Повреждение сухожилий

Распространенные причины — производственные и спортивные травмы. Среди пострадавших немало людей, занятых столярными и слесарными работами. Подобные профессии подразумевают использование механизмов с острыми режущими краями. Из-за внезапной поломки или невнимательности травмироваться можно легко. Более того, сейчас многие приобретают потенциально опасные приборы для использования в быту. Например, электрические лобзики. Без должных навыков справиться с ними непросто. Происходят повреждения сухожилий кисти.

У спортсменов риск повреждения сухожилий высок из-за чрезмерных и повторяющихся нагрузок, особенно при резких ускорениях, прыжках или неправильной технике. Наиболее уязвимы ахиллово сухожилие, связки надколенника и вращательной манжеты плеча. Травмы часто переходят в хронические тендинопатии при недостаточном восстановлении.

В быту травмируются и, казалось бы, обычным ножом. Попытки разрезать что-то твердое приводят к соскальзыванию лезвия. Повреждается связочно-сухожильный аппарат пальцев или кисти в целом.

Есть причины, характерные для определенных травм. Это ситуации, в которых возникающие нагрузки преобладают над прочностью соединительнотканного тяжа:

• повреждения ахиллова сухожилия вызваны чрезмерно напрягшейся икроножной мышцей либо ударом сзади в нижнюю часть голени;
• целостность собственной связки надколенника нарушается при насильственном сгибании коленного сустава, если в этот момент сильно напряжена четырехглавая мышца;
• повреждения плечевого сухожилия двуглавой мышцы возникают, когда человек резко поднимает тяжелый предмет или выполняет форсированное движение плечом;
• четырехглавая мышца бедра отрывается от кости во время интенсивной спортивной тренировки без предшествующей разминки.

Чаще всего врачам-травматологам приходится иметь дело с травмированными пальцами. Что неудивительно. Ведь именно эти части тела больше всего задействуются в течение дня. Возможны ранения, порезы, попадание в движущийся механизм, сильный удар.

Предрасполагающие факторы

Главный фактор высокого риска — мужской пол. Согласно статистике, из ста пациентов травматологов женщина только одна. Триггерами являются гиподинамия и лишний вес. Малоподвижный образ жизни, особенно вкупе с ожирением, влечет за собой изменения некоторых участков опорно-двигательной системы. Даже у молодых людей происходят ранние дегенеративные сдвиги. И незначительная единичная нагрузка не по силам уже ослабленным сухожилиям.

Есть и другие предрасполагающие к появлению дефекта факторы. Чем еще оно может быть спровоцировано:

• энзимопатией, когда ферментная активность отсутствует или изменена;
• гормональным дисбалансом;
• сахарным диабетом;
• подагрическим артритом;
• артериитом;
• хронической почечной недостаточностью;
• расстроившимся фосфорно-кальциевым обменом;
• проживанием в неблагополучной в плане экологии местности;
• приемом стероидов.

Еще один фактор риска — хаотичная физическая активность. Здесь речь идет о спортсменах-любителях. Занимаются они самостоятельно, без контроля тренера. Отдельные суставы постоянно перенагружаются, скелетная мускулатура сокращается хаотично, некоординированно. Мышечно-сухожильный аппарат микротравмируется. Особенно часто к этому приводит бег. Причем, грозят такие тренировки еще и деформирующим артрозом коленного сустава.

Патогенез повреждения сухожилий

Все патогенетические звенья хорошо известны. У здоровых молодых людей всегда «виновато» значительное физическое воздействие. Тяж, образованный соединительными тканями, способен выдерживать серьезные нагрузки. Но вот хорошей растяжимостью он не отличается. Как, например, мышцы. Поэтому при нагрузках, выходящих за границы прочности, попросту рвется.

Начиная с 40 лет, в суставах возникают дегенеративные изменения с потерей структурами эластичности. При наличии факторов повышенного риска они происходят и раньше. Постепенно притормаживаются обменные процессы, возникают проблемы с кровообращением. Без питательных веществ о достойном и своевременном восстановлении речи не идет. Дегенеративное повреждение сухожилия прогрессирует, ослабевает его способность выдерживать нагрузки.

«Излюбленные» места разрывов — зоны, недостаточно хорошо снабжающиеся кровью. В медицине их называют гиповаскулярными. Такие участки расположены на расстоянии от 1,0 до 3,0 см от костного основания. При изолированных разрывах повреждается внутрисуставной сухожильный компонент. В остальных же случаях рвется и внесуставная часть с фрагментами хряща и/или кости.

Создана классификация с учетом природы надорванного или разорванного тяжа. Травмируются и сгибатели, и разгибатели. Но первые значительно чаще. Ведь расположены они на ладони, а повреждения пальцев с кистями особенно распространены в травматологической практике.

В зависимости от характера и силы воздействия фактора, приведшего к повреждению сухожилия, оно бывает:

• травматическим;
• спонтанным (патологическим).

О последнем говорят, если прочность сухожильных волокон снижалась постепенно. И вот настал момент, когда они не выдержали обычной бытовой нагрузки.

В основе одной из классификаций лежит вовлеченность кожи в области травмы. Она может быть двух видов:

• открытой с явными признаками нарушения целостности кожи над суставом;
• закрытой, когда все надлежащие ткани остаются целыми.

Авторы другой классификации также взяли за основу показатель вовлеченности. Но не только кожи, а всех мягкотканных анатомических структур. Исходя из этого, бывают два типа поражения:

• с мягкотканными дефектами;
• без мягкотканных дефектов.

Выделяют отдельные формы в зависимости от величины поражений. Соответственно, они бывают следующими:

• малыми;
• средними;
• большими;
• обширными.

И, наконец, последняя систематизация ориентирована на время, прошедшее с момента повреждения сухожилий мышц:

• свежее существует менее трех дней;
• раннее произошло минимум три дня, максимум две недели назад;
• позднее случилось от двух недель до месяца назад;
• застарелое не лечилось более месяца.

Все классификации в травматологии востребованы. Их параметры обязательно устанавливаются в ходе диагностики. Тогда лечение будет персонализированным и максимально эффективным.

Степени повреждения сухожилия

По масштабу поражения разрывы систематизируют в травматологии следующим образом:

1. Частичные (парциальные). Как правило, являются исходом единичного травматического события. Например, проникающего повреждения. Так развиваются события и при повторных стрессовых нагрузках. Часто объем движений сохраняется полностью.
2. Полные (тотальные). Рвутся все волокна. Мышца отсоединяется от костного основания или разделяются ее фрагменты. Движения невозможны.

Единой классификации по степени тяжести пока не создано. Существуют внутригрупповые систематизации. Так, есть четыре степени тяжести повреждения сухожилия стопы:

• первая — в толщину более половины волокон остались целыми;
• вторая — субтотально и тотально разрыв составляет не более 3,0 см;
• третья — длина разрыва варьируется в пределах 3,0-6,0 см;
• четвертая — на протяжении 6,0 см сухожильные волокна разорваны.

Травмы двуглавой мышцы плеча по степени тяжести систематизируют несколько проще. Учитывают уровень разволокнения в диаметре:

• первая — до 50%;
• вторая — более 50%;
• третья — полный разрыв.

Соответственно разработаны отдельные классификации и для других аналогичных травм.

В момент травмы пострадавший ощущает сильную боль. В течение нескольких часов ткани сильно отекают, кожа над ними краснеет. Возможны точечные кровоизлияния, образование гематомы (синяка). Но самый главный признак повреждения сухожилия — ограничение объема движений. Есть особенности клиники с учетом области травмы:

1. Ахиллово сухожилие. Боль точечная или распространяется по ходу тяжа. Типично появление слабости ноги. Человек не может полноценно опереться на передний отдел стопы, ее сгибание невозможно.
2. Палец. Из-за отека опухает, увеличивается в размерах. На фоне повреждения сухожилия пальца один межфаланговых суставов утрачивает способность активного сгибания.
3. Надколенник. Пострадавший или едва разгибает ногу в колене, или не может даже этого. Отек выраженный, особенно при излитии крови в суставную полость.
4. Плечо. Рука болит, слабеет. Когда предплечье согнуто, характерно появление овальной или шаровидной припухлости.
5. Голень. Повреждение сухожилий бедра влечет за собой проблемы с нижележащими отделами ног. Становится невозможным или затрудненным разгибание голени. Если разрыв полный, то на коже образуется «провал».

Боли достаточно быстро становятся все менее интенсивными. Нередко пострадавший не обращается к врачу, ведь ему явно лучше. Только когда начинают выпадать функции, он записывается на прием к травматологу. Уже произошли необратимые изменения, нужна сложная операция.

Как было сказано выше, разорванные концы не могут приблизиться друг к другу и срастись. Без лечения происходят следующие изменения:

• объем соединительных тканей постепенно увеличивается на участках разрыва:
• возникает тендолипоидоз, или жировой распад тяжа;
• концы мышц становятся меньше и плотнее;
• ткани рубцуются, рабочие заменяются функционально неактивными;
• наступает необратимая пространственная дезориентация волокон.

На всем протяжении этого процесса меняется функциональность мышцы. В случае тотального разрыва она исчезает сразу. При частичном повреждении сухожилия — медленно ослабевает. Сначала мышца выполняет возложенную на нее функцию, затем в ее работе появляются погрешности. На этапе пространственной дезориентации волокон сокращения хаотичны. Мышца больше не трудоспособна.

Опытный ортопед-травматолог способен выставить предварительный диагноз еще на этапе внешнего осмотра. Для каждой травмы предназначен ряд специфических тестов. Например, если повреждено плечо, то присутствует положительный симптом Luddington. При скрещивании рук за головой и напряжении мускулатуры сгибание предплечья не приводит к сокращению двуглавой мышцы. Поэтому первичное обследование информативно и на дому.

В клинике предварительный диагноз подтверждается результатами инструментальных методов. Одновременно устанавливается тяжесть повреждения связок, сухожилий, тела мышцы, близлежащих мягких тканей. Исключаются или выявляются костные переломы, отрывы гиалинового хряща.

Ультрасонография проста и доступна. Однако она максимально информативна лишь в случае полного разрыва. Тогда чувствительность методики превышает 95%. А вот при наличии воспаления или частичном разрыве результаты ультразвукового сканирования бывают недостаточно точными. Потребуется проведение дополнительных исследований:

• электромиографии;
• динамометрии;
• компьютерной томографии;
• ядерного магнитного резонанса;
• реовазографии.

С помощью рентгенографии можно обнаружить деструктивно-дистрофический процесс в окружающих сустав тканях. Например, выяснить, что синовиальной оболочки сухожильного влагалища хронически воспалены (теносиновит).

Мягкотканные структуры на рентгенограммах просматриваются недостаточно четко. Поэтому при разрыве и повреждении сухожилия предпочтительнее магнитно-резонансная томография. Но не ее классический вариант. А МРТ с контрастом. Исследование позволяет определить масштаб травмы, сопутствующую дегенерацию, вовлеченность других структур.

Если травмирован крупный тяж, то назначают артроскопию. Через миниатюрные проколы вводят инструмент, оснащенный оптической системой. Диагностические маркеры:

• образовался воспалительный очаг;
• оторвался кусочек хряща;
• нарушена целостность связки.

Характер лабораторной диагностики вспомогательный. Хотя в некоторых случаях полученные данные помогают найти причину дефекта. Например, выяснить, что расстроен фосфорно-кальциевый обмен. Или есть серьезный гормональный дисбаланс.

Эффективного консервативного лечения не существует. Необходима операция. Поэтому об амбулаторном формате речи не идет. Для подготовки к оперативному лечению пациентов могут госпитализировать. Первый этап реабилитации также проходит в условиях стационара.

При полном отрыве соединительнотканного тяжа хирурги прикрепляют его двумя способами:

• реинсерцией — фиксацией на прежнее место;
• пересадкой — присоединением на другом участке.

Если тяж разделен на две части, то накладывается сухожильный шов. Существует множество техник, выбор оптимального зависит от результатов диагностики. Врач стремится, чтобы наложение шва максимально соответствовал таким требованиям:

• сохранен артериально-венозный кровоток;
• рассечение тканей минимально;
• точное сопоставление фрагментов;
• сохранена правильная структура сухожильного пучка.

Использование микрохирургических инструментов обеспечивает малотравматичность и сокращает восстановительный период.

Мнение эксперта

Халиман Евгений Александрович. Травматолог ортопед

В нашем медицинском центре в Москве помогают пациентам с любыми травмами. Основываясь на наших наблюдениях, исход определяет не только хирургическая тактика, но и грамотная реабилитация повреждения сухожилий. Насколько быстро и правильно они восстановятся, во многом зависит от самого пациента.

Перерыва между операцией и реабилитацией нет. На следующий же день врач ЛФК составляет график занятий и подбирает упражнения. Сначала это дыхательная гимнастика, пассивные движения, ходьба. Постепенно физические нагрузки возрастают. Теперь наступает черед изометрических упражнений.

Второй важнейший реабилитационный метод — физиотерапия. В первую очередь пациент проходит курс ультравысокочастотной терапии. Далее начинается магнитотерапия. Процедуры помогают избавиться от болей и отеков, улучшить кровообращение и обменные процессы.

Исход наиболее благоприятен после проведения операции. При соблюдении всех рекомендаций врача во время реабилитации объем движений полностью восстанавливается. И наоборот. Если пострадавший нарушает сроки иммобилизации, не дозирует физические нагрузки, то возможны остаточные явления. Например, тугоподвижность. Потребуется повторная операция для ее устранения.

Цель профилактики — исключить факторы риска. Прежде всего, это травмоопасные ситуации. Человек, занятый на потенциально опасном производстве, должен строго придерживаться техники безопасности. Также нужно не нарушать тренировочного режима и не забывать о разминке. А ежегодные профилактические осмотры помогут своевременно выявить болезни опорно-двигательной системы и приступить к лечению.