Панкреонекроз

Деструктивная форма панкреатита формируется, когда активированные ферменты и медиаторы воспаления «ломают» защитные барьеры железы и окружающей клетчатки. Наиболее частые триггеры:

• Желчнокаменная болезнь (билиарный фактор). Микро- или макролит, застрявший в фатеровом сосочке, вызывает рефлюкс и скопление панкреатического секрета; давление в протоковой системе растет, ферменты преждевременно активируются – отсюда некроз поджелудочной железы.
• Алкоголь и метаболические причины. Высокие дозы спиртного с «тяжелой» едой, гипертриглицеридемия, гиперкальциемия провоцируют преактивацию ферментов, спазм сфинктера Одди и ишемию ткани.
• Ятрогенные и постпроцедурные. Редко – после ЭРХПГ, папиллосфинктеротомии, травмы живота, операций на органах брюшной полости.
• Инфекции и токсины. Вирусные и бактериальные агенты, медикаменты (тиазиды, азатиоприн и др.) являются факторами риска ферментативного сбоя.
• Сосудистые и ишемические механизмы. Тромбозы, спазм, гипотония с усилением кровотока в паренхиме железы.

Предрасполагающие факторы

Увеличивают вероятность развития панкреонекроза поджелудочной следующие условия:

• Ранее перенесенные эпизоды острого панкреатита.
• Желчнокаменная болезнь, дисфункция сфинктера Одди.
• Хроническая алкогольная интоксикация, «праздничные» пищевые перегрузы.
• Триглицериды выше 5,6–11,3 ммоль/л, гиперкальциемия, ожирение.
• Инвазивные вмешательства на билиопанкреатической зоне, травмы.
• Пожилой возраст, наличие хронических заболеваний, иммунодефицит.

Патогенез панкреонекроза

Панкреонекроз поджелудочной железы начинается с того, что пищеварительные ферменты активируются прямо внутри органа, а не в кишечнике. В результате железа начинает буквально «переваривать саму себя».

Ткани разрушаются, повреждаются мелкие сосуды, нарушается кровоснабжение, появляются кровоизлияния и участки омертвения. Одновременно в кровь выбрасывается большое количество веществ воспаления.

Постепенно локальное воспаление переходит в обширное отмирание тканей поджелудочной железы с накоплением мертвых масс. Если в них попадает инфекция, состояние пациента резко ухудшается.

В тяжелых случаях процесс выходит за пределы органа: развивается общее воспаление организма, нарушения микроциркуляции, шок, дыхательная недостаточность и отказ нескольких органов.

Согласно клиническим рекомендациям, панкреонекроз классифицируется исходя из типа повреждающего механизма. От того, какой фермент «доминирует» и какие микрососудистые сдвиги преобладают, зависит морфология очага, темп ухудшения и ранняя тактика:

• Жировая форма. Основной драйвер – гиперактивация липазы. Липаза разрушает жировую ткань не только в паренхиме железы, но и за пределами ее капсулы: в большом и малом сальнике, листках брюшины, брыжейке, окружающей клетчатке внутренних органов. Возникают множественные очаги жирового некроза с «меловидными» участками. В результате этого быстро формируется химический асептический перитонит с выраженным болевым и интоксикационным синдромом, затем – системная воспалительная реакция и полиорганная недостаточность. Отличительные признаки формы: рано появляются симптомы раздражения брюшины, выраженный метеоризм и паралитическая «тишина» кишечника; на визуализации – очаги липонекроза и свободная жидкость.
• Геморрагический панкреонекроз. Ведущие механизмы – микроциркуляторные нарушения и активация эластазы. Сначала спазм артериол, затем стремительный отек паренхимы. Через часы системная токсемия парализует сосудистую стенку: расширение сосудов, замедление кровотока и микротромбозы приводят к ишемическому некрозу. Эластаза «разъедает» сосуды: формируются кровоизлияния в ткань железы и окружающую клетчатку. Это приводит к геморрагическому пропитыванию поджелудочной, кровоизлияниям во внутренние органы, иногда – гемоперитонеуму. Характерный клинический маркер – кровянистый выпот в брюшной полости. Ориентироваться стоит на более раннюю гемодинамическую нестабильность, выраженную тахикардию, быстрое падение гемоглобина при отсутствии внешних источников кровопотери.
• Смешанная форма. Когда активность липазы и эластазы сопоставима, формируется смешанный вариант. Одновременно выражены очаги жирового некроза и геморрагического пропитывания, зона деструкции обычно обширнее, течение – тяжелее и менее предсказуемо. Такой случай часто нуждается в многоэтапной тактике: интенсивная терапия, затем – интервенционные дренажи/некрэктомии по мере «созревания» полостей.

Стоит отметить, что уровень альфа-амилазы почти всегда повышен и полезен в диагностике, но патогенетически не определяет тип некроза; клиническая тяжесть задается описанными выше механизмами.

Острый панкреонекроз почти всегда развивается быстро. Пациенты нередко связывают дебют с «тяжелым» застольем и/или алкоголем; у части – с приступом билиарной колики или недавним вмешательством на желчных путях.

Признаки панкреонекроза напрямую зависят от того, в какой именно фазе развития находится заболевание.

Токсемическая фаза (первые часы или сутки):

• Боль – основной симптом: очень сильная, «опоясывающая», чаще в эпигастрии с отдачей в левую половину живота, поясницу, левое плечо. Безболевых форм не бывает. Чем боль сильнее в начале, тем больше распространен процесс.
• Лихорадка, озноб, резкая или волнообразно нарастающая слабость.
• Бурное размножение бактерий в зоне воспаления и освобождение ферментов, что приводит к токсинемии.
• Ранние диспептические проявления: упорная рвота (с желчью, иногда с прожилками крови), тошнота, сухость во рту.
• Тахикардия, иногда скачки глюкозы, тревога, бессонница.

Фаза ферментативно-гнойного расплавления (последующие дни):

• Рвота не приносит облегчения, прогрессирует дегидратация: сухая кожа и язык, редкое мочеиспускание, жажда.
• Метеоризм, угасание перистальтики, задержка газов и стула (паралитическая непроходимость).Появляются или усиливаются признаки поражения органов-мишеней: нарастание одышки, гипоксемия, снижение диуреза, спутанность сознания.
• В толще железы и вокруг нее формируются одна или несколько каверн, заполненных некротическими массами; при присоединении инфекции содержимое становится гнойным.

Фаза распространения воспаления и полиорганной недостаточности:

• Интоксикация ухудшается, возможны энцефалопатия (спутанность, дезориентация, возбуждение), иногда – кома.
• В животе формируется плотный инфильтрат; к 4–5 суткам он часто пальпируем и заметен визуально как локальная асимметрия/вздутие.
• Над проекцией поджелудочной – гиперестезия кожи (повышенная чувствительность).
• Шок, прогрессирующая дыхательная и почечная недостаточность, метаболический ацидоз.

Дополнительные признаки:

• Кожные признаки тяжелого геморрагического течения: пятна Куллена (около пупка) и Грея–Тернера (на боковых поверхностях живота) – следы ретроперитонеальных кровоизлияний.
• Неврология: на фоне токсемии и гликемических перепадов появляется головокружение, оглушение, возбуждение; у трети пациентов – признаки выраженной энцефалопатии.
• Кардиореспираторные: тахипноэ, поверхностное дыхание, артериальная гипотония, «нитевидный» пульс.
• Связь боли и прогноза. Если на фоне продолжающейся интоксикации боль «угасает», это может означать распространение некроза на нервные окончания – это признак неблагоприятный.

Панкреонекроз опасен как системными, так и местными осложнениями; многие из них формируют картину полиорганной недостаточности и определяют прогноз.

Системные (ранние):

• Инфекционно-токсический шок и выраженная системная воспалительная реакция.
• Острая дыхательная недостаточность.
• Острая почечная недостаточность (олигурия/анурия).
• Тяжелые метаболические сдвиги: электролитные нарушения, ацидоз/алкалоз, стресс-гипергликемия.
• Токсические поражения органов: токсический гепатит, нефрит, кардит; на ЭКГ – тахикардия, аритмии.
• Энцефалопатия, делирий, судорожные эпизоды.
• Кровотечения из верхних отделов ЖКТ на фоне стресса и коагулопатии.

Инфекционные (обычно со 2–3 недели):

• Инфицированный некроз с формированием абсцессов брюшной полости и ретроперитонеальных флегмон.
• Перитонит – химический (при жировой форме) с последующей бактериальной контаминацией или первично гнойный при инфицировании очага.
• Сепсис и бактериемия.

Местные поздние:

• Псевдокисты и «ложные кисты» поджелудочной железы; поздние отграниченные полости, которые могут нагнаиваться или кровоточить.
• Флегмона забрюшинной клетчатки.
• Свищи: панкреатические, энтеро-, коло-свищи.
• Фиброз поджелудочной железы с исходом в хроническую патологию.

Сосудистые:

• Тромбоз воротной или селезеночной вены.
• Псевдоаневризмы артерий с риском массивных кровотечений (желудочно-кишечных или в полость).

Функциональные исходы:

• Экзокринная недостаточность (ферментная): стеаторея, потеря массы, дефицит жирорастворимых витаминов.
• Эндокринные нарушения: вторичный сахарный диабет (тип 3с), скачки уровня глюкозы в крови.
• Хронический болевой синдром и снижение толерантности к физическим нагрузкам.

Врач на дому может заподозрить проблему, но точный диагноз устанавливают только в условиях медицинской клиники. При внезапной сильной боли вверху живота, многократной рвоте, лихорадке, падении давления нужно немедленно вызывать скорую; подтверждение и лечение проводятся только в стационаре.

Физикальные обследования:

• Опрос: время начала боли, пищевой/алкогольный триггер, приступ желчной колики, недавние вмешательства, лекарства, коморбидность.
• Осмотр: бледность/цианоз, потливость, признаки шока; пальпация – резкая болезненность в эпигастрии, вздутие, отсутствие перистальтики; оценка дыхания, сатурации, диуреза.

Лабораторные исследования:

• Амилаза/липаза крови (диагностически значимое повышение), С-реактивный белок, прокальцитонин, гемоконцентрация (Ht), лейкоцитоз.
• Электролиты, креатинин/мочевина, АЛТ/АСТ/ЩФ/билирубин (билиарный компонент), глюкоза, триглицериды, кальций, кислотно-основное состояние, лактат.
• Посевы крови при лихорадке/подозрении на инфекцию.

Инструментальные обследования:

• Экстренное УЗИ брюшной полости (камни в протоках/холедохе, диаметр протоков, реакция железы).
• Контрастная КТ (лучше после 48–72 ч) – визуализация зон некроза, перипанкреатических скоплений, газа (признак инфицирования), осложнений.
• МРТ/МРХПГ – альтернативная детализация протоков, мягких тканей.
• Эндосонография – при сомнительном билиарном факторе.
• Оценка тяжести по шкалам (Ranson, BISAP, APACHE II, Marshall) и определение органной недостаточности.

В заключении недостаточно указать диагноз «Панкреонекроз». Для грамотного выбора тактики уточняется форма, стадия, сопутствующие патологии.

Пациент госпитализируется в обязательном порядке, чаще всего в хиругию, при тяжелом течении – в отделение интенсивной терапии. Цель: стабилизировать гемодинамику и дыхание, купировать боль и гиперферментемию, предупредить инфицирование и органную недостаточность, обеспечить нутритивную поддержку, выполнить санацию очага при необходимости.

Консервативные меры (ранняя фаза):

• Инфузионная терапия под контролем (диурез, гемодинамика, лактат): сбалансированные кристаллоиды, осторожность при сопутствующей сердечно-почечной патологии.
• Обезболивание (опиоиды/мультимодальная схема), противорвотные, кислород/ИВЛ при дыхательной недостаточности.
• Ранняя энтеральная нутритивная поддержка (назогастральный зонд) – снижает риск инфекций; при невозможности – парентеральное питание как мост.
• Антибиотики – не для профилактики, а при доказанном или высоко вероятном инфицировании некроза, холангите, пневмонии, ИМВП; выбор с учетом проникновения в ткань.
• Коррекция метаболических нарушений: гипергликемия (инсулин-терапия), электролиты, КОС.
• Билиарный компонент: при холангите/обструкции – ранняя ЭРХПГ со сфинктеротомией и удалением конкремента.

Интервенционные и хирургические подходы применяются на поздней фазе. Современная стратегия: минимально инвазивные процедуры с отсрочкой радикального вмешательства до «отграничения» некроза (3–4 неделя), когда стенки полостей сформированы:

• Перкутанная дренажная санация под УЗИ/КТ-наведением (первый шаг при инфицированном некрозе/абсцессах): отток гноя/детрита, снижение интоксикации.
• Эндоскопическая трансгастральная/трансдуоденальная дренаж-гастростома – при тесном прилегании к желудку/ДПК (через стенты с последующими санациями).
• Видеоассистированная ретроперитонеальная некрэктомия – при латерально расположенных коллекциях.
• Открытая некрэктомия – резерв при неэффективности малоинвазивных шагов, тотальном панкреонекрозе или разлитом инфицированном процессе с нестабильностью.

Реабилитация:

• Питание: постепенный переход на пероральное, белок 1,2–1,5 г/кг/сут, коррекция витаминов/микроэлементов; при экзокринной недостаточности назначаются ферменты.
• Контроль боли и психоэмоциональной нагрузки, полноценный сон и работа с тревогой; отказ от алкоголя.
• Физическая активность с постепенным наращиванием интенсивности: дыхательная гимнастика, ходьба, далее – щадящая силовая нагрузка.
• Мониторинг осложнений: регулярное выполнение УЗИ/КТ, контроль гликемии, признаков мальабсорбции, лабораторные исследования крови по показаниям.

Прогноз зависит от объема некроза, возраста, коморбидности, времени начала терапии и инфицированности. Стерильный панкреонекроз при ранней стабилизации зачастую обратим; инфицированные и разлитые поражения связаны с высоким риском осложнений и летальности. Негативные факторы: шок, устойчивая дыхательная недостаточность, почечная дисфункция, гипокальциемия, длительная лихорадка.

Профилактика:

• Своевременная холецистэктомия при билиарной этиологии после стабилизации.
• Контроль алкоголя (лучше отказ), коррекция гипертриглицеридемии и гиперкальциемии.
• Осторожность с ретроградной холангиопанкреатографией (по строгим показаниям, с профилактикой постпроцедурного панкреатита).
• Рацион без избытка жирной пищи, лечение желчнокаменной болезни.
• Раннее обращение при болях вверху живота и повторной рвоте.

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

Опираясь на наш опыт, судьбу пациента решают первые 24–48 часов: управляемая инфузия под целевые показатели, раннее энтеральное питание и строгая оценка дыхания уменьшают риск полиорганной недостаточности. Мы избегаем «ранних» некрэктомий: отсрочка до формирования стенок полости снижает вероятность кровотечения и сепсиса. Уже после операции нутритивная программа с белком ≥1,3 г/кг ускоряет восстановление и уменьшает длительность госпитализации.