Хронический холецистит

Пусковые механизмы разнообразны, но в основе почти всегда лежит сочетание застоя желчи, нарушения ее состава (литогенность), микробного воспаления и повторяющейся механической травмы стенки пузыря. Именно это и формирует комплекс причин недуга. Среди них особенно стоит выделить отдельные группы.

Инфекции и микробные факторы:

• Восходящее бактериальное инфицирование из кишечника (чаще кишечная флора), реже – гематогенное занесение при инфекциях вне брюшной полости.
• Вирусные и паразитарные агенты (лямблии, описторхи) как сопутствующие причины воспаления и дискинезии.

Механическая обтурация (закупорка):

• Холестериновые и пигментные конкременты (камни), которые травмируют слизистую, нарушают отток и вызывают микропролежни.
• Неполные блокировки пузырного протока и сужения с колебаниями внутрипросветного давления.

Дискинезия желчевыводящих путей:

• Сбой моторики пузыря и сфинктера Одди (гипо- или гипертония), приводящий к застою, возникновению слизистых пробок, болевому синдрому и вторичному воспалению.

Метаболические и гормональные влияния:

• Ожирение, инсулинорезистентность, гиперлипидемия, быстрая потеря массы, беременность и прием эстрогенов – меняют состав желчи и ее текучесть.
• Длительное парентеральное питание, голодание, «жесткие» диеты с редкими приемами пищи.

Реже встречаются аллергические и иммуногенные механизмы, ферментативное «самопереваривание» при рефлюксе панкреатического секрета, травмы, деформации и перегибы пузыря.

Предрасполагающие факторы

Увеличивают вероятность развития хронического холецистита желчного пузыря следующие факторы:

• Женский пол старше 40 лет, беременность и послеродовый период.
• Семейная склонность к желчнокаменной болезни, гиподинамия.
• Питание с избытком животных жиров, простых сахаров, редкие обильные приемы пищи.
• Сопутствующие заболевания печени, кишечника, поджелудочной железы.
• Длительный прием гормональных контрацептивов, статинов, препаратов кальция/железа.
• Стрессы, нарушение сна, нерегулярный режим дня; алкоголь как фактор химического раздражения.

Патогенез хронического холецистита

Застойная и густая желчь значительно дольше контактирует со слизистой и легче инфицируется. Одновременно с этим конкременты (если они есть) и сгущенные хлопья травмируют стенку органа. Местная иммунная реакция поддерживает воспаление, со временем развиваются утолщение стенки, фиброз, снижение сократимости и хроническое нарушение опорожнения. Формируется порочный круг «застой – воспалительный процесс – дискинезия – новый застой», из-за чего заболевание нередко развивается годами и протекает волнами – от субклинического течения до острых болевых эпизодов.

Клинические рекомендации подразделяют хронический холецистит по нескольким основаниям.

По наличию камней выделяют:

• Хронический калькулезный холецистит – присутствуют конкременты, механическая травма и обтурации, рецидивы и осложнения в этом случае возникают чаще.
• Хронический некалькулезный холецистит – вариант с преобладанием воспаления и моторно-тонических расстройств.

По этиологии (или формам воспаления):

• Бактериальный.
• Вирусный.
• Паразитарный.
• Аллергический.
• Иммуногенный (немикробный).
• Ферментативный.
• Идиопатический (неясного происхождения).

По типу течения:

• Редко рецидивирующий – один приступ в год или реже.
• Часто рецидивирующий – два и более приступа в год.
• Монотонный (латентный, субклинический) – «смазанная» картина без ярких колик.
• Атипичный – нетипичные боли, преобладание диспепсии, маскировка под другие болезни.

Фазы развития заболевания:

• Обострение – яркие боли, выраженность симптомов максимальная.
• Затихающее обострение – регресс проявлений на фоне терапии/режима.
• Ремиссия – нестойкая или стойкая.

По тяжести течения:

• Легкая – умеренные боли, кратковременные эпизоды, без осложнений.
• Средняя – периодические приступы колики, умеренная интоксикация, изменения лабораторных показателей.
• Тяжелая – частые рецидивы, выраженная боль и интоксикация, высокий риск осложнений.

На практике часто встречается «смешанный» профиль, когда камни сочетаются с выраженным моторным расстройством и вторичной инфекцией.

Клиническая картина зависит от активности процесса, наличия камней и индивидуальной чувствительности. Больные часто описывают ощущение тяжести справа, дискомфорт после жирной или жареной пищи, горечь во рту, тошноту, иногда рвоту. В фазу активности присоединяются боли колющего или тянущего характера в правом подреберье, отдающие в спину и под правую лопатку; возможна желтушность склер, вздутие, нестабильный стул.

Типичные признаки заболевания:

• Боль и/или чувство распирания в правом подреберье, усиливающееся через 30–90 минут после еды, при тряске, наклонах.
• Горечь во рту, тошнота, редкая рвота желчью, отрыжка горечью.
• Непереносимость жирных, копченых блюд и алкоголя.
• Метеоризм, нестабильный стул (запоры/диарея), зуд кожи на фоне холестаза.
• Локальная болезненность при пальпации.
• При длительном течении – снижение массы тела, раздражительность, нарушения сна.

Признаки хронического холецистита удобно свести единый «чек-лист»: стойкая связь приема пищи и боли, горечь, тошнота, провокация праздниками/нарушением режима, чувствительность к жирному, ультразвуковые признаки утолщения стенки или хлопьев/конкрементов, рецидивирующее течение.

В целом симптомы и лечение хронического холецистита у взрослых пациентов разных полов схожи. Но некоторые особенности в зависимости от пола и возраста все же есть:

• Хронический холецистит у женщин. Чаще наблюдается литогенная желчь на фоне повышенных эстрогенов, беременности, послеродового периода. Болевой синдром может усиливаться при гормональных колебаниях; нередко сочетается с дискинезией.
• Хронический холецистит у взрослых мужчин обычно обостряется на фоне срывов в рационе и приема алкоголя. Нередко присоединяются проблемы со стороны поджелудочной железы.

Праздничная еда, жирные соусы, жареные блюда, крепкий алкоголь, резкая физическая нагрузка после плотного ужина, длительное голодание, стресс – это то, что чаще всего приводит к обострению хронического холецистита.

При неблагоприятном течении формируются осложнения, требующие неотложной помощи или вмешательства:

• Холедохолитиаз – миграция камня в общий желчный проток с механической желтухой, зудом, потемнением мочи, обесцвеченным стулом; риск восходящего холангита.
• Деструкция стенки пузыря и перфорация – прорыв с желчным перитонитом либо ограниченными абсцессами.
• Холецистопанкреатит – вовлечение поджелудочной железы при дисфункции сфинктера Одди или обтурации; боли «опоясывающего» характера, рост амилазы/липазы.
• Холангит – воспаление общего желчного протока с риском гнойного процесса (характерна триада Шарко: лихорадка, желтуха, боль).
• Водянка желчного пузыря – хроническая окклюзия пузырного протока с накоплением стерильного содержимого и увеличением органа.
• Пузырно-кишечные свищи – патологическое соустье с кишечником на фоне длительного воспаления и давления камнем.
• Абсцесс печени и подпеченочного пространства – очаги гнойного расплавления как следствие распространения инфекции.
• Рак желчного пузыря – долгосрочный риск у части пациентов с длительной калькулезной формой и хроническим раздражением слизистой.

Осложнение может развиться даже при стертой картине, поэтому своевременная тактика и контроль – главное условие безопасности.

В домашних условиях диагноз не поставить. Плановое обследование проводится амбулаторно. При лихорадке, желтухе, неукротимой рвоте, нарастающей боли, потемнении мочи и обесцвеченном стуле нужна экстренная помощь; при тяжелом состоянии и осложнениях показана госпитализация.

Физикальные исследования:

• Сбор жалоб и пищевого анамнеза (связь с жирной пищей, алкоголем, голоданием), оценка частоты рецидивов, длительности и характера течения.
• Осмотр и пальпация живота, пузырные симптомы, оценка кожных покровов и склер на предмет холестаза.
• Измерение температуры, ЧСС, артериального давления.

Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови (лейкоцитоз, СОЭ/С-реактивный белок при активности).
• Биохимические пробы печени (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, билирубин), панкреатические ферменты (амилаза/липаза).
• При холестазе – коагулограмма, при необходимости – маркеры инфекции и паразитозов.

Инструментальные обследования:

• УЗИ органов брюшной полости для визуализации конкрементов/«хлопьев», утолщений стенки, перегибов, признаков воспаления, диаметра протоков.
• Холецистокинетические пробы (оценка сократимости).
• МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография) – при подозрении на холедохолитиаз, стриктуры.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) – лечебно-диагностическая процедура при обтурации общего протока.
• Сцинтиграфия ХИДА – используется при спорных случаях для оценки проходимости и функции.
• ЭГДС – при сопутствующей патологии желудка/ДПК, дифференциальной диагностике болевого синдрома.

Полный диагноз «хронический холецистит» отражает тип (калькулезный/некалькулезный), фазу (обострение/ремиссия), тяжесть, осложнения.

Самолечение диетами, желчегонными препаратами и обезболивающими без оценки рисков опасно. В неосложненных случаях помощь возможна амбулаторно; при лихорадке, нарастающей боли, желтухе, рвоте, признаках перитонита требуется стационар.

Консервативная терапия в первую очередь включает коррекцию режима и питания:

• Дробные приемы пищи 4–5 раз в день, избегать больших перерывов и переедания.
• Ограничение животных жиров, жареного, копченостей, избытка пряностей и алкоголя; при переносимости – достаточное количество жидкостей и теплых блюд.
• Рацион с нормальным содержанием белка, углеводов, растительных масел; коррекция веса при ожирении.

Медикаменты помогают убрать симптомы и причины воспаления:

• Спазмолитики и прокинетики – для купирования боли и раннего насыщения.
• Урсодезоксихолевая кислота – для снижения литогенности желчи, при микролитиазе и «хлопьях»; подбор доз по массе и переносимости.
• Антибиотики – при признаках бактериальной активности/холангита.
• Антисекреторные и противорвотные – используются симптоматически.
• Желчегонные/холеретики – с осторожностью, строго в фазе ремиссии и при отсутствии обтурации.

ЛФК и немедикаментозные меры направлены на улучшение функции ЖКТ в целом:

• Умеренная физическая активность, дыхательная гимнастика, контроль стула, сон и управление стрессом.
• Обучение пациента: прием пищи малыми порциями, но чаще, дневник триггеров, алгоритм действий при первых симптомах.

Хирургическое лечение:

• Лапароскопическая холецистэктомия – оптимальный метод при симптомном камненосительстве, частых рецидивах, осложнениях (холедохолитиаз, водянка, хроническая боль), неэффективности консервативной терапии. Проводится в плановом порядке – после стабилизации; при осложнениях – экстренно.
• Эндоскопические вмешательства (ЭРХПГ со сфинктеротомией) – назначаются при камнях общего протока. Иногда используется двухэтапная тактика: сначала очистка протоков, затем удаление пузыря.

Реабилитация:

• После обострения без операции рекомендуют 2–4 недели щадящего рациона, постепенное расширение меню, возвращение привычной активности, профилактика застойных эпизодов.
• После холецистэктомии – раннее вставание, дыхательная гимнастика, поэтапное расширение рациона, контроль стула.
• Через 3-4 недели – адаптация к равномерному поступлению желчи: дробное питание, ограничение «тяжелых» жиров, при необходимости – желчегонные средства по согласованию.

В дальнейшем обычная активность без чрезмерных ограничений, акцент ставят на разнообразный рацион.

Прогноз благоприятный при дисциплинированном режиме и своевременной тактике. Плановая холецистэктомия при симптомном камненосительстве снижает риск тяжелых осложнений. У части пациентов с хроническим бескаменным холециститом стабилизация достигается коррекцией питания и моторики.

Профилактика:

• Регулярные приемы пищи, контроль массы тела, достаточная физическая активность.
• Ограничение алкоголя, избытка животных жиров и жареных блюд.
• Коррекция сопутствующих нарушений липидного обмена и эндокринных состояний.
• Своевременное лечение инфекций ЖКТ и паразитозов.
• Профилактическое консультирование женщин в периоды гормональных колебаний и беременности.

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

Наш опыт показывает, что главным «провокатором» заболевания является не шашлык раз в год, а месяцы нерегулярного питания с большими паузами и перееданием вечером. Поэтому большее значение мы уделяем именно коррекции привычек как в плане питания, так и в жизни в целом. Даже качественно выполненное лечение при отсутствии грамотного подхода к рациону не гарантирует отсутствие рецидивов в будущем. В то же время, корректировка режима (пять приемов пищи, адекватная гидратация) уменьшает частоту рецидивов боли и снижает риск осложнений в десятки раз.