Остеоартроз (остеоартрит)

Говоря об этиологии остеоартроза, нужно выделить 2 формы заболевания: первичную и вторичную. Встречаются обе приблизительно в равной степени. 40-50% к 50-60%, соответственно. Первую из перечисленных по причинам называют идиопатической. То есть установить, почему в элементе опорно-двигательного аппарата начинаются и развиваются патологические изменения, еще никому не удалось. Совершенно иная ситуация со вторичным поражением. Здесь уже определяющую роль будут играть сопутствующие системные нарушения в организме пациента. А именно:

• перенесенная травматизация сустава;
• наличие в анамнезе воспалительного поражения именно этой локализации;
• сопутствующие заболевания опорно-двигательного аппарата (синдром генерализованной гипермобильности);
• недостаточное развитие сустава еще на этапе внутриутробного развития (больше относится к головке бедра и вертлужной впадине);
• укорочение одной из нижних конечностей;
• сопутствующие нарушения нервно-мышечной передачи, проявляющие себя слабостью, атрофией мышц;
• эндокринные аномалии (акромегалия, снижение или избыток функции щитовидной железы);
• системные нарушения обмена веществ, метаболизма некоторых ферментов.

Факторы риска развития

С факторами риска остеоартроза суставов тоже не все однозначно. Изучены они довольно хорошо. Но триггеров так много, что для удобства понимания, какой именно в каждом конкретном случае сыграл решающую роль, практикующие ортопеды разделили их на группы. Выделили генетическую предрасположенность, системные особенности организма, профессиональные воздействия.

Генетическая предрасположенность:

• мутации в отдельных системах и их аллелях;
• дисплазия соединительной ткани;
• гипермобильность подвижных сочленений;
• дисплазия тазобедренного сустава;
• деформация колена;
• некоторые разновидности сколиоза;
• плоскостопие.

Что касается системных факторов, в эту группу врачи выделяют:

• возраст;
• женский пол;
• некоторое значение имеет расовая принадлежность;
• нарушения гормонального фона;
• лишний вес;
• малоподвижный образ жизни;
• чрезмерно интенсивные физические нагрузки;
• нерациональное питание;
• гиповитаминоз, недостаток важных для опорно-двигательного аппарата витаминов, нутриентов.

Профессиональные, как нетрудно догадаться, обусловлены родом деятельности пациента. Тяжелый физический труд непременно увеличит вероятность хронической дегенеративно-дистрофической патологии.

Патогенез остеоартроза

Изменения при остеоартрозе затрагивают одновременно костную и хрящевую ткань сустава. Но чтобы понять, как они развиваются, нужно сперва немного объяснить работу сустава в норме.

Итак, есть 2-3 кости. По краям их эпифизов располагается суставная поверхность. Та, что в норме участвует в образовании упругого сочленения. Сверху ее покрывает гладкий гиалиновый хрящ, обеспечивающий скольжение костей относительно друг друга. Все эти структуры заключены в синовиальную капсулу. А свободное от твердых тканей пространство занимает синовиальная жидкость.

Теперь про остеоартроз. Начинается патологический процесс с изменений в хрящевой ткани. Собственных сосудов для питания у нее нет. Все кровообращение, полезные вещества получает она из синовиальной жидкости и из субхондральной поверхности кости. Что практически означает крайне малую устойчивость к повреждениям. Плохую регенерацию.

Вспоминая про основную функцию гиалинового хряща, скольжение, механизм становится уже понятен. Ткань повреждается. Плохо восстанавливается. Теряет свою гладкость. Поверхности начинают друг о друга тереться, способствуя еще большему повреждению. Причем уже не только хряща, но и костей. Первый из перечисленных продолжает разрушаться. Твердая ткань образует выросты, остеофиты. Результат понятен — все свободное пространство занимают хрящи и кость. Появляется соответствующая симптоматика.

Как уже выше упоминалось, заболевание разделяется по причинам:

• первичная форма;
• вторичная.

По количеству вовлеченных сочленений врачи выделяют:

• локализованный (менее 3);
• генерализованный остеоартроз (3 и более).

Локализованный, в свою очередь, поражает суставы:

• кисти;
• стопы;
• позвоночник;
• акромиально-ключичный;
• плечевой;
• локтевой;
• лучезапястный;
• тазобедренный;
• коленный;
• пателлофеморальный;
• голеностопа.

Существует еще классификация по степеням остеоартроза. Тот или иной этап поражения врач выставляет на основании данных рентгенологического исследования.

По Kellgren & Lawrence:

• 0 стадия — изменений сустава нет.
• 1 стадия — сомнительная. Определяются небольшие краевые остеофиты.
• 2 стадия — минимальная. Шипов немного, 1-2. Незначительно сужена суставная щель.
• 3 стадия — умеренная. Число разрастаний резко увеличивается. Суставная щель сужена умеренно.
• 4 стадия — тяжелая. Шипы занимают практически всю и без того критично суженную суставную щель.

Систематизация по Косинской также активно используется для определения стадии остеоартроза. С той лишь разницей, что автор описала не только картину на рентгенограмме, но и объяснила клинические особенности каждого из этапов развития патологии.

• 1 стадия — сужение суставной щели настолько незначительно, что заметить его без сравнения с сочленением с обратной стороны почти невозможно. Кость ниже хряща немного склерозирована. Клинически беспокоит боль при нагрузке, в покое проходит. Движения сохранены.
• 2 стадия — пространство между гиалиновыми хрящами уменьшено в 2, а то и в 3 раза. Тот же склероз прогрессирует. Разрастаются остеофиты. Клинически боль становится сильнее. Прогрессирующие патологические изменения несколько ограничивают движения.
• 3 стадия — изменения в суставе достигают максимума. Пространства для циркуляции синовиальной жидкости почти нет. Кости склерозированы, очень много остеофитов. Симптомы явно выражены. Резкая боль, контрактуры, видимая невооруженным глазом деформация.

Клиническая картина остеоартроза на первых этапах своего развития особой специфичностью не отличается. С кем не бывает, если после физической нагрузки болит рука, нога или спина. Казалось бы, вполне себе нормальное явление. Тем более что после отдыха довольно быстро проходит. Но без лечения болезнь прогрессирует. Симптомов, как нетрудно догадаться, становится больше. Интенсивность таковых нарастает. В один момент записаться на прием к ортопеду все же придется.

Среди классических проявлений разрушения сустава врачи выделяют:

• Боль. Появляется самой первой. Сначала после интенсивной нагрузки, к примеру, приходится вязать руками или весь день стоять на ногах. Стоит пациенту расслабиться, дискомфорт самостоятельно проходит. Дальше прогрессирует. Нагрузки для возникновения симптома нужно все меньше. Отдыха больше. Пациент вынужден пить анальгетики. На последних этапах своего развития беспокоит боль и в покое. Становится буквально нестерпимой. Каждый шаг, наклон туловища или захват предмета кистью становится испытанием.
• Скованность по утрам. Первые 20-30 минут пациент буквально не может ничего делать пораженным суставом. Нужно расходиться, разработать руки, спину. После небольшой зарядки становится легче, затем симптом и вовсе проходит.
• Еще один признак остеоартроза — деформация области поражения. Больше определяется таковая на верхних, нижних конечностях. Пациент даже сам, сравнивая одно сочленение с другим, отмечает изменение конфигурации.
• Ограничение подвижности. Сначала сужение, а затем и полное отсутствие суставной щели не дают суставным поверхностям уже не то, что скользить, а даже тереться друг о друга. Развиваются стойкие контрактуры.
• Ограничение движений в суставе означает, что пациент мало использует пораженный сегмент опорно-двигательного аппарата. Мышцы не работают. Со временем атрофируются.
• Крепитация. Малейшая нагрузка на разрушающийся сустав сопровождается характерным хрустом.

Мнение эксперта

Халиман Евгений Александрович. Травматолог ортопед

Благодаря нашим знаниям, полученным на практике, лучших результатов лечения удается добиться на самой первой стадии развития патологии. Когда ни сильной боли, ни ограничения движения в суставе практически нет. Но, к сожалению, с жалобами на периодически возникающий дискомфорт обращается к врачу очень малый процент людей. Пациенты ограничивают нагрузку, больше отдыхают. Сами в аптеке приобретают мази или таблетки для уменьшения боли. Списывают все на возраст, внешние факторы, будучи уверенными, что вот-вот все пройдет.

Но нет. Болезнь хроническая. Изменения не прекращаются, а продолжают развиваться. Симптомы усиливаются. К моменту обращения к ортопеду то, что нарушилось, вылечить уже не получится. Остается только предотвращать прогрессирование болезни, нивелировать клинические признаки назначенной терапией.

Остеоартроз — это хроническое заболевание. Полностью вылечить его невозможно. Состояние либо остановится в развитии, при условии, что пациент будет выполнять все рекомендации врача, либо патологические процессы продолжат прогрессировать. Тогда уже осложнений не избежать:

• Хронический болевой синдром. В запущенных стадиях выполнение банальных бытовых задач не обходится без применения анальгетиков.
• Повреждения мягкотканных структур (тендовагинит, разрывы менисков, связок), обусловленные неправильным распределением нагрузки.
• Резко увеличивается риск травматизации. Пациент пытается делать привычные движения, но успеха не достигает. Падает, получает травмы.
• Анкилоз. Движения ограничиваются. Пациент не может ходить, одеваться, самостоятельно себя обслуживать. Именно этот симптом служит основой получения инвалидности.

В целом, все перечисленные осложнения значимо снижают качество жизни пациента. Выбивают его из привычной колеи. Эмоционально лабильные люди нередко нуждаются в консультации психиатра.

Диагностика поражения суставов вполне себе понятная. Определена клиническими рекомендациями. Никаких сложностей, особенно для практикующего специалиста, не представляет.

Начинаться поиск причин возникших симптомов может даже на дому. Ортопед приезжает, уточняет жалобы, собирает анамнез заболевания и жизни. Проводит физикальный осмотр. После окончания беседы пальпирует сустав, оценивает сохранность объема движений, видимые изменения. Ставит пациенту предварительный диагноз, предлагает дообследование.

Золотым стандартом диагностики остеоартроза является рентгенография анатомической области в прямой и боковой проекции. Специалист изучает снимки. Сопоставляет изменения по классификации Косинской, Келлера и Лоуренса. Определяя степень изменений, по сути, выставляет пациенту окончательный диагноз.

Реже, при недостаточной информативности только рентгенографии, ортопед рекомендует компьютерную томографию, МРТ.

Лечение деформации чаще проводится консервативно. Врач назначает пациенту лекарственные средства, рекомендует гимнастику, курс физиотерапии. Предлагает раз в 3-6 месяцев приходить на консультацию. Так у ортопеда будет возможность тщательно следить за динамикой патологических изменений. Своевременно корректировать курс терапии.

Хирургические вмешательства назначаются в самых запущенных стадиях. Когда эффект от всех других методик себя исчерпал. Больной ложится в стационар. Врач выполняет операцию.

Консервативная терапия

Консервативная терапия заболевания основывается на назначении лекарственных средств.

Большее применение в практике нашли нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Медикаменты эффективно купируют болевой синдром, уменьшают выраженность воспалительного процесса, подавляют активность иммунной системы в развитии заболевания.

Назначаются со 2 стадии остеоартроза, в минимальных дозировках, но на постоянной основе. Доказано, что эффективность такого лечения гораздо выше, чем применение по требованию. Единственный нюанс — это влияние на желудочно-кишечный тракт. Поэтому врачи отдают предпочтение селективным ингибиторам циклооксигеназы. Назначают ингибиторы протонной помпы.

Не менее активно при остеоартрозе применяются хондропротекторы. Препараты отличаются крайне высоким уровнем безопасности. Практически не имеют ни побочных эффектов, ни нежелательных реакций. Хорошо переносятся пациентом. При этом действие колоссально важное. Медикаменты улучшают обмен веществ в хрящевой ткани, замедляют прогрессирование воспаления. Как результат, гиалиновый хрящ получает достаточное питание. Перестает столь активно разрушаться. Для достижения эффекта препараты применяются курсом, на протяжении не менее 2 лет, в средней суточной дозировке не менее полутора граммов.

Инъекционные методики

Малоинвазивные вмешательства применяются при поражении относительно крупных суставов: плечевой, коленный, тазобедренный. Заключается суть такой терапии во введении препаратов непосредственно в окруженную капсулой полость. Вероятность системных побочных эффектов сводится к нулю. При этом достигается максимальная концентрация действующего вещества в очаге поражения.

Таким способом специалист вводит синтетические аналоги синовиальной жидкости или кортикостероиды. Первые из перечисленных применяются довольно активно. Медикаменты нормализуют состав смазки, тем самым улучшают питание гиалинового хряща. Разрушение его прекращается. Действия одной инъекции достаточно приблизительно на 4-6 месяцев.

Внутрисуставное введение глюкокортикоидов применяется реже. Только при выраженной воспалительной реакции. Последнюю препарат, конечно, подавляет. Но патогенетическая основа остеоартроза сохраняется. К тому же, высокий риск местных осложнений в виде некроза кости. Поэтому используются гормоны больше для «скорой помощи». В качестве единственного и основного метода лечения таковые не применяются.

Хирургические вмешательства

Оперативное лечение применяется на самых запущенных стадиях деформирующего артроза, когда других вариантов просто не остается. На место пораженной структуры врач устанавливает синтетический протез.

Значительно меньше применяются остеотомии, устранение сопутствующих аномалий костно-мышечной системы оперативным путем.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение по праву можно назвать определяющим в прекращении прогрессирования заболевания. Без этой терапии и таблетки, и инъекции, и даже операции окажутся малоэффективными.

Что придется делать:

1. Ежедневно дома выполнять упражнения на укрепление мышц и связок сустава. Для профилактики контрактур.
2. Пройти курс физиолечения. Врач назначает курс магнита, лазера, ультразвука. Кровообращение в сегменте улучшается. Патологические изменения не прогрессируют.
3. Диета при остеоартрозе. При избытке массы тела, метаболическом синдроме пациенту придется похудеть. Если такового нет, достаточно сбалансировать рацион питания по витаминам, минералам.

Прогноз вряд ли можно назвать благоприятным. Чтобы заболевание не прогрессировало, пациенту нужно ежедневно, годами делать упражнения, принимать таблетки, исключить факторы риска. Надо сказать, людей, которые соглашаются и ответственно выполняют все рекомендации, не так и много. Заболевание без профильного лечения прогрессирует.

Основа сохранения здоровья суставов — соблюдение правил профилактики.

Специалисты рекомендуют:

• правильное, рациональное, сбалансированное питание;
• сохранение массы тела в пределах нормальных значений;
• исключение перенапряжения суставов;
• коррекция сопутствующих дефицитов;
• достаточная физическая активность;
• избежание травматизации;
• регулярное медицинское обследование, диспансеризация;
• своевременное лечение хронических заболеваний;
• консультация ортопеда при первых признаках поражения сустава.