Полая стопа

В цикле ходьбы есть 2 основные фазы. Во время эластичной пятка и поверхность контактируют. Далее приходит черед ригидной фазы. Человек опирается на передний отдел, при этом большой палец с поверхностью не соприкасается.

Эластичную фазу обеспечивает пяточная кость, которая становится в вальгусное положение. Внутренний край разворачивается в подошвенном направлении. Достигается особая эластичность заднего отдела. Он легко выдерживает нагрузки.

В ригидную фазу задний отдел находится в варусном положении. Подтаранный сустав разворачивается на 30-60 градусов. Пяточная кость смещается внутрь, таранная ротируется наружу. Стопа ригидная. Теперь она становится своеобразным рычагом, за счет которого подошва отрывается от поверхности.

Когда свод полый, процесс ходьбы расстроен. Дело в том, что он сопровождается «скручиванием» всей стопы:

• продольная часть свода слишком искривлена;
• большой палец нестабилен из-за чрезмерного углубления первой плюсневой кости у его основания;
• пятка немного поворачивается внутрь.

Так развиваются события из-за заболеваний или врожденных аномалий нервов и мышц. Наиболее часто деформация вызвана такими патологиями:

• спинальным дизрафией;
• болезнью Шарко-Мари-Тута;
• атаксией Фридрейха.

Нередко причина остается невыясненной. Поэтому ученые предполагают, что существует наследственная предрасположенность. Аномалия передается из поколения в поколение. Обычно такой полый свод стопы является нормой. Пока неизвестны кодирующие ее гены. Интересный факт: семейный признак почти всегда им и остается. Не возникают ни функциональные расстройства, ни вторичные деформации.

Другое дело — наследование заболеваний, на фоне которых может образоваться дефект. Многие патологии-первопричины имеет генетическую природу. Тогда все симптомы появляются, из-за них человек вынуждены ограничивать физическую активность.

Предрасполагающие факторы

Есть состояния и заболевания, на фоне которых чаще всего встречается полая стопа. Чем она может быть спровоцирована:

• мышечной дистрофией;
• неправильно сросшимися отломками пяточной либо таранной кости;
• тяжелыми ожогами;
• длительным сдавливанием;
• хирургической коррекцией косолапости;
• спинномозговыми повреждениями;
• системными поражениями периферических нервов;
• менингитом;
• менингоэнцефалитом;
• церебральным параличом;
• сирингомиелией.

Сообщалось о случаях деформаций, вызванных злокачественными и доброкачественными процессами в спинном мозге.

Патогенез полой стопы

Пока есть только теории, объясняющие механизм развития Pes cavus (латинское обозначение синдрома). У трех имеется достаточная доказательная база:

• увеличение высоты свода определяют подошвенное сгибание первого луча и компенсаторный варус в области пятки;
• формированию дефекта способствуют неправильно расположенные пяточная кость и подтаранный сустав;
• сухожилие длинной малоберцовой мышцы характеризуется гипертонусом.

Любое из этих состояний влечет за собой сбой в работе мышц голеностопа. Взаимодействуют они с серьезными нарушениями, несвоевременно напрягаясь и расслабляясь. Стоит отметить, что в ряде случаев не удается обнаружить повышенный или пониженный тонус мышц.

По происхождению в травматологии и ортопедии выделяют три вида аномалии:

• врожденную;
• приобретенную;
• идиопатическую (неопознанной природы).

С учетом распространенности процесса систематизируют деформацию как:

одностороннюю (право- либо левостороннюю) полую стопу;

двустороннюю полую стопу.

Одна из классификаций ориентирована на масштаб поражения в целом:

• изолированное;
• сочетанное с другими деформациями.

Конечно, существуют и степени полой стопы. Определяют их в ходе плантографии — исследования отпечатков подошвенных поверхностей. Есть три степени тяжести:

1. Легкая. На плантограммах можно увидеть наличие небольшого выступа на наружном крае. При этом вогнутая дуга во внутренней части слегка углублена.
2. Умеренная. Выступ в наружной части достаточно крупный. Вогнутая дуга внутреннего края чрезмерно углублена.
3. Тяжелая. Подошвенный оттиск разделен на два сегмента. Иногда пальцы не отпечатываются совсем.

Чем выше степень тяжести, тем меньше шансов избежать хирургической операции.

Проявления одинаковы в трудоспособном и пожилом возрасте. Не зависят они и от пола. Характерный признак с необычным названием «ку-ку» выявляется при умеренных и тяжелых деформациях. Определить его можно, если смотреть сбоку на две ровно стоящие стопы. В норме внутренних пяточных отделов не видно. При деформации они достаточно хорошо заметны.

Признаки полой стопы особой интенсивностью не отличаются. Пациенты описывают их как не сильно выраженные. Но присутствующие почти постоянно. Происходит хронизация болей. Даже в положении лежа и сидя напоминает о себе небольшой дискомфорт. Когда же человек стоит или идет, возникают достаточно выраженные боли. Области их локализации:

• латеральный отдел;
• пяточный бугор;
• сухожилия малоберцовых мышц.

Если аномалия существует долго, то голеностопный сустав становится слишком подвижным. Нередко случаются подвывихи. Также нередки хронические стрессовые переломы основания пятой плюсневой кости.

Самые грозные осложнения связаны с неправильным перераспределением нагрузок. В патологический процесс вовлекаются крупные суставы ноги, мелкие костные сочленения здоровой стопы. Развиваются воспалительные болезни, включая синовиты и бурситы. Максимально опасен деформирующий остеоартроз. Сначала разрушаются хрящевые суставные прокладки. Далее наступает черед костей. Пока остеоартроз окончательному лечению не поддается.

Опрос и физикальный осмотр могут проходить не только в амбулаторных, но и домашних условиях. К приезду доктора желательно подготовить медицинские документы. Особенно результаты недавних исследований. Если такие не проводились, то предстоит диагностика в медицинском центре.

Легкая степень деформации не всегда видна на рентгенограмме. В этом случае методом первого выбора становится плантография. Среднюю и тяжелую степень определить на рентгенограмме гораздо легче. Нужны снимки задней поверхности. По ним определяются высота свода и форма суставов в среднем отделе. Еще один важный параметр — угол Мири. Расположен он там, где граничат таранная и первая плюсневая кость. А точнее, их длинные оси. При полой стопе градусы уходят в отрицательные значения.

Обязательно нужно исключить или выявить болезни нервов и мышц. Так что, к диагностике привлекают невролога. Чаще им назначаются такие исследования позвоночника:

• рентгенография;
• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография;
• электромиография.

КТ стопы проводят, если в анамнезе есть застарелые травмы. В случае впервые выявленной идиопатической формы необходима консультация онколога.

Какой будет терапевтическая тактика, зависит от степени тяжести аномалии, заболевания-первопричины, возраста и общего состояния здоровья пациента. Если врач решил обойтись консервативными методами, то лечение проходит в амбулаторном формате. Больной остается дома. Совсем другое дело — операция. Обычно нужна госпитализация. В стационарном отделении пройдут предоперационная подготовка и первый этап реабилитации.

Применение консервативных методов оправдано при деформациях легкой или умеренной степени тяжести. Тяжелой ригидностью они не отличаются. Поэтому неоперативная коррекция вполне возможна. Лечение комплексное, сочетает такие мероприятия:

1. Лечебная физкультура и гимнастика. Врач ЛФК составляет комплекс упражнений, исходя из результатов диагностики. Первые занятия проходят под его контролем. Затем пациент регулярно тренируется дома. За счет упражнений растягивается плантарный апоневроз. Укрепляется мышечный каркас голеностопного сустава. Корректируются биомеханические нарушения при ходьбе.
2. Мануальная терапия. Хорошо дополняет ЛФК. Благодаря механическому воздействию на костно-мышечную систему и сухожильно-связочный аппарат ослабевают боли. Одновременно улучшается кровообращение. Ткани лучше усваивают кислород и питательные вещества. Приходит в норму мышечный тонус.
3. Массаж. Эффекты почти такие же, что и при мануальной терапии. Выполняются разминания, поглаживания, похлопывания и т. д. Помимо локального, рекомендован и общий массаж. Он оказывает положительное влияние на весь организм.
4. Физиотерапия. Проводят несколько сеансов электрофореза с растворами кальция. Назначают магнитотерапию, грязелечение, парафиновые и/или озокеритовые аппликации. Также хорошо зарекомендовали себя электростимуляция и ударно-волновая терапия.

При резко выраженной аномалии показано хирургическое вмешательство. Причина ее формирования, вид, возраст пациента учитываются при выборе оптимальной оперативной тактики. Какие методы чаще всего применяют хирурги:

1. Пересаживают сухожилие. Его транспозицией устраняют нейрогенную деформацию. Чтобы скорректировать нарушение, используют соседнее сухожилие. После его фиксации на новом месте здоровое сухожилие берет на себя функции нерабочего.
2. Рассекают подошвенную фасцию. Так ликвидируют плотный и патологически напряженный соединительнотканный тяж в области подошвы. При синдроме полой стопы он всегда укорочен. Доступ к операционному полю обеспечивается через пару продольных проколов.
3. Резецируют клиновидную или серповидную предплюсневую кость. В ходе операции устраняют грубую деформацию иссечением костей.
4. Выполняют артродез. В неподвижном положении фиксируются суставы на границе плюсны и предплюсны. За счет сращения их костей стопа перестает быть излишне мобильной. Операция редкая. Метод применяют обычно при нестабильном голеностопном суставе, в котором часто наблюдаются подвывихи.
5. Проводят остеотомию. Кость (или кости) моделируют частичной резекцией. После того как она становится в правильном положении, улучшается опорная функция ноги.

Оперативные методики нередко используются в различных комбинациях. Виды обезболивания: общий наркоз либо проводниковая анестезия. Операции плановые.

В последние годы в травматологии и ортопедии особенно востребованы такие комбинированные вмешательства:

1. Методика Куслика. Заключается в восстановлении нормальной подвижности или открытом рассечении апоневроза в области подошвы. В ходе одного вмешательства резецируется кубовидная кость. Применяют клиновидную либо серповидную технику. Удалив иссеченные ткани, передние структуры отклоняют к тыльной зоне. Задние разворачивают к подошве. Рана ушивается, дренируется. Завершается операция наложением гипсового «сапожка».
2. Методика Чаклина. Хирурги также занимаются рассечением или редрессацией подошвенного апоневроза. После обнажения предплюсневых костей разводят сухожилия мышц-разгибателей. Клиновидно иссекается таранная кость в области головки и частично кубовидная кость. Резецируют ладьевидную кость. Ориентируясь на тяжесть аномалии, иссекают ее всю или лишь часть. Если первая плюсневая кость слишком опущена, занимаются ее остеотомией. Иногда рассекают ахиллово сухожилие. Накладываются швы, устанавливается дренаж. Стопу фиксируют гипсовым «сапожком».

Начинается реабилитационный период. Нужно соблюдать все рекомендации ортопеда-куратора, тогда восстановление завершится в намеченные сроки. Что включает в себя реабилитация:

• физиотерапевтические процедуры;
• курсовой прием антибиотиков для профилактики послеоперационных осложнений;
• использование обезболивающих средств при необходимости;
• лечебную физкультуру;
• ортопедическую коррекцию.

Если во время операции пересаживалась мышца, то помимо стелек нужна установка жестких берцев.

Мнение эксперта

Халиман Евгений Александрович. Травматолог ортопед

Основываясь на нашем опыте, самый важный компонент и неоперативного лечения, и реабилитации — ортопедическая коррекция. Такой подход особенно необходим, когда полая деформация стоп вызвала хроническую нестабильность голеностопного сустава и болевой синдром. Ортопедическим изделием первого выбора становится не обувь, а стельки. Изготавливают их по индивидуальным меркам. У стелек при высоком своде много особенностей в конструкции. Обязательно есть углубление под дистальной частью (направленной к пальцам) первой плюсневой кости. Также увеличена высота бокового края. И, наоборот, снижена на участке, где расположен продольный свод. Предусмотрена и мягкая подкладка для амортизации пяточного бугра. Изготавливают стельки из материалов, которые хорошо пропускают воздух и впитывают влагу.

Исход определен степенью тяжести деформации. Если она легкая или умеренная, то возможно справиться со всеми проблемами. Остается в прошлом болевой синдром, исключается развитие болезней. В целом, при выраженных аномалиях прогноз также благоприятный. Но врачу и пациенту придется приложить больше усилий. Тем не менее удастся обеспечить нормальную опорную функцию ноги и желаемый косметический результат.

В случае врожденного дефекта специфической профилактики не существует. А вот не приобрести его помогут такие превентивные меры:

• выбор удобной обуви;
• разумное соотношение длительной ходьбы или других нагрузок на ноги и периодов отдыха;
• исключение травмоопасных ситуаций;
• адекватное лечение хронических заболеваний;
• отказ от курения.

Когда деформация есть у старших родственников, то к профилактике нужно отнестись максимально серьезно. Необходимо обследоваться у ортопеда-травматолога. Если свод подозрительно высок, то следует использовать корректирующие стельки.