Хеликобактер пилори (хелибактериоз)

Заражение происходит следующим образом: бактерия попадает в организм со слюной, через общую посуду, поцелуи, реже – с водой и пищей. Чаще заражаются в семье, где несколько людей живут вместе много лет. Риск повышается при отсутствии привычки мыть руки, при совместном использовании зубных щеток и неграмотной термической обработке еды.

Важную роль играют хронический стресс, нерегулярное питание, курение и алкоголь – все это ослабляет локальную защиту слизистой и помогает бактерии закрепиться. У детей заражение часто происходит от взрослых, а у взрослых - при контакте с носителями и при поездках в регионы со слабым санитарным контролем. Сам по себе факт попадания микроба не равен болезни, но при неблагоприятных условиях формируется активное воспаление.

Предрасполагающие факторы

Увеличивает риск заражения хеликобактер пилори у взрослых следующие факторы:

• Семейное и тесное бытовое общение в условиях, где есть носитель бактерии.
• Снижение кислотности или, наоборот, выраженные колебания секреции желудочного сока, нерегулярное питание, перекусы на бегу.
• Курение и алкоголь, усиливающие воспаление и ухудшающие кровоток в слизистой.
• Долгие курсы НПВС и аспирина без защиты желудка.
• Сопутствующие болезни – сахарный диабет, дефициты витаминов, хронический стресс и недосып.
• Пожилой возраст – в этот период местный иммунитет работает иначе, что повышает шанс колонизации.

Патогенез хеликобактер пилори

Активному размножению хеликобактер пилори в желудке у взрослых способствуют некоторые особенности микроорганизма и физиологические факторы среды:

• Заселение. После заражения бактерия попадает на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки. Она спиралевидная и подвижная, как крошечный винт, - жгутики помогают ей пройти глубже в слой слизи, где кислоты меньше и теплее.
• Выживание в кислоте. Микроорганизм выделяет фермент уреазу, вокруг него образуется «нейтральный пузырек», и соляная кислота уже не так опасна. Благодаря этому helicobacter pylori может обитать на поверхности клеток годами.
• Прикрепление и первые повреждения. На мембране бактерии есть белки-адгезины. Они работают как «липучки» и удерживают микроб на месте. Дальше в ход идут факторы вирулентности - токсичные белки и ферменты, которые разрыхляют защитную слизь и делают клетки уязвимыми.
• Запуск воспаления. Иммунитет отвечает выработкой медиаторов воспаления. Слизистая отекает, кровоснабжение меняется, появляются микроповреждения. Так формируется хронический активный гастрит - основа хеликобактериоза. На этом этапе жалобы часто то есть, то исчезают, поэтому человек годами не обращается к врачу.
• Сдвиги кислотности и «переучивание» желез. У части пациентов бактерия повышает уровень гастрина - гормона, который стимулирует кислоту. Кислый сок попадает в луковицу двенадцатиперстной кишки, и там появляется островок «желудочной» слизистой. Этот участок плохо переносит кислоту и быстро воспаляется.
• Эрозии и язвы. Постоянное раздражение доводит до дефектов - сначала поверхностные эрозии, затем язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке. Это уже не только боль, но и риски: кровотечение, прободение, сужение выходного отдела.
• Атрофия и цепочка предраковых изменений. Если воспаление длится годами, часть желез «выгорает», уменьшается выработка слизи и защитных факторов. На этом фоне возможна кишечная метаплазия - замена слизистой на «не родную» ткань - и дальше шаги к дисплазии. Риск рака для конкретного человека невысок, но он выше, чем без инфекции, поэтому лечение и наблюдение важны.
• Влияние за пределами желудка. При длительном процессе возможны дефицит железа и витамина B12 из-за микрокровопотерь и нарушения всасывания, обострение рефлюкса с изжогой. Иногда хроническое воспаление «откликается» вне желудка - например, при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре эрадикация улучшает показатели.

Таким образом, бактерия заходит, закрепляется, «перестраивает» микросреду и поддерживает вялое воспаление. Если его не остановить, путь к язве и атрофии – вопрос времени.

Для врача важно описать не только сам факт заражения, но и форму процесса. Тогда понятно, как лечить и как наблюдать.

По клинической форме хеликобактериоза выделяют:

• Носительство без симптомов. Бактерия есть, жалоб нет, эндоскопия спокойная.
• Хронический гастрит. Самая частая форма - воспаление слизистой с разной активностью.
• Язвенная болезнь. Язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, эпизоды обострений.
• Функциональная диспепсия при наличии бактерии. Жалобы на тяжесть, раннее насыщение, тошноту при относительно спокойной эндоскопии.
• Осложненные формы. Кровотечение, стеноз привратника, перфорация - требуют стационара и участия эндоскописта или хирурга.

По локализации (отражает то, какой отдел поражен):

• Антральный отдел желудка - чаще при повышенной кислотности.
• Тело желудка - чаще связано с атрофическими процессами.
• Пангастрит - вовлечен почти весь желудок.
• Луковица двенадцатиперстной кишки - «мишень» при язве.

По активности, то есть насколько выражено идет воспаление:

• Неактивная стадия - минимум клеток воспаления.
• Умеренно активная - есть отек и инфильтрация.
• Активная - выраженное воспаление, эрозии.

По стадиям течения (от заражения к исходам):

• Инкубация. Заражение произошло, симптомов нет.
• Ранняя колонизация. Периодическая тяжесть, изжога, «голодные» боли.
• Разгар. Стойкие жалобы, гастрит или язва.
• Исход. После лечения - выздоровление; без лечения - длительный гастрит с атрофией и риском предраковых изменений. У хеликобактер пилори инкубация и «разгон» могут тянуться годами.

По семейному и эпидемиологическому статусу:

• Изолированный случай.
• Семейный очаг - инфицированы несколько людей под одной крышей. Это важно для профилактики и повторных заражений.

По бактериальным особенностям или «характер» возбудителя:

• CagA-положительные штаммы. Вырабатывают белок CagA, связаны с более высоким риском язвы и предраковых изменений.
• VacA-варианты. Разные подтипы токсина VacA по-разному повреждают клетки и усиливают воспаление.
• Штаммы без указанных токсинов. Менее агрессивны, но тоже поддерживают гастрит.
• Устойчивые к антибиотикам штаммы. Проблема последних лет - вызывают неудачи первой линии терапии и требуют альтернативных схем.

Эти характеристики определяют молекулярными и микробиологическими методами, когда нужно подобрать точное лечение.

По сочетанным состояниям:

• Сопутствующий прием НПВС и аспирина - повышенный риск эрозий и кровотечений.
• Сопутствующий рефлюкс - чаще жалобы на изжогу и кислую отрыжку.
• Недавние поездки, смена воды и рациона - триггеры для активизации инфекции.

Бактерия живет в желудке и в двенадцатиперстной кишке, а не в толстой кишке. Но человек ощущает проблему как «желудочно-кишечные» симптомы в целом. Основные признаки хеликобактер пилори:

• жгучая боль или дискомфорт в подложечной области;
• ощущения пустого голода и ночные «подташнивания»;
• изжога;
• горечь и кислый привкус;
• вздутие после еды;
• нестабильный стул;
• иногда тошнота.

При язвенной болезни боли становятся «ритмичными» - усиливаются натощак или через 2-3 часа после еды, уменьшаются после перекуса или приема антацида. Может падать масса тела из-за страха есть, появляться слабость и утомляемость. Кровянистая рвота или черный стул – тревожный признак осложнения.

Хеликобактер пилори у женщин встречается достаточно часто, поскольку в данном случае воспаление нередко усиливается на фоне гормональных колебаний, стресса и диет. При беременности жалобы могут смещаться в сторону тошноты и переполнения, лечение подбирают особенно аккуратно и по строгим показаниям.

В целом же симптомы у обоих полов схожи, но у мужчин чаще присутствуют курение и алкоголь как провоцирующие факторы, а у женщин – сочетание с рефлюксом и функциональными расстройствами.

Без лечения хроническое воспаление приводит к эрозиям и язвам с риском кровотечения, прободения и стеноза выходного отдела желудка. При длительном течении повышается вероятность атрофии слизистой, кишечной метаплазии и, как следствие, предраковых изменений.

Есть связь с железодефицитной анемией и дефицитом витамина B12 из-за нарушений всасывания и микрокровопотерь. К редким, но тяжелым последствиям относится MALT лимфома желудка - опухоль, которая у части пациентов регрессирует после успешного искоренения бактерии. Любая рвота с кровью, черный стул, резкая кинжальная боль в животе - поводы для скорой помощи.

Дома поставить диагноз невозможно. Самочувствие подсказывает, что есть проблема, но только врач определит, есть ли бактерия, насколько активен процесс и какие нужны препараты. В легких случаях обследование проводят амбулаторно, при кровотечении или выраженной боли - в стационаре.

Физикальные методы:

• Опрос о жалобах, режиме питания, лекарствах, семейных случаях язвы и рака желудка, поездках.
• Осмотр и пальпация живота, оценка веса, признаков анемии и обезвоживания.

Лабораторные методы:

• Общий анализ крови (анемия), биохимия, анализ кала на скрытую кровь.
• Для подтверждения инфекции используют антиген H. pylori в кале - удобный неинвазивный способ и для первичной диагностики, и для контроля излечения.
• Серологию по антителам применяют ограниченно - антитела долго сохраняются и не подходят для контроля после терапии.

Инструментальные методы:

• ЭГДС - эндоскопия с биопсией. Позволяет увидеть воспаление, эрозии и язвы, взять материал для экспресс-уреазного теста, гистологии и ПЦР. Метод обязательный при тревожных признаках и у пациентов старше 45 лет.
• Уреазный дыхательный тест на хеликобактер пилори. Пациент выдыхает в трубку до и после приема раствора с меченой мочевиной, аппарат фиксирует изменения. Метод точный, удобен для контроля после лечения, но требует подготовки - отмены ИПП и антибиотиков заранее.
• При необходимости используют ПЦР и посев из биоптата для определения чувствительности к антибиотикам.

Самолечение недопустимо. Схемы антибиотиков и их дозы подбирают по стандартам, с учетом устойчивости и переносимости. В большинстве случаев терапия проводится амбулаторно под наблюдением гастроэнтеролога. Госпитализация нужна при кровотечении, обезвоживании, выраженной боли и подозрении на перфорацию.

В первую очередь используется консервативная терапия - комплекс из нескольких подходов, основанный на уничтожении бактерии и восстановление слизистой. Схемы бывают разными, но логика у них общая:

• Антибактериальный блок. Применяют комбинации из 2 антибиотиков на 10-14 дней. Выбор делает врач, опираясь на местную устойчивость и ваш анамнез. Самому менять таблетки нельзя – неполные курсы только повышают устойчивость.
• Защита слизистой желудка. Ингибитор протонной помпы уменьшает кислотность и помогает заживлению, к нему добавляют препараты висмута при стандартной терапии.
• Поддержка во время медикаментозного курса. Чтобы схема переносилась легче, мы заранее обсуждаем питание, достаточную воду, режим сна и легкую активность. Дополнительно назначают пробиотики, чтобы снизить риск диареи на фоне антибиотиков.

Это основная тактика лечения helicobacter pylori. Меры, дополняющие базовую схему:

• Питание и привычки на время лечения. Мы не говорим о строгой диете, но просим убрать очень острое, жареное, алкоголь и газировку, есть часто и небольшими порциями, не ложиться после еды. Теплая вода маленькими глотками, кисломолочные продукты с живой культурой, нежирная рыба и птица - то, что желудок переносит лучше. Курение мешает заживлению - лучше сделать паузу хотя бы на время курса и пару недель после.
• Если первая схема не сработала. Такое бывает из-за устойчивости бактерии. В этом случае врач назначит схему с другим набором антибиотиков или с висмутом, иногда с учетом теста чувствительности. Важно прийти на контроль и не тянуть месяцами - чем быстрее скорректируем курс, тем выше шанс успеха.
• Контроль излечения. Через 4 недели после окончания антибиотиков и через 2 недели после отмены ИПП нужно подтвердить результат – дыхательным тестом или антигеном в кале. Это важный этап: даже если вы чувствуете себя отлично, нужно убедиться, что бактерии больше нет.

Специальной операции против бактерии не существует. Хеликобактер пилори уничтожают лекарствами. Хирург помогает, если на фоне инфекции развилась язва с кровотечением, стеноз привратника или перфорация - тогда применяют эндоскопический гемостаз, дилатации, резекции по показаниям. То есть хирургия касается осложнений, а не самой инфекции.

Реабилитация начинается сразу после завершения курса и занимает 4-8 недель:

• Недели 1-2. Продолжаем бережный режим питания, добавляем дневник симптомов. Если была анемия или дефициты, начинаем их поднимать по плану. Сохраняем умеренную активность и сон не меньше 7 часов.
• Недели 3-4. Постепенно возвращаемся к привычному рациону без резких экспериментов: лучше добавить новую еду по одному продукту в день. Отрабатываем полезные привычки - не переедать, ужинать за 3 часа до сна, поднимать изголовье, не носить тугие ремни.
• Недели 5-8. При хорошем самочувствии возвращаем кафе и поездки, но придерживаемся щадящего режима. Если эндоскопия показала медленное заживление, врач продлит защиту слизистой на короткий срок.

Главная цель реабилитации - закрепить эффект, вернуть комфорт и не дать бактерии шанса вернуться.

При правильно выбранной схеме и дисциплине пациента вероятность излечения высокая. Уходит ночной «голод», уменьшаются боли, изжога и тяжесть, повышается уровень бодрости. При длительной истории язвы слизистой нужно больше времени, но курс все равно дает шанс на стойкую ремиссию. Тревожные сигналы - повторные боли на фоне терапии, рвота с кровью, черный стул - требуют немедленного осмотра.

Профилактика:

• Семейная гигиена - индивидуальная посуда и зубная щетка у каждого члена семьи, мытье рук, полноценная термическая обработка продуктов.
• Правильное пищевое поведение: не питаться в сомнительных местах, соблюдать режим, использовать бутилированную воду при подозрительном качестве воды.
• Если у одного члена семьи активная инфекция, имеет смысл обследовать остальных по показаниям.
• Не затягивать с обращением к врачу при длительной изжоге, ночных болях, падении массы тела.
• Курение и алкоголь усиливают воспаление – их ограничение реально помогает.
• При приеме НПВС и аспирина обсуждать с врачом защиту желудка.
• Рацион с регулярными приемами пищи без длительных голодных пауз, мягкая активность и сон – базовые вещи, которые поддерживают слизистую.

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

Опираясь на наш опыт, успех лечения зависит не только от выбранных антибиотиков, но и дисциплины пациента. Соблюдение гигиенических норм и правил по приему лекарств и диете делает повторные обращения реже и ускоряет заживление слизистой по результатам контрольной эндоскопии.

Также нужно отметить, что семейный подход работает лучше одиночного: обследование всех заинтересованных снижает риск повторных заражений.