Конская стопа

Причины синдрома бывают весьма распространенными и очень редкими. С чем же особенно часто приходится иметь дело ортопедам-травматологам:

1. Повреждения нервов. Самый распространенный вариант. Спровоцирован травмами, патологиями центральной и периферической нервной системы. Он сопровождает полиомиелит, полиневрит, миелодисплазию, спастический гемипарез. Если травма или болезнь затрагивает малоберцовый и седалищный нерв, то также выявляется неврогенная форма синдрома конской стопы.
2. Патологии опорно-двигательной системы. Как хронические, так и протекающие остро. Деформацию запускают ревматоидный и гнойный артрит. А также туберкулезное воспаление суставов.
3. Нарушения работы мышц. Проблема связана с голеностопными мышцами, вовлеченными в воспалительный процесс. Он становится исходом сращения костных отломков с нарушениями. Или погрешностями лечениями. Так, мышечное воспаление вызывает неправильная иммобилизация нижних отделов ноги. Сообщалось и о развитии синдрома у пациентов, которым удлиняли голени с помощью аппарата Илизарова.
4. Формирование рубцов. Перерождение с потерей тканями своей функциональной активности происходит из-за их сильного повреждения. Его роль отведена обширным ожогам, рваными и размозженным ранам. Рубцы также образуются, когда флегмона голени не лечится или терапия не отличается адекватностью.
5. Обездвиживание ног. Такой формой страдают ослабленные, истощенные больные. Ходить они не могут, так как ноги частично или полностью парализованы. Стопа отвисает, ее ничто не удерживает.
6. Разная длина ног. Человек может сохранять вертикальное положение тела, только если одна нога упирается о поверхность носком. Аномалия бывает врожденной или приобретенной.

Еще одна причина — косолапость, она же конско-варусная стопа. Дефект врожденный. Пальцы отклоняются внутрь, как и внутренний край подошвы. Обычно вовлечены обе ноги, а среди больных преобладают мальчики. Таким образом, у деформации два компонента — варусный и конский. Последний и рассматривается в этой статье.

Предрасполагающие факторы

При изначально равных условиях конская стопа формируется у одного человека, другой остается в этом плане здоровым. Ученые считают, что все дело в провоцирующих факторах. В определенных условиях они способствуют аномалии. Ее появление может быть связано с такими заболеваниями и состояниями:

• сахарным диабетом;
• лишним весом;
• чрезмерными физическими нагрузками;
• соединительнотканной дисплазией;
• гипермобильностью суставов;
• изменениями секреции щитовидной железы;
• плоскостопием.

К врожденной форме предрасполагают вредные привычки беременной, перенесенные ею тяжелые инфекции.

Патогенез конской стопы

Патологическая установка обычно возникает, когда передняя группа голеностопных мышц оказывается парализована. Нарушается перераспределение тяги между сгибателями и разгибателями. Первые становятся мощнее, а вторые, напротив, значительно слабеют. В итоге стопа принимает эквинусное положение. Чем дольше оно существует, тем выраженнее изменение соотношения между структурами, образованными мягкими тканями.

Со временем деформируются кости, истончаются связки и хрящевая прослойка суставов. Развивается остеоартроз. Возможна и обратная ситуация. Из-за повреждения суставных элементов при остеоартрозе возникает стойкое подошвенное сгибание.

В первую очередь систематизируют патологию по периоду развития. Существует два ее вида:

• врожденная сформировалась еще во внутриутробном этапе;
• приобретенная стала исходом травмы или болезни.

По масштабу поражения в ортопедии и травматологии выделяют одностороннюю (право- и левостороннюю) и двустороннюю форму. Классифицируют заболевание и с учетом происхождения. Каким оно может быть:

• неврогенным, определенным поражением нервной системы;
• артрогенным, обусловленным болезнями костей и суставов;
• миогенным, спровоцированным мышечным воспалением;
• рубцовым, возникшим из-за серьезных травм соединительнотканных структур;
• вестиментарным, вызванным парезом или параличом ног;
• компенсаторным, когда одна нога короче другой.

Еще одна систематизация ориентирована на подвижность стопы. Заболевание фиксированное, когда деформацию можно устранить вручную. И нефиксированное, если она не корректируется пассивными и активными движениями. Последняя форма встречается в подавляющем большинстве случаев.

Клиническая картина яркая. Внешне хорошо заметно, что стопа согнута в области подошвы. При касании ощущается напряженность. Степени сгибания бывают разными. У одних больных дефект можно заметить, только если пристально присматриваться. У других при ходьбе стопа опирается лишь на подушечки пальцев. Либо внутреннюю поверхность подошвы.

Максимально выражены симптомы конской стопы самой высокой степени тяжести. Тыльная поверхность расположена почти параллельно голени. В некоторых случаях она настолько изогнута, что человек вовсе не может опираться на подошву. Передвижение, если его можно так назвать, затруднено. Но возможно. Точкой опоры является тыл стопы, что расположен над подошвой.

Когда человек идет, он сгибает ногу в колене и поднимает ее значительно выше нормы. Только так получается сохранять равновесие. Иначе передний отдел постоянно цеплялся бы даже за ровную поверхность.

При нефиксированной форме нельзя распрямить ступню, придать ей физиологическое положение. Ни усилием воли, ни с помощью рук. Подошвенный апоневроз и ахиллово сухожилие сразу и сильно напрягаются. Мышцы-разгибатели бездействуют.

Так как пятка не задействуется при ходьбе, то кожа становится гладкой. И одновременно очень тонкой, почти прозрачной. Она чувствительна, реагирует даже на незначительные триггеры болезненными ощущениями. В зоне плюсневых костей или в другой точке опоры кожа утолщается, грубеет. Там образуются влажные мозоли или отвердевшие омозолелости (натоптыши).

Любая, но особенно эквинусная деформация обеих стоп ограничивает передвижение. Становятся недоступными долгие прогулки и путешествия. Безусловно, качество жизни ухудшается. Затрудненное самообслуживание, нередка и потеря работы. Это может повлечь за собой тяжелую депрессию.

Не менее серьезны последствия нелеченого заболевания на физическом уровне. Из-за того, что сгибатели и разгибатели существуют как бы отдельно друг от друга, перестают слаженно работать и другие элементы. Болезни поражают уже их. Чем может осложниться аномалия:

• бурситом — воспаление синовиальной сумки;
• тендовагинитом — воспаление сухожилия и его оболочки;
• деформацией предплюсневых костей;
• подвывихами — неполными или частичными вывихами сустава;
• искривлением пальцев;
• артрозом.

Если и такие последствия конской стопы у человека не подвигли его обратиться к врачу, патология «движется» вверх. Сначала атрофируются икроножные мышцы. Ведь в процесс ходьбы они почти не вовлечены. Снижение мышечного объема расстраивает функции голеностопного и коленного суставов. Истончается и растрескивается хрящ. А затем наступает черед деформации костей. Развивается остеоартроз, пока не поддающийся окончательному излечению.

Диагностические мероприятия проходят в амбулаторном формате. Доступно обследование и на дому. Больной вызывает на дом ортопеда-травматолога для первичной консультации. Проводится физикальное обследование с пальпацией. Дальнейшая диагностика состоится уже в медицинском центре.

Прием всегда начинается с опроса. Доктору нужно подробно описать все симптомы. Даже те, что на первый взгляд к проблеме не имеют никакого отношения. Внешний осмотр позволяет ортопеду понять, насколько тяжела деформация. Он обращает внимание на огрубевшую кожу на пальцах и истончившуюся на пятке. В ходе неврологического осмотра оценивается чувствительность и сухожильные рефлексы. Много полезной информации дает изучение личной и семейной истории болезни. На основании анамнеза выставляет предварительный диагноз.

Ведущие методы — инструментальные. Наиболее часто назначается проведение таких исследований:

1. Рентгенографическое. Сканируются ступня и голеностопный сустав. На снимках видно, что кости деформированы, суставы находятся в состоянии подвывиха. Отображаются признаки остеоартроза, неправильные сращения костей.
2. Подографическое. Исследуется функция ходьбы. В процессе подографии регистрируются временные параметры отдельных фаз шага. Оцениваются избыточные нагрузки, приходящиеся на передние отделы.
3. Электромиографическое. Изучают биоэлектрическую активность мышц и нервно-мышечную передачу.
4. Компьютерная томография. Выполняется при недостаточной информативности рентгенографии. Дает возможность точно определить, где протекает патологический процесс и насколько он распространен. Помогает установить степень его тяжести.

Лабораторные исследования обязательно дополняют комплексную диагностику. Назначаются общеклинические анализы крови и мочи. Цель — оценить общее состояние здоровья. Показано и биохимическое исследование крови. Его результаты нередко позволяют врачу понять, в каком направлении продолжать диагностический поиск. С помощью лабораторных методов также исключают расстройства наследственного или нейродегенеративного характера.

В стационарном отделении готовят к операции, затем несколько дней контролируют состояние пациента. Если оно удовлетворительное, то его выписывают. Долечивание и реабилитация проходят в домашнем формате. Когда используются только консервативные варианты, терапия амбулаторная.

Без операции конскую стопу можно лечить при нерезко либо умеренно выраженном параличе. А также возможности компенсации. Какие методы задействуются:

• пассивные упражнения в сочетании с массажем, последующими гиперкоррекцией и наложением гипсовой повязки;
• исправление положения стопы мануальными техниками (редрессация) стопы и фиксацией гипсовой повязкой.

Когда консервативной терапии не удалось за месяц достичь улучшения, к лечению привлекаются хирурги. Методом первого выбора становится операция на мягкотканных структурах. Если ее явно будет недостаточно, корректируются кости и суставы. Операция может быть выполнена такими методами:

1. Удлиняют ахиллово сухожилие. Показания: вялые мышечные парезы разгибателей, некоторые виды травм и суставных поражений.
2. Пересаживают мышцы-антагонисты. Операция выполняется при серьезных повреждениях скелетной мускулатуры. Объединяют икроножную мышцу и короткую малоберцовую либо переднюю большеберцовую.
3. Резецируют кости стопы. Такие манипуляции нужны при тяжелых костных деформациях. Иссекают шейку таранной кости или частично удаляют пяточную кость.

В случае нестабильной, разболтанной стопы выполняют искусственное обездвиживание подтаранного и шопарового суставов. Артродез дополняет передний тенодез.

Мнение эксперта

Халиман Евгений Александрович. Травматолог ортопед

Основываясь на нашем опыте, качество и скорость послеоперационного восстановления зависят от тактики реабилитации. Программа должна быть составлена обязательно персонализированная. Учитываются объем вмешательства, тяжесть конской стопы и даже психологический настрой. Если последний оставляет желать лучшего, нужно позвать на помощь психотерапевта. Около месяца придется носить гипсовую повязку. Как только ее снимают, начинают активные реабилитационные мероприятия. Из физиотерапевтических процедур чаще выбирают электромиостимуляцию, магнитотерапию, лазеротерапию, массаж. При необходимости назначают препараты. Но основной метод реабилитации — лечебная физкультура. Нужно разрабатывать стопу после операции и месяца иммобилизации. Врач ЛФК подберет упражнения, составит график занятий.

Насколько благополучен будет исход, зависит от ряда факторов. Особо значимы причина, тяжесть и срок существования деформации. Если она возникла относительно недавно, то восстановление функциональности мышц определяет благоприятный прогноз.

Иногда достаточно только консервативной терапии, чтобы эквинусная деформация стоп осталась в прошлом. В сложных клинических ситуациях помогают операции. Но в основном о полном выздоровлении речи не идет. Благодаря адекватному лечению улучшаются функции ноги. А также повышается работоспособность.

Не допустить грубой деформации помогает грамотная профилактика. Рекомендации ортопедов-травматологов:

• не попадать в травмоопасные ситуации в быту;
• пользоваться защитными приспособлениями во время опасных работ;
• своевременно лечить переломы костей, разрывы связок и сухожилий, мышечные растяжения.

Медицинские сотрудники также должны активно участвовать в профилактике. Необходимо обеспечить правильную иммобилизацию, ориентироваться на рекомендованные Минздравом сроки. А при значительных мягкотканных дефектах задействовать методы с минимальным риском образования рубцов.