Коксартроз (артроз тазобедренного сустава)

Основная причина заболевания только одна — это возраст. К сожалению, не поддается она ни профилактике, ни лечению. С годами изменяется обмен веществ, гормональный фон, накапливается лишний вес, свою роль играют неблагоприятные факторы окружающей среды. Проще говоря, организм изнашивается. Органы, системы не могут работать также хорошо и интенсивно. В том числе затрагивают изменения опорно-двигательный аппарат. Смазки в суставах становится меньше, состав ее изменяется. Суставные поверхности костей больше не скользят друг об друга, как прежде, начинают тереться. Длительное существование таких изменений и приводит к появлению соответствующих признаков коксартроза тазобедренного сустава.

Мнение эксперта

Халиман Евгений Александрович. Травматолог ортопед

Наше исследование показало, что болезнь встречается не только у пожилых людей. Диагностируют заболевание и у молодежи, женщин и мужчин до 30 лет. Об изнашивании организма пока думать рано. Причина так называемого вторичного коксартроза другая — это недоразвитие тазобедренного сустава еще на этапе внутриутробного развития. Когда ребёнок или уже человек постарше начинает ходить, давать нагрузку на ногу. Как только физическая активность увеличивается, сустав не выдерживает. Появляются характерные для поражения симптомы. Врач проводит диагностику, обнаруживает не возрастные изменения, а дисплазию. На основании чего назначает совершенно иное лечение.

Предрасполагающие факторы

Одного возраста и связанных с ним изменений мало. Нужны еще предрасполагающие факторы, которые запустят патологический процесс, смогут его поддерживать. Есть триггеры общие для обоих полов, и есть гендерные различия.

И для мужчин, и для женщин характерны следующие провокаторы:

1. Избыток массы тела. Суставы просто не выдерживают такой нагрузки от лишнего веса. На фоне постоянного перенапряжения разрушаются.
2. Перенесенные травмы нижних конечностей. Ушибы, растяжения, переломы в области головки бедра.
3. Чрезмерные нагрузки на конечность ввиду выполнения профессиональных обязанностей, занятии спортом.
4. Сопутствующие заболевания костно-мышечной системы уже системного характера (артрит ревматического, псориатического генеза).
5. Заболевания органов эндокринной системы (щитовидной железы, гипофиза, сахарный диабет).
6. Наследственность. Сам по себе артроз генетически не передается. Но могут наследоваться из поколения в поколение мутации в определённых генах. При воздействии факторов риска последние дают о себе знать.

Причиной коксартроза тазобедренного сустава у женщин могут быть гормональные изменения. К моменту климакса концентрация эстрогенов в крови резко уменьшается, что влечёт за собой остеопороз — снижение плотности костной ткани. Суставные поверхности становятся хрупкими. Появляются все условия для развития артроза.

Что касается мужчин, многие из них физически тяжело работают. Землекопы, шахтеры, альпинисты. Нагрузка на тазобедренные суставы буквально постоянная. Причём довольно интенсивная. Анатомическая структура не выдерживает, разрушается.

Патогенез

Перед тем как описывать механизм развития артроза тазобедренного сустава, нужно сказать пару слов, что он из себя представляет, чем образован и как вообще работает.

Итак, тазобедренный сустав состоит из 2 элементов: вертлужной впадины подвздошной кости и головки бедренной. Первая из перечисленных структур неподвижна. Вторая крутится как шестеренка, обеспечивая весь объем движений. Но надо понимать, что обе структуры — кости. Скользить друг о друга они априори не могут. Нужно что-то, что будет обеспечивать повороты головки вокруг своей оси. Такой структурой выступает гиалиновый хрящ и питающая его синовиальная жидкость. Именно эти структуры покрывают обе кости. Делают движения для пациента лёгкими и безболезненными. Играют роль амортизатора. Защищают сустав от травм, неудачных движений.

Теперь ближе к патологии. Суставной жидкости с возрастом вырабатывается меньше. На фоне системных нарушений обмена веществ изменяется ее состав. Результат один: смазка становится густой, вязкой. Не может столь хорошо выполнять функции. Не обеспечивает должного питания гиалинового хряща. Последний высыхает, становится шероховатым. Головка бедра больше не скользит по поверхности вертлужной впадины. Скольжение сменяется трением, постоянной травматизацией. В итоге хрящ истончается, кости деформируются. По краям разрастаются выросты — остеофиты, которые также разрушают прилежащую к суставной поверхности хрящевую ткань.

Артроз тазобедренного сустава по локализации может быть:

• односторонним (справа или слева);
• чаще встречается двусторонний коксартроз.

По причинам возникновения болезнь врачи делят на 2 группы:

1. Первичную (идиопатическая, то есть точной причины нет). К ней относят возраст и все перечисленные факторы риска.
2. Вторичную. В эту группу входят врождённые аномалии тазобедренного сустава, посттравматические деформации.

В зависимости от того, насколько быстро развиваются клинические проявления, течение бывает:

1. Малосимптомное.
2. Манифестное: болезнь быстро прогрессирует (до 3 степени можно дойти за 4 года от первых проявлений), медленно прогрессирует (изменения развиваются минимум за 5 лет).

Активно врачами-рентгенологами используется классификация по Косинской:

1. 1 стадия — движения ограничены, но незначительно. Суставная щель незначительно сужена. Остеофиты есть, но совсем небольшие.
2. 2 стадия — движения становятся ограниченными, сустав хрустит, мышцы начинают атрофироваться. Если сравнивать суставную щель с нормой, видно, что таковая меньше в 2-3 раза. Остеофитов становится больше, увеличиваются в размере.
3. 3 стадия — явная деформация, критично нарушен объём движений, щели практически нет. Все свободное пространство занимают видоизменённые кости.

Используется рентгенологическая классификация, но уже по Келлгрену, Лоуренсу:

• 0 стадия — поражения нет.
• 1 стадия — суставная щель сохранена. Остеофиты только по краям.
• 2 стадия — суставная щель сохранена. Остеофиты занимают все большую площадь.
• 3 стадия — величина остеофитов, как на 2, но щель сужена.
• 4 стадия — остеофиты занимают всю суставную щель. Гиалиновый хрящ полностью склерозирован.

Симптомов коксартроза тазобедренного сустава, на самом деле, не так и много. Пациента беспокоит боль, ограничение движений, слабость нижних конечностей. В зависимости от того, насколько выражен каждый из перечисленных признаков, как он влияет на качество жизни, болезнь делят на несколько стадий.

Степени и стадии коксартроза

• 1 степень. Пациента беспокоит боль в области тазобедренного сустава. Но появляется она только при физической нагрузке. Потом самостоятельно, довольно быстро проходит. Движения не ограничены, не скованы. Объём в полной мере сохранён. Мышцы остаются достаточно развитыми.
• 2 степень. Болевой синдром прогрессирует. При нагрузке беспокоит сильно, долго не проходит. Часто появляется в покое. Иррадиирует по ходу всего бедра, в пах. Постепенно изменяется походка. Пациент прихрамывает на пораженную конечность. Уменьшается объём движений. Больше затрагивают изменения отведение, внутреннюю ротацию.
• 3 степень. Боль постоянная, беспокоит и днём, и ночью. Даже в покое. О физической нагрузке и говорить не приходится. Человеку сложно сделать даже пару шагов. Приходится все время использовать трость, ходунки. И даже при этом дискомфорт очень интенсивный. Объём движений ограничивается ходьбой и то немного. Мышцы, ввиду отсутствия нагрузки, атрофируются. Конечность рефлекторно укорачивается. Для компенсации снижения высоты ноги пациент наклоняет туловище набок, центр тяжести перемещается на здоровую сторону. Всю нагрузку вторая конечность долго не выдерживает. Так же, как и первая, быстро разрушается.

Гендерных различий как таковых в симптомах у женщин и у мужчин нет. Но нельзя не отметить характер, разный образ жизни большинства разнополых пациентов.

Женщины больше склонны к диагностике, чаще обращаются к специалистам. Это значит, что быстрее начинается диагностика, пациентка начинает лечение еще до развития осложнений, не доводя ситуацию до крайней стадии.

Симптомы у мужчин на начальных этапах развития не отличаются от таковых у женщин. Но сильный пол к специалистам не спешит. Предпочитает лечиться дома, самостоятельно. Или, как показывает практика, не делать этого вовсе. Заболевание прогрессирует. Появляются все новые и новые клинические его проявления.

Осложнения артроза тазобедренного сустава обусловлены преимущественно его влиянием на качество жизни пациента. Человек буквально не может сделать шага без боли. Вынужден меньше ходить, полностью изменить свой образ жизни. Больше лежать. Более того, по мере прогрессирования дискомфорт появляется и в покое. Не дает ни есть, ни спать. Особо не помогают купировать неприятные ощущения обезболивающие средства. Пациент живет с постоянной болью. Патология, в конечном счёте, заканчивается инвалидностью.

Диагностика коксартроза дома малоинформативна. Врач может разве что выслушать жалобы, собрать анамнез заболевания и жизни. Провести физикальный осмотр. На основании всего этого предположить, что есть нарушение.

Но вся дальнейшая подтверждающая его диагностика проводится исключительно в условиях клиники. Согласно клиническим рекомендациям, обследование при артрозах включает в себя лабораторные тесты, рентгенографию тазобедренного сустава в 2 проекциях и компьютерную томографию. Сопоставив все обнаруженные изменения с имеющимися классификациями, рентгенолог описывает картину. Травматолог выставляет окончательный диагноз, назначает лечение.

Лечение коксартроза тазобедренного сустава непростое. Применяются в рамках терапии консервативные методики, введение инъекций, хирургические вмешательства с сохранением анатомической структуры или заменой ее на протез. Учитывая разнообразие методик, проводится терапия амбулаторно или в стационаре.

Консервативная терапия

Консервативная терапия хронический процесс не излечивает. Но помогает предотвратить прогрессирование заболевания, сохранить и даже улучшить функцию сустава. Восстановить качество жизни пациента.

Включает в себя этот способ лечения немедикаментозное и медикаментозное воздействие. В рамках первого из перечисленных врач рекомендует:

1. ЛФК при коксартрозе. Инструктор по лечебной физкультуре разрабатывает комплекс упражнений, который пациенту нужно будет делать ежедневно, а лучше по несколько раз в сутки. Это дозированная ходьба, растяжка, силовая нагрузка. Лечебная гимнастика при артрозе тазобедренного сустава уменьшает интенсивность боли. Пациент, хотя бы частично, но возвращается к привычной жизни.
2. Физиотерапию магнитным полем, ультразвуком, лазером. Хорошо помогает электростимуляция мышц. Курс лечения улучшает кровообращение, питание анатомической структуры. Ускоряет восстановление хрящевой ткани.
3. Неплохим эффектом для стимуляции работы мышц отличаются мануальные техники.

Если говорить о медикаментозном воздействии, препаратами первой линии считаются симптоматические лекарственные средства замедленного действия (СЛСЗД). Это хондроитин сульфат, глюкозамин, концентрат из мелких морских рыб. Препараты обезболивают, оказывают противовоспалительное действие, нормализуют состав синовиальной жидкости, следовательно, обусловливают не трение, а скольжение поверхностей относительно друг друга. Но для достижения таких эффектов применять медикаменты нужно долго. Курс лечения составляет от 2-3 месяцев до 2 лет.

Обезболивающее действие достигается за счёт нестероидных противовоспалительных средств. Однако способ их применения остаётся предметом дискуссий. Одни авторы считают, что нужно длительное использование в минимальных, но эффективных для каждого человека дозировках. Другие же делают акцент на побочных эффектах подобного назначения. Уверяют, что нужно использование коротких курсов, в средней или максимально возможной дозировке. Поэтому способ назначения врач определяет индивидуально. Однозначно лишь то, что лучше использовать селективные препараты, с ингибированием только второй циклооксигеназы. И одновременно для защиты желудка назначать ингибиторы протонной помпы.

Инъекционная терапия

Лечение коксартроза без операции возможно путем введения в полость сустава препаратов на основе гиалуроновой кислоты. Последние замещают синовиальную жидкость, увеличивают ее объем. Тем самым восстанавливают питание гиалинового хряща, снижают темп его разрушения. При этом всем эффект от инъекции сохраняется на 4-6 месяцев. Побочных эффектов, сравнивая с теми же нестерильными противовоспалительными средствами, практически нет.

Внутрь сустава можно вводить глюкокортикоиды. Препараты оказывают выраженный противовоспалительный эффект, также прекращают прогрессирование болезни. Но опасны своими осложнениями, а именно, высоким риском некроза кости. Что значимо ограничивает возможности их применения.

Хирургическое вмешательство

В хирургии тазобедренного сустава применяются органосохраняющие вмешательства и эндопротезирование.

Первое из перечисленных – артроскопия. Травматолог вводит эндоскопическое оборудование в полость сустава. Устраняет повреждение мягкотканных компонентов, убирает остеофиты, чем добивается гладкости суставных поверхностей. Ввиду малой результативности, быстрого возвращения тех же патологических изменений, применяется методика относительно редко.

Поэтому предпочтение при 3 степени коксартроза врачи отдают эндопротезированию. Травматолог удаляет головку бедренной кости, подготавливает вертлужную впадину. Устанавливает эндопротез. Болевой синдром разрешается практически сразу. Пациент начинает реабилитацию.

Прогноз сомнительный. Как показывают наши наблюдения, мало кто из пациентов соглашается несколько лет подряд пить таблетки, пожизненно делать упражнения. Ещё сложнее устранить факторы риска. А значит, болезнь продолжит прогрессировать. В один момент приведет к ограничению движений, к инвалидизации.

Профилактика понятна. Если от возраста никуда не денешься, то все остальные факторы риска вполне себе можно корректировать. Врачи рекомендуют:

• разминку перед физической нагрузкой;
• исключение слишком интенсивного труда;
• коррекцию массы телами;
• своевременное лечение сопутствующих хронических патологий;
• обращение к специалисту при появлении первых симптомов заболевания.

Соблюдение перечисленных правил поможет или вовсе предотвратить заболевание, или выявить его на ранних стадиях развития, не допустить значимого снижения качества жизни.