эзофагита пищевода:

• Изжога. Жжение за грудиной после еды, при наклонах, ночью; улучшается на фоне антацидов.
• Кислая/горькая отрыжка и «подтекание» содержимого в горло, особенно лежа.
• Боль или жжение при глотании (одинофагия), ощущение «царапанья» по ходу пищевода.
• Затруднение прохождения пищи (дисфагия) – сперва твердой, затем и мягкой; возможны эпизоды «застревания» комка.
• Боль за грудиной, иногда отдает между лопаток – важно отличить от кардиальной.

«Внепищеводные» (атипичные) симптомы – часто оказываются неожиданными для пациента:

• Кашель по ночам, охриплость, «комок в горле», частое прочищение горла;
• Боль в горле без простуды, «саднение», особенно утром;
• Приступы бронхоспазма, обострения астмы;
• Кислый запах изо рта, эрозия эмали, кариес;
• Нарушения сна, тревога, снижение работоспособности.

Во II–III триместре беременные чаще жалуются на ночную изжогу, кислую отрыжку, сухой кашель в положении лежа. Помогают дробные приемы пищи, сон на высокой подушке, безопасные антациды по назначению. Вне беременности «женский» профиль нередко включает вздутие и раннее насыщение как спутники рефлюкса.

У мужчин чаще провоцирующие факторы – крупные порции, поздние ужины, алкоголь и курение. Ночные эпизоды изжоги и боли за грудиной более выражены. Обязателен «кардиологический фильтр», если боль новая, интенсивная или сочетается с одышкой.

Симптомы, заслуживающие особого внимания, являющиеся поводом бить тревогу и срочно обратиться за медицинской помощью:

• прогрессирующая дисфагия;
• невозможность глотать воду;
• рвота, напоминающая «кофейную гущу»;
• черный стул;
• резкая слабость.

Если воспаленный участок часто контактирует с кислотой и при этом не проводится его лечение, появляются последствия – от неприятных до угрожающих.

• Эрозии и язвы. Глубокие дефекты слизистой дают боль при глотании, кровоточат. Признаки кровотечения: рвота «кофейной гущей», черный дегтеобразный стул, слабость, головокружение. Нужны эндоскопия и лечение.
• Рубцовые стриктуры. Узкий «перешеек» в просвете – пища застревает, человек ест медленнее, худеет. Лечатся эндоскопическими дилатациями + контроль причины.
• Пищевод Барретта. Замещение плоского эпителия цилиндрическим в дистальном отделе – предраковое состояние, требует наблюдения по протоколу (биопсии по картам, интервалы определяет врач).
• Аспирационные проблемы. Ларингит, хронический фарингит, бронхоспазм и аспирационные пневмонии из-за заброса содержимого в дыхательные пути.
• Перфорация и медиастинит (редко, но опасно). Сквозное повреждение стенки с попаданием содержимого в средостение – сильная боль, лихорадка, требуются экстренные меры.
• Синдром Маллори–Вейсса. Продольный надрыв в области перехода пищевода в желудок после рвоты – рвотные массы с кровью, срочное обследование.
• Хроническая анемия и дефициты. Мелкие кровопотери, избегание твердой пищи, отсюда снижение гемоглобина, потеря веса, усталость.
• Стоматологические последствия. Эрозия эмали, множественный кариес из-за постоянной кислоты во рту.
• У аллергиков (эозинофильный вариант). Частые застревания пищи вплоть до состояний, требующих экстренной эндоскопии, в этом случае нужны диетолог и специалист по аллергии.

Чем дольше воспаление остается без контроля, тем выше риск, что выраженный дефект заживет рубцом. Своевременная терапия и «анти-рефлюксные» привычки резко снижают вероятность осложнений.

Домашняя самодиагностика не работает: изжога может маскировать сердечные проблемы, а боль при глотании – инфекцию или ожог. При сильной боли за грудиной, кровяной рвоте, внезапной слабости – скорая помощь обязательна. Плановое обследование проводят амбулаторно.

Физикальные методы:

• опрос (питание, режим сна, алкоголь, лекарства, беременность, аллергия);
• осмотр полости рта и горла;
• пальпация живота;
• оценка массы тела;
• аускультация легких (поиск аспирации).

Лабораторные методы:

• общий анализ крови (анемия при кровопотере, эозинофилы при аллергии);
• биохимия;
• при необходимости – маркеры воспаления и дефицитов.

Инструментальные методы:

• ЭГДС (эндоскопия) – главный метод: видим слизистую, берем биопсию (чтобы исключить эозинофильный вариант, инфекции, дисплазию), оцениваем степень и локализацию поражения. Здесь же врач укажет стадию эзофагита и эндоскопическую степень по LA/Савари–Миллер.
• Суточная pH-импеданс-метрия – фиксирует кислотные и некислотные рефлюксы, связь симптомов с забросами.
• Манометрия – оценивает работу сфинктеров и перистальтики.
• Рентген с контрастом – при стриктурах, нарушении прохождения пищи.
• ЛОР-осмотр – если доминируют охриплость, комок, кашель.

Самолечение содой и «случайными таблетками» дает облегчение на часы и создает риск осложнений. В большинстве случаев назначается амбулаторное лечение рефлюкс-эзофагита; стационар нужен при кровотечении, перфорации, выраженной боли и обезвоживании.

В первую очередь используется консервативная терапия:

• Питание и поведение. Обязательными будут 4–5 небольших приемов пищи, без тяжелых ужинов и перекусов на ночь, не рекомендуется ложиться в течение 2–3 часов после еды. Спать стоит с приподнятым изголовьем, выбирать одежду без тугих ремней. Кофе, крепкий чай, газировка и алкоголь разрешаются по минимуму; предпочтение нужно отдавать запеченным блюдам, нежирной рыбе/птице, кашам, слизистым супам. При аллергическом компоненте обязательно нужно устранить значимые триггеры (по дневнику и тестам).
• Медикаменты. Основа фармтерапии – ингибиторы протонной помпы или H2-блокаторы курсом; добавляем альгинаты и антациды для «скорой помощи», прокинетики при замедленной эвакуации. При эозинофильном типе эзофагита – пероральные формы топических стероидов и элиминационная диета. При инфекционном варианте – противомикробные по возбудителю. Локальные анестетики могут временно облегчать боль при глотании.
• Купирование сопутствующих заболеваний. При диафрагмальной грыже корректируем массу тела и режим, при астме – настраиваем базисную терапию, при подозрении на грибковый процесс – верифицируем и лечим по чувствительности.

Если на фоне лечения сохраняются тяжелые рефлюксы, при крупных грыжах, частых кровотечениях, стриктурах и высоком риске аспирации обсуждают операцию при эзофагите: антирефлюксные вмешательства (фундопликация, магнитная манжетка), пластика грыжи, эндоскопические дилатации рубцов.

Немаловажное значение имеет реабилитация после завершения курса лечения:

• Первые 2–3 недели: закрепляем режим, подбираем дозы ИПП, ведем дневник питания и симптомов, возвращаем прогулки и щадящую ЛФК, работаем над весом и сном.
• Следующие 4–8 недель: постепенный переход на поддерживающие дозы, возврат к привычному меню без жирного, обучение «правилам противоизжогового быта» в поездках и при смене графика.
• Долгосрочно: контроль у врача, оценка необходимости поддерживающей терапии при возврате симптомов.

Прогноз благоприятный при дисциплине: у большинства пациентов изжога утихает в течение недель, слизистая заживает, сон и аппетит возвращаются. Риски повышаются при многолетнем течении без терапии, курении, ожирении и больших грыжах.

Профилактикой являются следующие мероприятия:

• нормализация веса;
• отказ от курения и алкоголя;
• дробное питание;
• отказ от позднего ужина;
• высокая подушка при ночных симптомах;
• прием лекарства с достаточным количеством воды;
• контроль аллергий.

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

Опираясь на наш опыт мы пришли к выводу, что у пациентов с изжогой исход чаще решает не выраженность эффекта от лекарств, а грамотный режим и привычки: ужин за 2-3 часа до сна, высокая подушка во время отдыха, нормализация массы тела. Поэтому мы почти всегда начинаем с плана коррекции пищевого поведения и уже его дополняем лекарствам – так эрозии заживают за более короткий период. Такой подход снижает вероятность рецидива в два раза по сравнению с одной только фармакотерапией.