Киста печени

Кисты печени у взрослых могут формироваться по разным причинам – от врожденных аномалий до приобретенных и паразитарных процессов. Основные этиологические группы.

• Врожденные (истинные): встречаются аномалии развития внутрипеченочных желчных протоков, изолированные единичные или множественные полости; но самый часто встречающийся вариант – простая киста печени.
• Приобретенные (ложные): последствия травмы, воспаления, операции (например, посттравматические/постнекротические полости без эпителиальной выстилки).
• Паразитарные: заражение ленточными червями (Echinococcus granulosus и др.) с формированием эхинококкового пузыря (жидкость + дочерние пузыри + хитиновая оболочка).
• Редкие: опухолевые кисты (цистаденома), кисты при системных болезнях (в составе поликистоза печени и почек).

Предрасполагающие факторы

Ряд факторов не является прямой причиной возникновения кисты, но повышает вероятность ее выявления, роста или клинических проявлений:

• Женский пол (кисты на печени у женщин встречаются несколько чаще).
• Возраст старше 40–50 лет.
• Семейная история поликистозных заболеваний (аутосомно-доминантный тип наследования).
• Перенесенные травмы правого подреберья, операции на печени/желчном пузыре.
• Контакт с животными и работа в сельском хозяйстве (для паразитарных форм).
• Длительные перерывы в еде, застой желчи, сопутствующий холецистит.

Патогенез кисты печени

Кисты печени формируются по разным механизмам, которые зависят от их происхождения. Основные звенья патогенеза отдельных типов кист:

• Истинные кисты – результат нарушенного ветвления и «включения» эмбриональных желчных ходов: образуется полость, выстланная эпителием, которая способна секретировать жидкость и медленно заполняться.
• Ложные кисты – не имеют эпителиальной выстилки; это, по сути, «полость» в ткань печени после гематомы, некроза или воспаления.
• Эхинококковая киста печени – иммунно-воспалительный «контейнер» вокруг паразита с риском многокамерных дочерних пузырей; при разрыве возможно обсеменение и анафилаксия.

Рост и клиника обусловлены накоплением содержимого, утолщением стенки или капсулы, компрессией соседних структур и, при осложнениях, – воспалением, кровотечением или разрывом.

В современных клинико-радиологических классификациях всю кистозную патологию печени рассматривают как единый спектр изменений, внутри которого различают несколько основных вариантов:

• Кисты печени, обусловленные паразитарной инвазией.
• Солитарные ретенционные образования непаразитарного происхождения.
• Печеночные кисты, происходящие из реснитчатого эпителия передней кишки (РППК).
• Врожденные, генетически детерминированные формы кистозного поражения печени, включающие:

- врожденный фиброз печеночной ткани;

- изолированные кисты дизонтогенетического характера;

- аутосомно-доминантный вариант сочетанного поликистоза печени и почек;

- изолированную поликистозную трансформацию печени без поражения почек.

Эта классификация считается научной, но в ежедневной практике она не определяет тактику.

Самая используемая в поликлинике система деления кист – практическая, на «истинные vs ложные»:

• Истинные (врожденные): имеют эпителиальную выстилку; сюда относятся простые, дермоидные, а также многокамерные кисты печени опухолевого типа (цистаденома).
• Ложные (приобретенные): кисты без выстилки; это чаще посттравматические, постнекротические или после вмешательств.
• Отдельно выделяют паразитарные кисты (в первую очередь эхинококковые).

Для определения хирургической тактики удобной является классификация А. А. Шалимова.

Согласно ей по количеству камер выделяют:

• солитарную кисту печени (одиночную),
• множественные,
• поликистоз печени.

По течению кисты могут быть:

• неосложненные,
• осложненные.

По локализации и анатомическому строению выделяются:

• Киста правой доли печени – это наиболее частый вариант в практике врачей;
• Киста левой доли – встречается реже, из-за близости к желудку и его кардиальному отделу, она может вызывать другие симптомы и особенности течения.
• Кисты сегментов (II–VIII) – в этом случае особенности течения и набор симптомов зависят от сегмента, размера и анатомических взаимоотношений.

По камерности или структуре возможны:

• Простая однокамерная полость без перегородок и солидных включений (типичная простая киста печени).
• Многокамерная (перегородки, иногда папиллярные выросты).

Обычно небольшие образования бессимптомны. Признаки кисты печени появляются при достижении крупных размерах, быстром росте или при осложнениях. Возможны:

• Тупая или давящая боль в правом подреберье, усиливающаяся после еды или физической нагрузки.
• Чувство распирания/инородного тела под ребрами, раннее насыщение, изжога (при кисте левой доли возможно сдавление желудка).
• Метеоризм, тошнота, нестабильный стул.
• При очень больших размерах – видимое выпячивание в правом подреберье.

Подход к лечению кист печени у женщин в целом не отличается от такового у мужчин, но особое внимание требуется в период беременности и при выраженных гормональных колебаниях. Во время вынашивания ощущение распирания может усиливаться из-за роста матки и повышения внутрибрюшного давления. Крупные кисты у беременных подлежат более тщательному наблюдению, а сроки и метод вмешательства определяются индивидуально.

У мужчин клинические проявления и подходы к лечению аналогичны. Отдельное внимание уделяется риску паразитарных кист у мужчин с профессиональным контактом с животными или сырьем животного происхождения.

В современной клинической практике решение о лечении кисты печени принимают с учетом выраженности симптомов, размеров образования, его поведения в динамике, типа кисты и риска осложнений. Основные показания включают следующие ситуации:

• Наличие симптомов. Лечение показано при болях или чувстве тяжести под правым реберным краем, диспепсии, ощущении распирания, раннем насыщении. При крупных кистах возможны изжога и симптомы сдавления соседних органов и структур.
• Крупный размер кисты. Для простых непаразитарных кист ориентиром обычно служит диаметр 5 см и более. Вмешательство может рассматриваться и при меньших размерах, если симптомы нарастают.
• Рост образования в динамике. Увеличение размеров кисты по данным УЗИ или КТ (например, более чем на 2–3 мм в год при исходном диаметре свыше 3–4 см) расценивается как показание к активной тактике.
• Подозрение на опухолевую природу. Признаками возможной цистаденомы или цистаденокарциномы считаются многокамерная структура, наличие перегородок, утолщенная стенка, солидные компоненты, папиллярные разрастания и контрастное усиление перегородок.
• Паразитарная киста печени. Эхинококковые и другие паразитарные кисты являются показанием к активному лечению, которое включает противопаразитарную терапию и хирургическую санацию в соответствии с клиническими рекомендациями.
• Неэффективность предыдущего лечения. Отсутствие эффекта от малоинвазивных методов, включая склеротерапию, или рецидив кисты после их проведения требует пересмотра тактики.

При отсутствии лечения возможно развитие осложнений:

• Обтурационная желтуха из-за сдавления желчных протоков крупной кистой: отмечается окрашивание склер и кожи, моча становится темной, а стул светлый, беспокоит зуд и слабость.
• Кровотечение в полость кисты: возможно внезапное усиление боли, падение гемоглобина, иногда шок.
• Абсцесс кисты печени (инфицирование): у больного нарастает лихорадка, озноб, интоксикация, беспокоит локальная болезненность, в крови отмечается лейкоцитоз.
• Перфорация или разрыв кисты: возникает резкая боль «кинжального» типа, признаки внутрибрюшного кровотечения или перитонита; при паразитарных формах имеется риск распространения содержимого.
• Тромботические осложнения при сдавлении нижней полой вены: беспокоят отеки нижних конечностей, боли в ногах.

Если не заниматься лечением эхинококковой кисты, возможно ее гнойное расплавление с разрывом и попаданием обсемененной жидкости за пределы плевры или брюшины, с инфицированием бронхо-легочных структур, рядом расположенных кровеносных сосудов и так далее. Указывать на это осложнения может резкое повышение температуры тела, признаки острой аллергической реакции, стремительное нарастание желтушности кожи.

Дома распознать заболевание невозможно. Если возникли лихорадка, прогрессирующая боль в правом подреберье, желтушность склер, резкая слабость/обмороки – это повод срочно обратиться за медицинской помощью. Плановая диагностика проводится амбулаторно; при осложнениях – в стационаре.

Физикальные обследования включают сбор жалоб (связь боли с едой/нагрузкой), пальпация печени, оценка кожных покровов и склер, измерение температуры, АД, пульса.

Лабораторные исследования:

• Биохимия: особое внимание направлено на билирубин, ЩФ, ГГТ, АЛТ/АСТ (исключение холестаза/гепатита).
• Общий анализ крови: позволяет определить признаки воспаления и анемии.
• Иммунологические тесты при подозрении на эхинококковый процесс (серология).

Инструментальные обследования:

• Ультразвук – это ключевой метод первичной визуализации; киста в печени на УЗИ определяется как анэхогенное образование с ровными краями; заключение обычно включает описание размеров, камерности, толщины капсулы, наличия перегородок/солидных компонентов, локализации.
• КТ/МРТ – уточняют анатомию, отношения с сосудами/желчными протоками, признаки кровоизлияния, инфицирования, опухолей; для паразитарных очагов определяют характерные слои/дочерние пузыри.
• Эластография/контрастное УЗИ – проводится по показаниям.
• Диагностическая пункция – выполняется строго по показаниям, при малейшем подозрении на паразитарную природу процедура категорически запрещена из-за рисков обсеменения и анафилаксии.

Полный перечень диагностических мероприятий определяется согласно клиническим рекомендациям при кисте печени.

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

Опираясь на наш опыт, главное практическое правило – никогда не пунктировать подозрительную на паразитарную кисту «для диагностики» без специализированной подготовки и антипаразитарной защиты: игла может спровоцировать обсеменение и анафилаксию; правильный путь – сначала верификация неинвазивными методами, а при подтверждении – санация очага в специализированном центре.

Самолечения не существует. Выбор тактики зависит от типа, размеров, симптомов, осложнений и сопутствующих болезней. Малые бессимптомные кисты наблюдают; при показаниях – выполняют малоинвазивную или хирургическую коррекцию.

Консервативные или немедикаментозные меры включают:

• Наблюдение: небольшие простые кисты без роста требуют выполнения динамического УЗИ 1 раз в 6–12 месяцев первый год, далее – ежегодно.
• Антипаразитарная терапия – используется строго по схемам при эхинококковой кисте печени (обычно до и после вмешательства).
• Анальгетики/НПВС при болевом синдроме.
• Антибиотики назначаются только при подтвержденной инфекции кисты.

Интервенционные и хирургические методы:

• Пункция и склеротерапия простых непаразитарных кист (под УЗИ/КТ-наведением): подразумевает аспирацию (удаление) содержимого с введением склерозанта. Показана при симптомной солитарной кисте без перегородок и солидных включений.
• Лапароскопическая фенестрация: подразумевает иссечение «крыши» кисты с дренированием в брюшную полость – метод используют при крупных поверхностно расположенных непаразитарных очагах (при кисте правой или левой доли печени).
• Резекция (атипичная/анатомическая) – назначается при подозрении на цистаденому или цистаденокарциному, при сложной локализации, рецидивах или сочетанных повреждениях сегментов.
• PAIR для паразитарных кист – это специальная технология, подразумевающая пункцию кисты, ее аспирацию и последующее заполнение полости антипаразитарным препаратом.
• Открытые вмешательства – показаны при гигантских/глубоких/осложненных образованиях, множественных дочерних пузырях, разрыве, обширном кровотечении.

В рамках реабилитации в послеоперационном периоде рекомендуется ранняя мобилизация и дыхательная гимнастика для профилактики осложнений. В первые дни соблюдают щадящий режим питания с постепенным расширением рациона. Переход к привычному питанию обычно занимает 2–4 недели и зависит от объема вмешательства и самочувствия пациента. Состояние печени и зоны вмешательства контролируют с помощью УЗИ или КТ в установленные сроки. При паразитарной природе кисты лечение дополняют продолжением антипаразитарной терапии по индивидуальной схеме.

Прогноз благоприятный для большинства пациентов с простыми непаразитарными очагами небольших размеров – они годами остаются стабильными и не вызывают симптомов. При солитарных крупных кистах после фенестрации или склеротерапии возможно улучшение качества жизни; рецидивы встречаются, но они управляемы. При паразитарных формах исход зависит от своевременной диагностики и радикальности санации очага.

Профилактика:

• Контроль контакта с потенциальными источниками паразитов (соблюдение гигиены при работе с животными, термическая обработка пищи).
• Регулярные осмотры и визуализация при случайно выявленных кистах; соблюдение графика наблюдения.
• Управление массой тела, умеренный жир в рационе, отказ от алкоголя, профилактика застоя желчи (регулярное питание).
• Своевременное обращение к врачу при появлении симптомов.