Кахексия

Причины объединены общим механизмом: хроническое системное воспаление, нейроэндокринные сдвиги и дисбаланс энергии/белка, которые нарушают обычные правила пластики тканей. Возможные первопричины:

• Онкологические заболевания. Кахексия при онкологии – самый частый вариант: вещества, выделяемые опухолью и самим организмом, усиливают разрушение тканей, снижают аппетит, нарушают чувствительность к анаболическим сигналам.
• Сердечно-легочная патология. Кахексия сердца при сердечной недостаточности возникает из-за воспалительных процессов, плохого кровотока в кишечнике и усиленного распада тканей. При ХОБЛ и фиброзах легких действуют схожие механизмы: повышенная работа дыхательных мышц, гипоксия, отсутствующий аппетит.
• Хронические инфекции и системные заболевания. Туберкулез, ВИЧ, эндокринные и аутоиммунные болезни (тиреотоксикоз, ревматические заболевания), хронические гепатиты и цирроз, хроническая почечная недостаточность. При уремии и печеночной недостаточности добавляются уремические/аммиачные токсины и гормональная дисрегуляция.
• Тяжелые травмы и ожоги. Ожоговая кахексия – классическая постстрессовая реакция организма с массивным распадом белка и устойчивым распадом тканей.
• Неврологические/психические причины. Болезнь Альцгеймера, паркинсонизм, БАС, депрессия, деменция. В этом случае говорят о «кахексии мозга» - это описательный термин для глубокой потери веса на фоне тяжелых поражений ЦНС, когда нарушаются аппетит, поведение, глотание и регуляция насыщения.
• Желудочно-кишечные причины. Тяжелые синдромы с нарушением всасывания, хронические воспалительные заболевания кишечника, синдром короткой кишки, выраженная гастропарезия. То есть кахексия желудка подразумевает потерю массы тела на фоне органической патологии желудка с невозможностью обеспечить потребности в белке и энергии.
• Комбинированные и ятрогенные факторы. Длительная стероидотерапия, химиотерапия, таргетная и иммунотерапия, неподходящие «голодные» диеты, запущенный алкоголизм, наркотическая анорексия, боль, тошнота, нарушение вкусового восприятия, стоматит – все, что снижает поступление и усвоение пищи и/или усиливает разрушение тканей.

Предрасполагающие факторы

Увеличивают вероятность развития кахексии у больного следующие процессы:

• пожилой возраст, одиночество, социальная изоляция.
• саркопения и малоподвижность;
• хроническая боль;
• тошнота, рвота;
• запоры или диарея;
• ксеростомия, дисфагия;
• длительная лихорадка, системное воспаление;
• стресс, бессонница;
• полипрагмазия (диуретики, ИАПФ/БРА, опиоиды, антидепрессанты, НПВС);
• алкогольная и никотиновая зависимости;
• непродуманная ограничительная диета, исключение белка или жиров.

Патогенез кахексии

Запускают и поддерживают синдром три основных механизма:

• Хроническое воспаление. Воспалительные вещества, вырабатываемые организмом, нарушают действие инсулина и запускают активный распад жиров и мышц. Печень переключается на «режим воспаления» и забирает аминокислоты, лишая мышцы строительного материала.
• Нарушение гормональной регуляции аппетита и обмена. Сбои в системе регуляции голода приводят к снижению аппетита и подавлению процессов восстановления тканей, одновременно увеличивая энергозатраты.
• Повышенный расход энергии и снижение потребления пищи. Организм тратит больше энергии, чем обычно, но пациент не может восполнить ее из-за раннего насыщения, тошноты, изменений вкуса и депрессивных состояний.

В результате мышечная масса продолжает уменьшаться, а слабость нарастает даже при попытках увеличить питание.

По происхождению выделяется:

• Онкологическая или злокачественная кахексия.
• Сердечная кахексия при хронической сердечной недостаточности.
• Почечная, печеночная, легочная (ХОБЛ/фиброз).
• Ожоговая, септическая, алкогольная.
• Неврологическая/церебральная.
• Пищеварительная (мальабсорбционная, при поражении желудка или кишечника).
• Смешанная – встречается чаще всего в реальной клинике.

По этапам развития выделяют следующие стадии кахексии:

• Прекахексия: непреднамеренная потеря массы 2–5% за полгода, анорексия, воспалительные маркеры.
• Кахексия: потеря веса более 5% за 6–12 месяцев или ИМТ менее 20 с потерей более 2% при наличии саркопении или системного воспаления.
• Рефрактерная кахексия с низкой ожидаемой выживаемостью (обычно до 3 мес.), выраженная катаболическая активность (распад тканей), слабый ответ на терапию.
• В онкологии часто выделяют терминальную кахексию – финальная фаза на фоне прогрессии опухоли и истощения ресурсов.

По тяжести выделяют следующие степени кахексии:

• Легкая: потеря веса до 10%, умеренная слабость, сохранная самостоятельность.
• Средняя: 10-15%, явная саркопения, снижение толерантности к нагрузке и к лечению.
• Выраженная кахексия: потеря веса более 15% или быстрая потеря до 2% в месяц, нестабильность гемодинамики, частые госпитализации.

По фенотипу потерь:

• Мышечная (преимущественная утрата мышц) – слабость, частые падения, низкая сила хвата.
• Смешанная (мышцы + жир).
• Отечный фенотип – маскирует истинные потери при сердечной/печеночной/почечной недостаточности.

По длительности:

• Острая (до 6 месяцев) – чаще постстрессовые/инфекционные сценарии.
• Хроническая кахексия (от полугода и более) – при ХСН, ХОБЛ, хронической онкопатологии.

По возрасту:

• Кахексия у взрослых трудоспособного возраста – чаще связана с онкологией, кардиопатологиями и печеночными заболеваниями.
• Кахексия пожилых –может возникнуть по тем же причинам, но усложняется наложением саркопении, коморбидности и социального фактора.

Общие признаки кахексии любой формы:

• Потеря массы тела более 5% за 6–12 месяцев без намеренного похудения.
• Снижение мышечной силы (слабое рукопожатие, слабость в бедрах/плечах), замедленная ходьба, частые падения.
• Утомляемость, апатия, сонливость или бессонница.
• Анорексия, «отвращение» к пище, раннее насыщение, вкусовые и обонятельные расстройства.
• Признаки системного воспаления: субфебрилитет, тахикардия, ночная потливость.
• Истончение кожи, пролежни при обездвиженности; ломкие волосы/ногти.
• Гипотония, ортостатические явления, запоры/диарея, снижение толерантности к лекарствам.

Но ведущие жалобы меняются в зависимости от причины:

• Онкологическая (злокачественная) форма: возможна быстрая потеря мышц (в т. ч. при стабильном ИМТ из-за отеков), тошнота/рвота на фоне терапии, стоматит, дисфагия, боль, депрессия. Часто фиксируют «плоские ягодицы», «тонкие бедра» при относительно сохранной талии – признак утраты мышц.
• Сердечная кахексия: отмечается снижение аппетита, раннее насыщение из-за венозного застоя и гепатомегалии, кашель, одышка, выраженная слабость, отеки, ночное апноэ. Характерна плохая переносимость стандартной кардиотерапии.
• Печеночная и почечная: возможны гипоальбуминемия, отеки, металлический привкус во рту, тошнота, зуд кожи, уремические симптомы. Может сочетаться с отечным фенотипом и скрытой мышечной потерей.
• Неврологическая или церебральная: отмечается депрессия, апатия, пропуски приемов пищи, забывчивость, дисфагия, паркинсоническая гипокинезия.
• Гастро-мальабсорбционная: характерны диарея/стеаторея, вздутие, дефициты витаминов и микроэлементов, похудение даже при обычной калорийности.

Некоторые отличия имеются и у пациентов разного пола. У женщин чаще отмечаются вкусовые изменения, тошнота, раннее насыщение; выше риск остеопоротических последствий. Кахексия у мужчин вызывает более заметное падение силы хвата и мышечного объема бедер/плеч, гипогонадизм усугубляет мышечные потери.

Осложнения затрагивают все системы человека. Наиболее часто крайняя степень истощения приводит к следующим последствиям:

• Инфекции и процессы регенерации: низкий белок, анемия, дисиммунитет провоцируют частые пневмонии, пролежни, медленное заживление.
• Тромбоэмболии и кардиальные события: обезвоживание, гиподинамия, воспаление вызывают ТГВ/ТЭЛА, аритмии.
• Метаболические нарушения: формируется гипонатриемия/гиперкалиемия, гипогликемии у «хрупких» пациентов, помрачение сознания.
• Нервно-психические расстройства: могут развиваться депрессии, делирий, снижение памяти.

Помимо перечисленного, на фоне кахексии увеличивается вероятность токсичности химиопрепаратов, назначенных для лечения основного заболевания. Прямыми же последствиями кахексии являются утрата функциональной независимости, высокий риск госпитализаций и смертности.

Дома поставить диагноз нельзя. Если наблюдаются стремительная потеря веса, выраженная слабость, обезвоживание, спутанность сознания, кровотечение, одышка – требуется срочная медицинская помощь. Плановая диагностика проводится амбулаторно, иногда в стационаре при тяжелом состоянии.

Физикальные исследования:

• Анкетирование (MUST, NRS-2002, SARC-F), динамика веса, оценка аппетита, характер питания, боли, тошноты, стула, сна; перечень лекарств.
• Осмотр: ИМТ, окружности (плечо, бедро, икры), осматриваются кожные покровы, оцениваются пролежни, отеки.
• Функциональные тесты: сила хвата кисти, 5 раз встать со стула, скорость ходьбы, 6-минутный тест.

Лабораторные обследования:

• Общий анализ крови (на анемию), железо/ферритин/В12/фолаты, С-реактивный белок, альбумин/преальбумин/трансферрин (с осторожной интерпретацией при воспалении), электролиты, креатинин, печеночные ферменты, ТТГ, гликемия.
• Витамин D, цинк/селен/магний по показаниям.
• Маркеры воспаления.

Инструментальные исследования:

• Оценка состава тела: биоимпеданс, DXA; при онкологии – анализ поперечника L3 на КТ (перекрестные площади мышц).
• ЭКГ/ЭхоКГ при сердечной недостаточности, спирометрия при ХОБЛ, УЗИ брюшной полости, эндоскопия при подозрении на мальабсорбцию/обструкцию.
• По показаниям – КТ/МРТ, ПЭТ-КТ (при онкологии), неврологические тесты.

Перечень необходимых обследований определяется в соответствии с клиническими рекомендациями при кахексии.

Попытки есть больше и пить коктейли без адресной стратегии редко помогают. Лечение кахексии всегда комплексное: коррекция причины + питание + активность + контроль симптомов + психосоциальная поддержка. Стационар нужен при тяжелой дегидратации, сепсисе, выраженных метаболических нарушениях.

Начинают с консервативных методов:

• При онкологии: оптимизация противоопухолевого лечения, контроль боли, тошноты, стоматита, запора/диареи; профилактика инфекций.
• При сердечной/печеночной/почечной недостаточности: точный расчет базисной терапии, коррекция жидкости/электролитов, контроль диуреза.
• При легочных болезнях: бронхолитики, кислород/неинвазивная вентиляция легких по показаниям, легочная реабилитация.

В обязательном порядке добавляется питательная поддержка (диетотерапия и добавки):

• Энергетическая ценность: обычно 25–35 ккал/кг/сут индивидуально; дробное питание 5–6 раз/сут, ночной перекус.
• Белок: 1.2–1.5 (иногда 1.8) г/кг/сут при отсутствии противопоказаний по почкам/печени.
• Микронутриенты: витамины D, группы B, железо, цинк, селен – по дефицитам; важно проявлять осторожность с железом при активном воспалении.
• Омега-3 (EPA/DHA): как противовоспалительная и «антикатаболическая» поддержка в раковом/ХОБЛ-профиле – умеренный эффект дает хорошую переносимость.
• Если кишечник работает исправно – энтеральное питание предпочтительнее парентерального. ПЭГ/назогастральный зонд – при дисфагии и длительной потребности.

Важное значение имеет фармакологическая поддержка аппетита и анаболизма:

• Прокинетики от раннего насыщения/тошноты.
• Кортикостероиды короткими курсами для стимуляции аппетита при онко-кахексии с учетом рисков – тромбы, отеки, гипергликемия.
• Тестостерон/ГЗТ у мужчин с гипогонадизмом и выраженной мышечной потерей – по строгим показаниям.
• Экспериментальные/специальные агенты (анти-IL-6, модуляторы миостатина, SARMs) – вне традиционного курса.

По мере улучшения состояния добавляются упражнения и реабилитация:

• ЛФК, силовые/функциональные тренировки под контролем специалиста: 2–3 раза в неделю, низко-средняя интенсивность с прогрессией.
• Дневная активность: короткие периоды движения (частые подъемы, легкие прогулки), работа над равновесием для снижения рисков падений.

Прямого хирургического лечения кахексии нет. Операция уместна, когда она устраняет препятствие к питанию (дилатация стриктуры, стентирование, гастростома), либо лечит исходную причину (например, резекция опухоли/обструкции). Решение всегда мультидисциплинарное, с учетом рисков.

Реабилитация:

• Коррекция питания: оценка нутритивного статуса, постановка целей, подбор и старт поддерживающего питания, коррекция калорийности и количества белка, при необходимости – назначение препаратов для улучшения пищеварения, ведение дневника питания.
• Контроль симптомов: регулярная оценка самочувствия, контроль боли, тошноты, слабости и аппетита, корректировка терапии при изменении состояния.
• Физическая активность: лечебная физкультура по состоянию пациента, посильные силовые упражнения с резинками или легкими гантелями 2–3 раза в неделю, оценка прогресса по силе, весу и выносливости.
• Организация быта и ухода: профилактика пролежней, обучение родственников уходу за пациентом, адаптация повседневной активности под возможности пациента.

Прогноз зависит от причины и темпа потерь. Ранняя прекахексия обратима чаще: комплексная программа стабилизирует вес и функцию. При острой и хронической фазах цель – замедлить потери, сохранить автономность и качество жизни, уменьшить токсичность лечения и частоту госпитализаций.

Профилактика возникновения кахексии:

• скрининг риска (потеря веса, низкий аппетит, слабость);
• своевременная нутритивная поддержка при хронических болезнях;
• ранняя реабилитация после операций/инфекций;
• контроль боли и симптомов;
• регулярная «переоценка» лекарств (депрессивные, тошнота, запоры);
• борьба с одиночеством и обездвиженностью у пожилых.

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

Опираясь на наш опыт, мы сделали вывод, что положительная динамика возможна на стадии прекахексии: именно здесь малые, но четкие шаги (белок 1.2–1.5 г/кг, ONS, прокинетик, силовые с резинками) дают непропорционально большой эффект. Мы всегда начинаем с контроля симптомов (боль, тошнота, запор) – без этого еда не дает эффекта. Совместное планирование целей с пациентом и семьей уменьшает частоту «срывов» и госпитализаций на 25–30% в течение полугода.