Перелом

Говоря о причинах перелома, первое, что приходит на ум — это травма. По сути, так и есть. Человек получает прямой удар, неудачно приземляется во время падения, попадает в автокатастрофу, теряет равновесие, катаясь на коньках или проходя по тонкому льду. Кость наподобие мелка для рисования, легко разламывается на части. Появляются все признаки заболевания.

Гораздо реже встречаются патологические переломы. Тут уже травма ни при чем. Виноваты в повреждении метастазы рака, новообразования, остеомиелит, снижение плотности кости, сахарный диабет. Развиваются соответствующие изменения. Не выдерживая их, целая твердая ткань раскалывается на осколки. Стоит сразу сказать, что лечить такие повреждения очень и очень сложно. Для восстановления целостности врачи предлагают носить иммобилизацию в два, а то и в три раза больше положенного срока. Делают операции. И даже так не всегда добиваются консолидации перелома.

Факторы риска

Сломать кость, несмотря на всю ее прочность и твердость, на самом деле несложно. Вспомнить хотя бы, сколько существует бытовых моментов травматизации. А еще к этому нужно прибавить факторы риска:

• занятия спортом, особенно опасными его разновидностями: хоккей, спортивная гимнастика, фигурное катание, альпинизм;
• асоциальный образ жизни;
• зависимость от психоактивных веществ;
• пожилой возраст;
• гиповитаминоз;
• недостаток питания или, наоборот, избыток массы тела;
• малоподвижный образ жизни;
• сопутствующие заболевания костно-мышечной системы;
• хронические патологии неврологического характера, при которых нарушается координация движений, человек теряет равновесие;
• применение некоторых лекарственных средств.

Механизм перелома кости

Механизм патологического повреждения основывается на собственно механическом воздействии и реакции тканей на это повреждение.

Послойно, на любом участке тела, сначала располагаются кожа и подкожная клетчатка, затем мышцы, сухожилия. Ниже всего залегает надкостница и сама кость. Повреждение распространяется от эпидермиса вглубь. При небольшой кинетической энергии у пациента будет только гематома, но чем больше сила воздействия, тем сильнее ответ тканей.

Итак, появляется внешний фактор: прямой удар, сжатие или другое физическое воздействие. Значения не имеет. Мышцы сокращаются. Что, с одной стороны, хорошо, так как они формируют твердый каркас, держат отломки. С другой стороны, не так здорово. Потому что эта же прочная основа способна легко сместить части кости.

Одновременно со сжатием мышц в месте повреждения формируется интенсивное кровотечение. Учитывая, что практически все сосуды расположены в минеральной части кости, а это 60% от всей ткани, остановить таковое довольно трудно. Кровь продолжает натекать. Формирует гематому. В зависимости от того, насколько крупная структура вовлечена в патологический процесс, потеря критично важной биологической жидкости может остаться для пациента незаметной. Или, как при переломах таза, стать жизнеугрожающей.

На фоне таких местных реакций нарастает отек тканей. Причем распространяется он не только в месте самого повреждения, но и на всю анатомическую область.

Систематизаций переломов в практической травматологии существует очень много. Разделяют острое состояние, начиная от причин его возникновения, заканчивая рентгенологической картиной и особенностями лечения.

По этиологическому принципу переломы костей бывают:

• травматические;
• патологические.

Мнение эксперта

Халиман Евгений Александрович. Травматолог ортопед

Основываясь на наших наблюдениях, некоторые авторы по причине возникновения выделяют ещё стресс-переломы. Травму человек отрицает, в результатах диагностических тестов нет оснований для того, чтобы предположить патологическое разрушение. Но сам факт того, что целостность кости нарушена, определяется. Естественно, должна быть причина. И она действительно есть. В ее обнаружении помогает тщательный сбор анамнеза. Врач уточняет, не было ли за последние дни или даже недели слишком интенсивной повторяющейся физической нагрузки. Чаще таковая есть. В костях в эти моменты образуются микротрещины. И в один момент, во время очередного выполнения упражнений, образование не выдерживает, раскалывается. Что интересно, пациент даже не всегда замечает такую травму. С хронической болью обращается к врачу. Тот и диагностирует так называемый усталостный перелом.

В зависимости от повреждения кожных покровов:

• открытый перелом (в рану выступает часть кости);
• закрытый перелом (не выступает, соответственно).

В зависимости от смещения отломков:

• со смещением;
• без смещения.

По направлению излома кости:

• поперечный (целостность нарушена поперечно основной оси);
• косой (отломки формируют острый угол);
• продольный (линия размозжения продольно основной оси);
• винтообразный (отломки повернуты относительно друг друга по типу винта);
• оскольчатый (как таковой одной линии, как при линейных нет, кость раздроблена на много маленьких осколков);
• клиновидный (одна структура вдавливается в другую, напоминая по форме клин);
• вколоченный (отломки смещаются выше, но положение по центральной оси сохранено);
• отрывной (поражается здесь больше связка. На фоне сильнейшего напряжения потягивает за собой небольшой фрагмент кости, отрывает его от остальной части анатомической структуры);
• компрессионный (импрессионный) перелом (линии повреждения нет. Одна часть кости вдавливается в другую. Нормальная анатомия нарушается).

В зависимости от локализации дефекта случаются:

• диафизарные (в области тела);
• эпифизарные (в верхней или нижней части кости, примыкающей к суставу);
• метафизарные (в месте перехода эпифиза в диафиз).

Систематизация по осложнениям предусматривает разделение на повреждения:

• осложнённые (кровотечением, эмболией, травматическим шоком, повреждением внутренних органов;
• неосложненные.

По локализации бывают переломы:

• фаланг пальцев;
• пястных костей;
• элементов запястья;
• лучевой и локтевой;
• плечевой кости;
• пальцев стоп;
• пяточной кости;
• структур плюсны и предплюсны;
• малоберцовой и большеберцовой;
• надколенника;
• бедренной кости;
• ребер;
• ключицы;
• лопатки;
• позвонков;
• нижней челюсти;
• черепа.

Как уже выше упоминалось, перелом – это, в большинстве своем, результат травматического повреждения. Но надо сказать, что после приложения механической силы будет болеть в любом случае, практически сразу появится отек. Понять, что это, банальный ушиб или кость уже разломана, по субъективным ощущениям практически невозможно. Поэтому практикующие специалисты выделяют относительные и абсолютные признаки перелома.

К первым из перечисленных следует отнести:

• Боль. Появляется буквально сразу. Сперва очень сильная, но за несколько минут стихает. При малейшем движении резкий дискомфорт непременно о себе напомнит.
• Отек – нормальная реакция на повреждение тканей. Обычно затрагивает большой объем: всю кисть, стопу, ключицу, даже если линия поражения совсем небольшая.
• Гематома. Скопление крови – это реакция не только на раздробление костной ткани, но и ответ на повреждение мышц, подкожно-жировой клетчатки. Поэтому абсолютным симптомом перелома назвать признак нельзя. Сперва определяется темно-фиолетовое пятно только в месте приложения силы, затем быстро распространяется по окружающим тканям.
• Нарушение функции. Касается в большей мере травм конечностей. Во-первых, мешает боль. Стоит пациенту пошевелить рукой или ногой, дискомфорт даст о себе знать. А во-вторых, препятствует движениям отек, гематома. При значимых повреждениях таковые достигают довольно значительных масштабов.

Абсолютные признаки перелома, в отличие от относительных, исключают все сомнения относительно нарушения целостности собственно кости. К таким специалисты относят:

• Крепитацию. Пальпация, движения сопровождаются характерным хрустом раздробленной костной ткани.
• Неестественная подвижность. В каждом суставе есть свой объем движений. Пронация, супинация, приведение, отведение и так далее. Если движения возможны в обратную сторону, значит, есть перелом. Насильно проверять подвижность не нужно, так как есть вероятность смещения отломков.
• Деформация конечности. Точно, как и с подвижностью, для каждого сегмента опорно-двигательного аппарата есть определенное физиологическое положение. Изменение такового – прямой признак перелома.

Отдельно стоит сказать, что переломы есть закрытые и открытые. Для закрытых характерны только перечисленные общие признаки. Даже наличие абсолютных не позволяет самостоятельно диагностировать повреждение костной ткани. Однозначный вывод может сделать только врач на основании сначала осмотра, а затем рентгенографии.

Чего нельзя сказать об открытых. Одним из признаков такого повреждения является выступание костных отломков в рану, интенсивное кровотечение. Если в дефекте кожи торчит часть отломка, сомневаться в том, что это всё-таки перелом, не приходится.

Осложнения переломов кости могут быть местными и общими. Первые из перечисленных развиваются непосредственно в зоне повреждения. Обусловлены таковые изменением расположения частей кости относительно друг друга и по отношению к мягким тканям. Системных последствий гораздо меньше. Развиваются они именно в момент травмы. Но, что важно, практически всегда становятся жизнеугрожающими.

К локальным осложнениям патологического состояния можно отнести:

• Повреждение сосудистого пучка с развитием ишемии в отдельном анатомическом сегменте.
• Сдавление нервного ствола с формированием соответствующих нарушений иннервации: онемение, парестезии.
• Компартмент-синдром — состояние, при котором ткани сдавливает собственно отломок кости. Конечность сильно отекает. При длительном неоказании медицинской помощи возможна даже ампутация на фоне нарушений крово- и лимфообращения.

Системные осложнения куда более опасны. При размозжении крупных трубчатых костей встречается жировая эмболия. Часть костного мозга, эмбол, попадает в системный кровоток. Дойдя до сосуда меньшего калибра, закупоривает его. Симптоматику будет определять поражение конкретной артерии. Коронарные — инфаркт миокарда, почечные — острое почечное повреждение, церебральные — ишемия головного мозга.

Не менее опасное осложнение — травматический шок. Чаще встречается при переломах костей таза. Человек единовременно теряет вплоть до нескольких литров крови. Организму не останется биологической жидкости для нормального выполнения функций. Развивается шоковое состояние со всеми его проявлениями. Вмешательство врачей требуется буквально сию секунду.

Диагностика любых травм костно-мышечной системы, пусть даже самых минимальных, требует визуализации. Поэтому начинать обследование лучше сразу в клинике. Врач уточнит жалобы, соберет анамнез заболевания и жизни. Попросит в малейших деталях рассказать про острое состояние. Далее специалист осмотрит пораженную область. Изучит субъективные ощущения пациента, возможные абсолютные признаки перелома. Предложит дообследование.

Золотым стандартом диагностики заболевания является рентгенография. В большинстве своем, достаточно стандартных рентгенограмм в прямой и боковой проекции. Специалист изучает повреждение, понимает, как его лечить.

Перед операцией, при неясной картине травматолог назначает компьютерную томографию. Исследование позволяет оценить состояние кости в трехмерной модели. До малейшей детали рассмотреть состояние, локализацию отломков. Опять же, принять решение о дальнейшем лечении.

Лечение перелома проводится чаще амбулаторно. Врач изучает клиническую картину, оказывает пациенту помощь. Далее накладывает иммобилизацию и отпускает домой. Значительно реже переломы сложные, оскольчатые. Тогда требуется оперативное лечение, сложная репозиция. Такая терапия, естественно, проводится уже в стационаре.

Первая помощь при переломах

Первая помощь при переломах — это именно то, что позволяет сохранить отломки в том положении, в котором есть. Предотвратить дальнейшее их смещение, тем самым максимально уменьшить риск повреждения острыми краями близко расположенных важных органов и тканей.

Состоит вся суть оказания первой помощи в иммобилизации при переломе. Подойдет любая твёрдая поверхность. Травма грудной клетки, черепа, туловища — стоит положить пациента на пол. Не давать двигаться. Руку, ногу можно крепко примотать к доске, листу фанеры. Зафиксировать ремнем. Также ограничить движения. Открытые раны следует обработать раствором антисептика, наложить сверху стерильную салфетку, замотать бинтом. Для уменьшения локального болевого синдрома, отека, разрешено прикладывать холод. Нет запрета на применение обезболивающих в системной форме. Подойдут любые анальгетики.

В таком положении пациента как можно быстрее нужно доставить в клинику для оказания уже врачебной помощи.

Консервативное лечение

Консервативное лечение применяется в абсолютном большинстве случаев. Если костные отломки стоят хорошо, врач видит, что места для образования костной мозоли достаточно, терапия заключается лишь в иммобилизации. Специалист накладывает гипс, отпускает пациента домой.

В течение всего периода ношения повязки больной посещает травматолога. Врач контролирует, как срастается перелом, периодически делает снимки. Когда костная мозоль хорошо сформировалась, снимает фиксацию. Направляет пациента на реабилитацию.

Хирургическое вмешательство

В тех случаях, когда расстояние между отломками довольно большое, кость раздроблена на множество мелких фрагментов, о физиологическом сращении не может быть и речи. Нужна репозиция. Проводится таковая закрытым или оперативным путем. В первом из перечисленных вариантов травматолог под контролем пальца устанавливает фрагменты в правильное положение. Фиксирует гипсовой лонгетой или циркулярной повязкой. Операция, естественно, сложнее. Врач делает разрез. Обнажает каждый из отломков сломанной кости. С помощью металлоконструкции придаёт им верное положение. Заканчивается вмешательство послойным ушиванием раны. Опять же, наложением гипсовой повязки.

Реабилитация после перелома

Последний этап лечения перелома — реабилитация. Врач снимает гипсовую повязку. Рекомендует начать разрабатывать поражённый отдел. Пациент посещает сеансы физиотерапии, проходит курс лечебной физкультуры. Делает массаж. Постепенно все функции организма возвращаются к норме.

Прогноз благоприятный. Переломы практически всегда заканчиваются полным выздоровлением. Случаи травматического шока, эмболии, жизнеугрожающих кровотечений встречаются не столь часто.

Профилактика основывается на предотвращении травматизма. Врачи рекомендуют:

• выбирать удобную обувь, особенно в зимний период;
• использовать защиту при занятиях спортом;
• соблюдать технику безопасности при выполнении рабочих задач;
• забота о здоровье: правильное, сбалансированное питание, достаточная физическая активность, поддержание в допустимых пределах массы тела;
• ограничение употребления алкоголя, психоактивных веществ, нарушающих координацию движений;
• своевременное лечение хронических заболеваний;
• применение лекарственных средств только по назначению врача.