Полипы кишечника

Происхождение болезни пока для ученых остается загадкой. Хотя есть ряд теорий, объясняющих ее появление. Самая широкая доказательная база у воспалительной гипотезы. Именно у нее множество сторонников в ученом мире. Они считают, что полипообразованию предшествует длительное существование воспалительного процесса. Это может быть как заболевание, так и ответ на раздражение слизистой «неправильной» пищей.

Несбалансированный рацион, нерегулярное питание поддерживают воспаление. Более того, приводят к деструкции слизистой. В этом плане опасны любой фаст-фуд, легкоусвояемые углеводы, жирная, острая, жареная, насыщенная солью и пряностями пища. Особенно, если свежие фрукты и овощи редкие гости на столе.

Нездоровый рацион становится причиной ослабления перистальтики кишечника. Это означает, что в его просвете повышается уровень вредных веществ. Чем серьезнее проблема с моторикой, тем дольше они воздействуют на стенку. Последняя повреждается и каловыми массами, уплотнившимися из-за потери влаги. Постоянно раздраженная слизистая пытается восстанавливаться. Что получается лишь с разрастанием измененных тканей.

Немало сторонников есть и у теории, которая объясняет формирование полипов в кишечнике у взрослых нарушениями эмбриогенеза. Из-за сбоя во время закладки и образования органов кишечная стенка развилась неправильно. Косвенно гипотеза подтверждается наследственными синдромами, сопровождающими полипозными новообразованиями.

Предрасполагающие факторы

Наличие даже одного из таких факторов риска может поспособствовать появлению полипов кишечника:

• болезни Крона;
• неспецифического язвенного колита;
• синдрома Линча;
• сахарного диабета второго типа;
• возраста от 40 лет и старше;
• мужского пола;
• ожирения;
• нездоровых пищевых привычек;
• гиперацидного гастрита;
• желчнокаменной болезни;
• холецистита;
• ожирения;
• табакокурения;
• злоупотребления алкоголем;
• множественных образований в других отделах ЖКТ.

Прослеживается прямая связь между заболеванием и неблагополучным семейным анамнезом. Причем не только по поводу полипов, но и коллатерального рака. Если родственникам ставили подобные диагнозы, то человек автоматически включается в группу повышенного риска.

Патогенез полипов кишечника

Хроническое воспаление, охватившее слизистую оболочку толстого или тонкого кишечника, приводит к повреждению генетического клеточного материала. ДНК накапливает генные аномалии. Мутируют преимущественно те участки последовательностей нуклеотидов, благодаря которым клетки слизистой растут, делятся, выживают.

Опасным патогенетическим звеном формирования полипа в кишечнике является повышение активности онкогенов — мутантных аллелей протоонкогенов, вызывающих усиленную пролиферацию. Ими кодируются белки с особой структурой и функциями. Одновременно становятся менее активными гены, подавляющие чрезмерный клеточный рост. В таких условиях начинает увеличиваться объем патологических тканей.

Быстро растущие аномальные, незрелые клетки в более глубокие слои кишечной стенки не проникают. Они остаются на слизистой, образуя эластичную полипозную опухоль.

На морфологическую структуру ориентирована самая востребованная в гастроэнтерологии систематизация. Исходя из этого критерия, дефект слизистой бывает таких типов:

• Аденоматозный (железистый). Встречается чаще всего, диагностируется у 50% пациентов и более. Выглядит как эпителиальное разрастание плотной структуры розового или красного цвета. Формой напоминает гриб, реже плоский, стелется по поверхности. Размеры варьируются от 2 до 3 см. Не кровоточит, не изъязвляется, малигнизируется.
• Аденопапиллярный (железисто-ворсинчатый). Обнаруживается у 1 больного из пяти. Считается переходной формой между железистой и ворсинчатой опухолями. Способен к озлокачествлению.
• Ворсинчатый (папиллярный). На его долю приходится около 15% случаев. Ворсинчатый полип в кишечнике является или узлом, или стелется по слизистой. Хорошо снабжен кровеносными сосудами, поэтому насыщенного красного цвета. Сообщалось об обнаружении разрастаний размером более 5 см. Может кровоточить, изъязвляться, частично некротизироваться, малигнизироваться.
• Метапластический (гиперпластический, гиперплазиогенный). Выявляется у 2/3 пациентов. Это узел с мягкой консистенцией, лишь немного выступающий над слизистой. Гиперпластический полип кишечника не достигает размера более 0,5 см, не озлокачествляется.
• Ювенильный (кистозно-гранулирующий). Как понятно из названия, поражает детей и подростков. Обычно единичный, крупный, снабженный ножкой. Не склонен к малигнизации.

Известно немало случаев, когда у пациента определялись сразу разные типы полипов в кишечнике. Несколько иначе опухоль классифицируют по результатам микроскопических исследований:

• Аденома. Если состав на 80% и более представлен железистой тканью, то ее называют тубулярной. Когда в нем есть еще и тонкие соединительнотканные пальцеобразные выросты (ворсины), говорят о железисто-ворсинчатой аденоме. Третья форма только ворсинчатая. Выросты занимают 80% и более ее объема.
• Зубчатый полип кишечника. У желез своеобразная «пилоподобная» структура, отсюда и необычное название. Такие образования бывают гиперпластическими, традиционными и сидячими зубчатыми аденомами.
• Гамартома Тическое, оно же ювенильное образование. Для аномалии характерна врожденная предрасположенность к разрастанию железистой эпителиальной и расположенной немного ниже соединительной ткани.
• Фиброзная опухоль. Состоит из соединительных тканей. Строма содержит в большом количестве расширенные сосуды.

Одна из классификаций основана на факторе множественности. Эпителиальные опухоли бывают следующих видов:

• одиночными;
• множественными — групповыми и рассеянными;
• диффузным (семейным) полипозом.

Ориентируются в гастроэнтерологии и на Парижскую классификацию. Ее критерий — форма опухолевого разрастания:

• полиповидное имеет ножку или крепится к слизистой широким основанием;
• неполиповидное бывает язвой, поверхностным приподнятым, поверхностным углубленным и плоским полипом в кишечнике.

Все систематизации востребованы в гастроэнтерологической практике. Ориентируясь на их критерии, врач быстрее выставляет диагноз и разрабатывает оптимальную терапевтическую стратегию.

Когда поражена 12-перстная кишка, то примерно у 2/3 заболевших симптомов долго нет. Лишь после достижения новообразованием большого размера появляются первые дискомфортные ощущения. Боли при полипах в кишечнике по характеру бывают разными — от ноющих, тупых до сильных, острых. Ощущаются они возле пупка или в верхней центральной зоне передней брюшной стенки. Одновременно беспокоят отрыжка с неприятным запахом, тошнота, чувство, что желудок переполнен.

Если изменилась слизистая тонкой кишки, то пациенты обычно жалуются на повышенное газообразование. Беспокоят их и тошнота с отрыжкой, схваткообразная боль. На то, что разрослись ткани начального отдела, часто указывает неукротимая рвота.

Толстая кишка ничем о своем повреждении не сигнализирует. Какой-либо клиники нет. Только у небольшой части пациентов наблюдаются признаки полипов в кишечнике. Возможно появление болей ноющего, распирающего или схваткообразного характера в боках и в нижней части живота. Они исчезают или ослабевают после опорожнения кишечника. Стул чаще нестабилен, с преобладанием или диареи, или запоров.

Принципиальных отличий клиники полипов в кишечнике у женщин и мужчин нет. Но пара нюансов есть. Мужчины болеют примерно в 1,5 раза чаще женщин, однако последние больше склонны к развитию анемии. Железодефицит негативно сказывается на внешности, проявляется плохим ростом ногтей, обильным выпадением волос, сухостью кожи. Это побуждает их раньше обращаться к врачам, диагноз выставляется своевременно. Хотя медицинская помощь иногда и запаздывает. Просто некоторые женщины ошибочно связывают схваткообразные боли в животе с приближением месячных.

Мужчины обычно терпят до последнего, к врачу не идут. Проблемы с отхождением каловых масс со временем отражаются на оттоке венозной крови от органов малого таза. Ее застой грозит простатитом, доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Вот когда у мужчины расстраивается сексуальная функция, он записывается на прием к врачу. Только тогда и обнаруживаются полипозные разрастания.

Наличие полипозных разрастаний сопряжено с высокой степенью риска развития злокачественных новообразований. Поэтому без лечения возможно формирование колоректального рака. Малигнизация длится в среднем от 5 до 10 лет, долго не заявляет о себе какими-либо симптомами. Хотя сообщалось о случаях развития раковой опухоли всего за 2 года. Чем крупнее образование, тем больше вероятность злокачественного перерождения.

Полипы в тонком кишечнике осложняются чаще всего, вызывая такие грозные и опасного для жизни состояния:

• инвагинацию;
• перфорацию кишечной стенки;
• заворот кишки;
• профузное кровотечение.

Сильно увеличившись в размерах, полипы в толстом кишечнике способны полностью заполнить собой его просвет. Возникает кишечная непроходимость. Боли схваткообразные, интенсивные, живот вздувается, рвота открывается даже при уже пустом желудке. Требуется неотложное оперативное вмешательство.

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

Основываясь на нашем опыте, диффузный полипоз протекает значительно тяжелее, чем единичная аномалия. Этот системный наследственный синдром недолго остается «интактным». Он бурно заявляет о себе болями, частыми позывами на дефекацию, анемией с характерными для нее бледностью и слабостью.

Первые признаки наличия сотен, даже тысяч полипов толстой кишки возникают чаще в подростковом возрасте. Но случаи их появления в раннем детстве нередки. Если лечение не проводится, то исходом почти всегда становится множественная малигнизация — злокачественное перерождение полипозных разрастаний. Как правило, рак обнаруживается ближе к 40 годам.

Диффузный полипоз — облигатный предрак. Поэтому пациентам предлагают с целью профилактики операцию по удалению толстой кишки. Безусловно, многие пока активные молодые люди не соглашаются жить с постоянной илеостомой. Настаивать врач не имеет права.

Первичную консультацию гастроэнтеролог может провести не только в своем кабинете, но и на дому у пациента. Она состоит их опроса, физикального осмотра, изучения имеющихся медицинских документов. При подозрении на полипообразование пациент госпитализируется для дальнейшей стационарной диагностики.

Пациентам с поражениями 12-перстной кишки назначается проведение эндоскопической биопсии. Если есть возможность, то опухоль сразу удаляется. Рентген при данной локализации малоинформативен. Несколько точнее релаксационная дуоденография и мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости.

При полипах кишечника рентген с контрастированием востребован, когда они расположены в тонкой кишке. Обычно предварительно используются спазмолитики для расслабления гладких мышц в стенках ЖКТ.

Диагностических возможностей при разрастаниях в толстой кишке больше. Хорошо зарекомендовало себя применение таких методов:

• анализа кала на скрытую кровь;
• ирригографии;
• рентгенографии с двойным контрастированием;
• ректороманоскопии;
• колоноскопии с забором биопсийного материала;
• пальцевого исследования прямой кишки.

Трансабдоминальное УЗИ полипов кишечника назначается редко. Дело в том, что его результаты точны, если опухоль размером более 2,5 см, а кишечник полноценно опорожнен.

Терапия предстоит оперативная. Поэтому всем больным показана госпитализация. В гастроэнтерологическом отделении их обследуют. В хирургическом — готовят к предстоящему вмешательству.

Что касается консервативных методов, то применяются они только в следующих клинических ситуациях:

• диагностирован семейных полипоз во всех отделах ЖКТ;
• выявлен ювенильный полипоз, никогда не трансформирующийся в рак;
• есть абсолютные противопоказания к хирургическому лечению.

Всем остальным назначается дата и время проведения операции. Предпочтение отдается эндоскопической биопсии. При полипах кишечника операцию планируют с учетом их расположения. Те, что находятся в тонкой кишке и имеют ножки, удаляются в ходе энтеротомии. От других видов избавляются сегментарной резекцией. Иссекаются брыжейка и частично тонкая кишка. Несколько иная тактика лечения патологии, поразившей толстый отдел:

• эндоскопически образование электрокоагулируют или резецируют;
• иссекают поврежденные участки толстой кишки;
• при озлокачествлении либо наличии диффузного полипоза проводят гемиколэктомию, субтотальную или тотальную колопроктэктомию.

После удаления полипа в кишечнике реабилитация начинается сразу. Если она оперативная тактика была эндоскопической, то пациента выписывают после нескольких часов наблюдения. В случае открытого вмешательства придется задержаться в стационаре максимум на 2 недели. В течение 10-14 дней проводится антибиотикотерапия для профилактики инфекционных послеоперационных осложнений. При необходимости пациент принимает обезболивающие и противовоспалительные средства. Питание в период реабилитации дробное, щадящее. Интенсивные физические нагрузки запрещены.

Своевременное проведение операции определяет благоприятный прогноз. Повторный полип кишечника образуется примерно у 1/3 пациентов за несколько лет. Вновь нужна помощь хирургов.

Первичная профилактика направлена на поддержание здоровья ЖКТ. Что означает исключение всех триггеров полипообразования:

• свежие овощи, зелень, фрукты должны регулярно присутствовать на столе;
• все жареное, жирное и копченое нужно максимально ограничить;
• если нет желания совсем отказываться от алкоголя, то пить его следует редко и понемногу;
• когда бросить курить самостоятельно не выходит, поможет врач-нарколог;
• малоподвижный образ жизни недопустим, важны посильные физические нагрузки;
• необходимо сразу лечить возникающие болезни и только по назначению врача.

При своевременном и адекватном хирургическом вмешательстве полип кишечника раковой опухолью никогда не станет. Но не стоит забывать о возможности повторного эпизода. Пациентам, перенесшим операцию, показано диспансерное наблюдение. Минимум раз в год они должны проходить колоноскопию либо ультразвуковое сканирование.