Холестаз (застой желчи)

Причина всегда одна из двух: желчь вырабатывается неправильно или не проходит по своим путям. В жизни это выглядит следующим образом:

• после жирного застолья сдвигается баланс желчных кислот;
• образование конкрементов - камень мигрирует из пузыря, застревает в протоке и перекрывает выход;
• опухоль поджелудочной железы или рубцовый «перехват» сдавливают общий проток снаружи;
• лекарства, инфекции, алкоголь или аутоиммунные процессы повреждают клетки печени, и они хуже захватывают и секретируют (вырабатывают) компоненты желчи;
• беременность меняет гормональный фон и работу переносчиков желчных кислот.

Отдельная история – застой желчи в желчном пузыре при сидячем образе жизни и длительных перерывах между приемами пищи: пузырь сокращается редко, желчь густеет, образуются хлопья и камни, что вызывает соответствующие симптомы.

Предрасполагающие факторы

Вероятность застоя желчи у взрослого увеличивают следующие факторы:

• Малоподвижность, лишний вес, долгие «сухомятки» и поздние ужины.
• Алкоголь, курение, избыток очень жирной и жареной пищи.
• Длительный прием потенциально гепатотоксичных лекарств (некоторые антибиотики и гормоны, цитостатики, широкое самостоятельное применение БАДов).
• Сахарный диабет, гипотиреоз, целиакия, воспалительные болезни кишечника.
• Перенесенные гепатиты, паразитарные инвазии, операции на органах брюшной полости.
• Семейная предрасположенность к заболеваниям печени и желчных путей.

Патогенез холестаза

В норме гепатоциты «переносят» желчные кислоты через себя в крошечные канальцы, из них желчь стекает в протоки и дальше – в кишку. Если переносчики в мембранах работают хуже (генетика, лекарства, гормональные сдвиги, воспаление), компоненты желчи накапливаются внутри клеток, раздражают их и частично «протекают» обратно в кровь. Если же просвет перекрыт камнем, рубцом или сдавлен снаружи, давление в протоках растет, желчь распирает мелкие ответвления, «капли» желчи попадают в кровь, а кишечник остается без своего «растворителя» жиров. Так запускается зуд, дефицит жирорастворимых витаминов, ксантомы, слабость, а в тяжелых случаях – воспаление протоков и повреждение самой печени.

Чтобы быстро понять причину и выбрать лечение, врачи описывают синдром холестаза сразу по нескольким основаниям.

По локализации препятствия:

• Внутрипеченочный холестаз. Поломка внутри самой печени: страдают гепатоциты и/или мелкие внутрипеченочные протоки. Так бывает при вирусных и аутоиммунных гепатитах, лекарственном повреждении, жировой болезни печени, а также при особых состояниях вроде беременности.
• Внепеченочный (обтурационный). Есть преграда в больших путях: камень из пузыря, рубцовое сужение, внешнее сдавление опухолью или воспаленной поджелудочной. К этой группе относят и холестаз желчного на фоне редкого питания и малоподвижности.

По механизму развития патологии:

• Обструктивный. Физическая «пробка» или сдавление снаружи мешают току желчи.
• Функциональный. Переносчики желчных кислот в мембранах клеток работают хуже: желчь густеет, течет медленно, хотя видимой преграды нет.

По длительности:

• Острый – началось недавно, часто бурно (камень «встал» в проток, остро выросли ферменты, появилась желтуха и зуд).
• Хронический – тянется месяцами/годами с волнами обострений: слабый зуд, непереносимость жирного, витаминонедостаточность.

По «видимости» для пациента и анализов:

• Клинический (симптомный). Есть жалобы: зуд, тянущая боль справа под ребрами, темная моча, светлый стул – типичные признаки холестаза.
• Биохимический. Симптомов почти нет, но кровь «подсказывает»: растут щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтранспептидаза, прямой билирубин – именно такой биохимический профиль заставляет искать застой.

По выраженности (условные степени холестаза):

• Легкая. Слабый зуд, умеренные лабораторные сдвиги.
• Средняя. Стойкий зуд, потемнение мочи, светлый стул, начало дефицита витаминов A/D/E/K.
• Тяжелая. Яркая желтуха, похудение, ксантомы/ксантелазмы, признаки мальабсорбции. Указание на степени холестаза помогает выбрать темп и объем помощи.

По распространенности нарушения выделения желчи:

• Тотальный. В кишечник почти не поступает желчь – выраженные симптомы и дефициты.
• Парциальный/диссоциированный. Задерживается лишь часть компонентов (например, билирубин/кислоты), поэтому картина смазана.

Особые клинические ситуации:

• Беременность. В третьем триместре гормоны меняют работу переносчиков – ночной зуд при нормальной температуре и анализы с ростом желчных кислот указывают на холестаз беременных (важно для мамы и плода).

Возраст 40+ и метаболические факторы. Здесь чаще камни, рубцы, внешнее сдавление – типичные признаки холестаза у взрослых.

Самые типичные жалобы:

• навязчивый кожный зуд (хуже вечером и ночью);
• тяжесть и тянущая боль под правым ребром;
• горечь во рту;
• непереносимость «очень жирного»;
• темнеющая моча и светлеющий стул.

Кожа может быть сухой с «царапинами», на веках появляются плоские желтоватые бляшки (ксантелазмы), по телу – мягкие подкожные узелки (ксантомы). Из-за недостатка желчи в кишечнике жиры перевариваются хуже – вздутие, нестабильный стул, снижение веса. Длительный дефицит витаминов A, D, E, K дает «куриную слепоту», ломкость костей, кровоточивость.

Симптомы застоя желчи у женщин могут включать зуд по всему телу с усилением к ночи, непереносимость тесной одежды на талии, отвращение к жареному, колющие ощущения в правом подреберье. Во второй половине беременности зуд может быть единственным сигналом, что отток страдает – об этом важно сказать акушеру.

Симптомы застоя желчи у мужчин чаще включают тупую тяжесть после плотного ужина, потемнение мочи, эпизоды «горечи» по утрам, связанной с перееданием и алкоголем. На осмотре нередко отмечаются лишний вес и малоподвижность.

Без оказания помощи возможны два варианта исхода: местные инфекции и долговременное повреждение печени.

Что может случиться:

• Восходящий холангит. Если пробка в протоке инфицируется, быстро растут температура, озноб, усиливается боль – нужна экстренная помощь.
• Жировые нарушения. Из-за отсутствия желчи в кишечнике падает всасывание жиров и жирорастворимых витаминов – кости становятся хрупкими, появляются мышечные судороги, снижается сумеречное зрение, растет кровоточивость.
• Камни и панкреатит. Длительный застой сгущает желчь, формируются конкременты; если камень заклинит общий проток, подключится воспаление поджелудочной.
• Рубцовые изменения печени. Длительное давление и накопление желчных кислот повреждают клетки – формируется фиброз и, при запущенности, выраженное нарушение функции.
• Системные проблемы. Тяжесть в животе и зуд нарушают сон, снижают качество жизни, поддерживают тревогу и депрессию.

Дома распознать проблему нельзя: зуд и тяжесть бывают при десятках состояний. Осмотр возможен амбулаторно, но при лихорадке, нарастающей боли, желтухе, выраженной слабости и потемнении мочи до темно-коричневого цвета – лучше срочно направляться в стационар. В диагностике холестатического синдрома используется комплексный подход.

Физикальные методы:

• подробный опрос (питание, алкоголь, лекарства, БАДы, недавние инфекции, беременность);
• осмотр кожи и склер, пальпация печени и желчного пузыря, поиск болезненных точек, оценка расчесов.

Лабораторная диагностика:

• Главное – «печеночный пакет»: билирубин (прямой), щелочная фосфатаза, ГГТП, АЛТ и АСТ. Именно этот биохимический профиль подсказывает, что страдает отток желчи.
• Общий анализ крови, коагулограмма, липидный профиль.
• Дополнительно определяют желчные кислоты, витамин D, протромбиновое время (косвенно – витамин K).

Инструментальные обследования:

• УЗИ – стартовый шаг: видны расширенные протоки, камни, перегибы, признаки воспаления, размеры печени и селезенки.
• МР-холангиография – уточняет архитектуру протоков, «видит» стриктуры и перекрытия.
• ЭРХПГ – эндоскопический метод, который одновременно диагностирует и лечит: через рот заходят в двенадцатиперстную кишку, находят устье, вводят контраст, при необходимости удаляют камень и ставят стент.
• Эластография/Фиброскан – оценка жесткости печени при длительном процессе.
• Биопсия – по показаниям, чтобы подтвердить внутрипеченочную природу и исключить редкие заболевания.

Самолечение опасно: за зудом и тяжестью может скрываться камень в общем протоке или воспаление. Легкие случаи лечатся амбулаторно, но план всегда индивидуален. При появлении лихорадки, сильной боли, желтухи, признаков инфекции показаны стационар, круглосуточная визуализация и помощь эндоскописта.

В первую очередь используется консервативная терапия – несколько блоков, которые дополняют друг друга. Самое важное – устранить причину и облегчить симптомы, пока печень восстанавливается:

• Препараты, влияющие на выработку желчи. Врач может назначить урсодезоксихолевую кислоту: она делает желчь более текучей, защищает клетки и улучшает отток. Если виноваты лекарства или БАДы – их отменяют или заменяют. При аутоиммунной природе добавляют специфическую терапию по показаниям.
• Контроль зуда. Начинают с простого: прохладный душ перед сном, хлопковая одежда, отказ от очень горячей еды. При необходимости назначают средства, связывающие желчные кислоты в кишечнике, а при выраженном зуде – вспомогательные препараты, влияющие на центральные рецепторы.
• Питание и поведение. Речь не о «голодной» диете, а о бережном режиме: 4–5 небольших приемов пищи, акцент на запеченные овощи и белок, достаточное количество растительных жиров для нормального опорожнения пузыря, отказ от блюд во фритюре и избыточного алкоголя. Теплую воду употребляют маленькими глотками, вечер должен проходить без переедания, рекомендуется избавиться от привычки ложиться сразу после еды – это помогает оттоку естественным образом.
• Витамины. При подтвержденном дефиците добавляют витамины A, D, E, K, микроэлементы. Если есть риск остеопении – обсуждают профилактику с учетом пола и возраста.
• Сопутствующие причины. Если есть застой на фоне беременности, обсуждают безопасную тактику совместно с акушером. При диабете настраивают сахар, при гипотиреозе – гормоны: без этого отток не наладить.

Если причина механическая, без восстановления проходимости не обойтись. Здесь на первом месте малоинвазивные методики:

• эндоскопическое рассечение устья и удаление камня;
• установка стента при сужении;
• пункционное наружное или наружно-внутреннее дренирование при выраженном расширении;
• удаление желчного пузыря при рецидивирующих камнях;
• онкологическая помощь при опухолях (индивидуальный план).

Чем раньше устранена преграда, тем быстрее стихает зуд и нормализуется цвет мочи и стула, а печень получает шанс восстановиться.

Реабилитация начинается, как только причина взята под контроль и включает следующие этапы:

• Бережный режим питания, достаточная вода, сон не менее 7 часов, защита кожи от расчесов. Если стоял дренаж или стент – уход по памятке и контроль у врача.
• Возвращение к привычным блюдам без скачков жирности, ежедневная ходьба или спокойное плавание 30–40 минут, контроль витамина D и коагулограммы по плану.
• Постепенное снятие ограничений, обсуждение вторичной профилактики камнеобразования, при необходимости – программа контроля веса.

Если зуд был сильным, полезно вести короткий «дневник самочувствия»: что ели, как спали, что усиливало или снижало дискомфорт. Это помогает врачу тонко подстраивать схему.

При устранении причины и поддержке печени большинство симптомов холестаза печени уходят достаточно быстро: уменьшается зуд, темнеющая моча светлеет, стул возвращает нормальный цвет, растет энергия. Чем дольше организм жил без полноценной желчи, тем больше времени потребуется на восстановление дефицитов и плотности костей, но даже тогда улучшение – вопрос последовательного плана.

Профилактика проявления печеночного холестаза:

• Регулярное питание без длинных голодных пауз, достаточная вода, «умные» растительные жиры, контроль веса.
• Движение каждый день: ходьба, плавание, легкая зарядка – лучшая физиологическая «помпа» для желчи.
• Осознанный прием лекарств: никаких препаратов «для печени» без врача; любые длительные курсы согласовывать.
• Алкоголь – в минимум, курение – под запрет.
• При семейной истории проблем с пузырем и протоками – раннее УЗИ, особенно при дискомфорте справа под ребрами.
• Беременным – сообщать акушеру о ночном зуде и сдавать анализы на желчные кислоты.

Люди с уже выявленным нарушением должны следовать плану наблюдения, в котором четко расписаны анализы и визиты согласно клиническим рекомендациям.

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

Опираясь на наш опыт, можно сделать вывод, что ключ к успеху не в «универсальных таблетках», а в комплексном подходе устранения причины. Если есть преграда в общем протоке, мы начинаем с ЭРХПГ и дренирования, а уже потом дополняем схемы поддержкой печени. Как только образуется свободный отток, зуд уходит буквально в считаные дни. Также нужно отметить, что пациенты чаще возвращаются с повторными жалобами, если не меняют режим питания и физической активности. Простая коррекция диетических привычек, водного баланса, контроль веса – снижает риск рецидива и потребность в повторных эндоскопических вмешательствах.