Полипы желчного пузыря

Причины разнообразные, и в большинстве случаев имеет место сразу несколько факторов, определяющих тип нароста:

• Холестериновые (псевдополипы). Наиболее часто встречающийся вариант. Это кластеры липидов и эфиров холестерина в толще слизистой оболочки. Они выступают как мелкие бугорки, иногда на тонкой ножке. Связаны с дислипидемией, ожирением, инсулинорезистентностью, малоподвижностью, редкими приемами пищи («застой» концентрированной желчи). Увеличивают вероятность их формирования рацион с избытком насыщенных жиров и простых сахаров, генетическая предрасположенность к нарушению обмена липидов.
• Воспалительные (грануляционные) полипы. Возникают при хроническом холецистите: длительное раздражение стенки, микроповреждения и воспаление формируют полипоподобное образование из грануляционной ткани.
• Аденомы (истинные эпителиальные полипы). Редкий, но потенциально опасный вариант: имеют черты «настоящей» доброкачественной опухоли с возможностью малигнизации (превращения в злокачественный процесс). Риск выше у полипов на широком основании, при размере более 10 мм и при ускоренном росте.
• Гиперпластические/аденомиоматозные изменения. Реактивное разрастание слизистой и мышечного слоя стенки; нередко сочетается с «кометным хвостом» на УЗИ (артефакт от синусоидов Рокитанского–Ашоффа), имитирует полип.

Более редкие причины: паразитарные, лекарственные, сочетанные формы с желчными «хлопьями» и микролитиазом.

Предрасполагающие факторы

Увеличивают вероятность образования полипа в желчном пузыре следующие факторы:

• Метаболический синдром: ожирение, гиперлипидемия, инсулинорезистентность, взрослый возраст старше 40–45 лет.
• Семейная отягощенность по желчнокаменной болезни и опухолям билиарной системы.
• Женский пол в период гормональных колебаний (беременность, прием эстрогенов): в этом случае меняется литогенность и вязкость желчи.
• Гиподинамия, «неритмичное» питание с длинными паузами и редкими, но обильными трапезами.
• Хронический холецистит, дискинезия желчевыводящих путей, билиарный осадок.
• Сопутствующие состояния печени и кишечника, влияющие на состав и характер желчи.

Патогенез полипов желчного пузыря

Механизм формирования нароста может отличаться исходя из причин и типа полипа:

• Холестериновый полип в желчном пузыре формируется, когда липидно-белковые комплексы «осаждаются» в слизистом и подслизистом слое, образуя мелкие выступы; на УЗИ они дают гиперэхогенный сигнал, иногда с кометным хвостом.
• Воспалительные полипы – это буквально «ремонтные заплатки» на месте повреждения.
• Аденомы – это очаги пролиферации эпителия с нарушением контроля роста.

Для врача важны размер (в мм/см), стенка (широкое основание или ножка), рост в динамике, количество (одиночный/множественные) и сочетание с камнями – именно эти признаки определяют тактику.

Одна из первых систематизаций доброкачественных новообразований и внепеченочных протоков включает не только собственно полипы, но и целый ряд сходных по строению изменений:

• Аденомы и папилломы — истинные доброкачественные опухоли эпителиального происхождения.
• Ограниченное выпячивание (локальное выбухание) стенки органа— участок стенки, выступающий в просвет, напоминающий полип.
• Аденоматозная гиперплазия — узловые утолщения оболочки за счет разрастания железистых структур.
• Фиброксантогранулемы, включающие слизь, желчь и элементы соединительной ткани.

А также другие доброкачественные изменения, которые по виду имитируют полипы.

Несмотря на то, что эта классификация подробно описывает морфологические варианты, в повседневной практике хирурги опираются на нее редко. Причина проста: данное деление почти не помогает при выборе объема и тактики операции, то есть слабо влияет на практические решения.

Клинико-морфологическая классификация по риску малигнизации:

• Полипозный холестероз. Это разрастания слизистой, в толще которой откладывается холестерин. Наиболее частый вариант полиповидных изменений желчного. Если такое образование отрывается, оно может попасть в просвет и перекрыть пузырный проток. Возникает картина острого холецистита: резкая боль в правом подреберье, тошнота, ухудшение общего самочувствия; нередко требуется экстренная операция. Вероятность перерождения в рак крайне низкая, практически пренебрежимая.
• Гиперпластический полип. Речь идет о невоспалительном разрастании слизистой оболочки. Чаще всего такие полипы протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при УЗИ. Если полип расположен в области шейки желчного пузыря, он может механически препятствовать оттоку желчи, вызывая боль. Предполагается, что это следствие врожденной аномалии развития. Озлокачествление для данной формы не типично.
• Аденоматозный полип. Доброкачественная железистая опухоль, растущая в просвет пузыря в виде полипа. Чаще всего протекает бессимптомно, но иногда сопровождается приступами острой боли. Имеет реальную склонность к малигнизации: риск оценивается примерно в 4–6 %.Тактика. Требует более тщательного наблюдения (контроль УЗИ/МРТ) и, при технической возможности и отсутствии противопоказаний, планового оперативного удаления.
• Рак пузыря с полиповидным ростом. Злокачественная опухоль эпителия, имеющая форму полиповидного разрастания. На ранних этапах часто протекает скрыто, без специфических жалоб. Первые признаки могут напоминать обычный холецистит. Надежно подтвердить злокачественный характер удается только при помощи инструментальных методов визуализации (КТ, МРТ, эндоскопические исследования и др.) и морфологического анализа.

Подобное деление удобно тем, что сразу отражает клинические задачи: какую тактику наблюдения выбрать, когда оправдано выжидание, а когда необходимо плановое или экстренное оперативное вмешательство.

В большинстве случаев полипы желчного пузыря у взрослых протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно. Симптомы, если они есть, обусловлены не самим «бугорком», а сопутствующими проблемами: застой, дискинезия, микролитиаз, хронический холецистит.

Частые жалобы:

• Дискомфорт или тупая боль в правом подреберье, усиливающиеся после жирного.
• Горечь во рту по утрам, тошнота, редкая рвота желчью.
• Непереносимость тяжелых соусов, копченостей, алкоголя.
• Вздутие, нестабильный стул, эпизодические «желчные» колики (при сочетании с камнями или слизистыми пробками).

Есть и половые особенности у данного заболевания. Первые симптомы полипа в желчном у женщин часто появляются на фоне беременности и эстрогенных влияний, когда усиливается застой и вязкость желчи. Это может «подсветить» бессимптомный полип диспепсией и тяжестью после еды. Ведение в этом случае индивидуально: акцент на диету и динамический УЗ-контроль, хирургия – только по строгим показаниям.

Полип желчного пузыря у мужчин чаще связан с метаболическими факторами (алкоголь по праздникам, жирная пища, абдоминальное ожирение), нередко сочетается с камнями и эпизодами колик.

Сигнальные признаки, требующие ускоренного решения:

• Быстрое нарастание размеров в динамике УЗИ.
• Желтуха, темная моча, светлый стул (подозрение на обструкцию).
• Лихорадка, озноб, выраженная боль – возможны холецистит/холангит.

При отсутствии лечения полип желчного пузыря может стать причиной следующих осложнений:

• Превращение в холестериновые камни. Когда полип достигает или превышает размер около 10 мм, его ножка может истончаться и разрываться. В результате: фрагмент полипа отделяется от стенки, свободно перемещается в полости пузыря, уплотняется и трансформируется в полноценный камень. Образовавшийся конкремент способен застрять в протоке. Это сопровождается застоем желчи и часто приводит к приступу острого холецистита.
• Механическая (обтурационная) желтуха. Если камень перекрыл просвет общего протока, нарушается отток желчи в кишечник. Билирубин начинает активно поступать в кровь, что приводит к: пожелтению кожи, склер и слизистых, выраженной слабости, разбитости, тошноте, иногда рвоте и другим диспептическим нарушениям.
• Опасное осложнение — развитие холангита, то есть воспаления самих желчных протоков. Тогда к желтухе присоединяются: лихорадка, выраженная астения (истощение, упадок сил).
• Такая ситуация требует обязательной госпитализации и, как правило, неотложного вмешательства.
• Острый панкреатит. Если камень останавливается в области сфинктера Одди, нарушается отток не только желчи, но и панкреатического секрета. Возможны два варианта.
• Острый панкреатит: сильные, часто опоясывающие боли с иррадиацией в левое подреберье; выраженная тошнота, многократная рвота; общее тяжелое самочувствие; нередко повышается температура (примерно до 37–38 С). Хронический панкреатит при частичной обструкции: периодические боли или чувство тяжести в эпигастральной области и слева; тошнота, иногда эпизоды рвоты, как правило менее бурные, чем при остром процессе; постепенно возможны признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (нарушение пищеварения).
• Рак желчного пузыря. Длительно существующее, глубокое поражение (речь идет о сроках 10–30 лет хронического процесса) повышает риск формирования злокачественной опухоли.
• В 2/3 случаев перерождение полипа связывают с многолетним течением патологии или хроническим холециститом.
• Аденомиоматоз. Это гиперпластический процесс. Эпителий начинает врастать в утолщенный мышечный слой стенки, образуя множество мелких выступов и углублений. Это может нарушать сократительную функцию пузыря, предрасполагать к застоям желчи и возникновению острого холецистита. Аденомиоматоз рассматривают как фон, ассоциированный с повышенным риском развития опухолевых изменений, в том числе злокачественных.

Дома распознать заболевание невозможно. Если появились лихорадка, усиливающаяся боль справа под ребрами, желтушность склер, потемнение мочи, многократная рвота – это повод для неотложной помощи. Плановая диагностика проводится амбулаторно.

Физикальные обследования:

• врач уточняет анамнез (питание, приступы колик, диспепсические нарушения);
• пальпирует живот (болезненность в правом подреберье);
• оценивает кожу и склеры на предмет холестаза.

Лабораторные исследования:

• Биохимия крови: билирубин, ЩФ, ГГТ, АЛТ/АСТ (для исключения холестаза/гепатита).
• Липидный профиль, глюкоза/НbA1c – оценка метаболических факторов.
• При воспалении – общий анализ крови, С-реактивный белок.

Инструментальные обследования:

• УЗИ – базовый метод по клиническим рекомендациям при полипах желчного пузыря. Оценивают размер в мм/см, число, ножку/основание, эхогенность, наличие «кометного хвоста», подвижность, сочетание с камнями и песком. Высокочастотное или эндоскопическое УЗИ – при неясной картине, особенно при 6–9 мм, сидячем основании и факторах риска.
• МРХПГ/МРТ, КТ – при подозрении на обструкцию, атипичное образование, сложную анатомию; помогают дифференцировать с аденомиоматозом и пристеночными конкрементами.
• Динамическое наблюдение. Для малых полипов до 6 мм – контроль 1 раз в 12 месяцев (первый год возможно чаще); 6–9 мм – каждые 3–6 месяцев первый год, затем ежегодно при стабильности.

Самолечение недопустимо: выбор тактики терапии зависит от типа, размера, динамики роста и подбирается строго индивидуально. Большинству пациентов без симптомов и с маленькими полипами требуется наблюдение; при вероятности обтурации, разрастания, озлокачествления или нарушений функций ЖКТ – операция.

Консервативные подходы:

• Образ жизни и питание. Регулярные приемы пищи (4–5 раз в день) без длинных пауз, умеренное ограничение насыщенных жиров и избытка сахара, питьевой режим, контроль массы тела и липидов. Это не способствует рассасыванию истинного полипа, но снижает застой и воспалительный фон.
• Урсодезоксихолевая кислота. Может уменьшать литогенность желчи и проявления дискинезии; у части пациентов на фоне терапии уменьшаются мелкие холестериновые «бляшки», однако истинные аденомы препарат не устраняет.
• Симптоматическая терапия при диспепсии и боли – по согласованию с гастроэнтерологом.

В большинстве случаев лечение подразумевает сочетание наблюдения, коррекции факторов риска и, при необходимости, препаратов для улучшения желчеоттока.

Хирургическое лечение.

Прямые показания для операции на полипе желчного пузыря:

• одиночный полип более 10 мм;
• быстрый рост (до 2 мм/год);
• сидячее основание;
• сопутствующий первичный склерозирующий холангит;
• неблагоприятные эхопризнаки;
• сочетание с симптомами колик/повторным холециститом;
• возраст >50 лет.

Относительные показания:

• множественные полипы 6–9 мм с тенденцией к росту;
• семейная история рака желчного пузыря;
• невозможность надежного динамического контроля.

Реабилитация:

• Сразу после вмешательства показаны ранняя активизация, дыхательная гимнастика, щадящее питание (дробно, теплое, без избытка жира).
• Через 2–4 недели разрешается постепенное расширение рациона, возврат к обычной активности, поддержание массы тела и двигательного режима.
• В долгосрочной перспективе никаких жестких пожизненных диет нет; важнее регулярность приемов пищи и умеренность жира.

Прогноз у подавляющего большинства благоприятный, особенно при холестериновых и воспалительных полипах малого размера: они являются доброкачественными и годами остаются стабильными. При аденомах прогноз связан со своевременным удалением; при соблюдении показаний риск «пропустить» значимый процесс минимален.

Профилактика опирается на контроль факторов:

• масса тела, питание с достаточным количеством овощей, клетчатки и ненасыщенных жиров;
• физическая активность, отказ от курения, умеренность в алкоголе;
• управление дислипидемией и глюкозой (работа с терапевтом/эндокринологом);
• регулярные УЗ-контроли по графику, особенно после 40–45 лет или при семейной истории билиарных заболеваний.

Мнение эксперта

Попова Елена Евгеньевна. Гастроэнтеролог

Опираясь на наш опыт, главным предиктором тактики является не сам факт «полипа», а комбинация трех параметров: размер более 10 мм, сидячее основание и рост до 2 мм в год – именно при их наличии мы рекомендуем плановую лапароскопическую холецистэктомию; при маленьких стабильных холестериновых образованиях безопаснее наблюдение по строгому графику.