Приведенные стопы

Врожденная аномалия обычно становится последствием некорректного положения плода во внутриутробном периоде. Неравномерное давление на формирующийся скелет и вызывает деформацию. Есть предположение, что она может быть связана и с неблагополучной беременностью. Например, маловодием и внутриутробными инфекциями у матери.

В приобретенной аномалии «виновато» преимущественно заболевание. Наиболее часто это одно из поражений опорно-двигательной системы. Например, плоскостопие. Сообщалось о случаях рецидивов после скорректированной в детстве деформации. Стоит отметить, что нередко к этому предрасполагают развившиеся уже у взрослого болезни.

Предрасполагающие факторы

Поспособствовать приведенной стопе могут разнообразные факторы. Она бывает вызвана такими болезнями и состояниями:

• наследственной предрасположенностью;
• локальным или системным воспалением, затрагивающим нижние отделы ноги;
• поражением малоберцового нерва;
• ожирением;
• соединительнотканными патологиями;
• остеопорозом;
• нарушением обменных процессов;
• нехваткой кальция в организме, в том числе из-за неправильного усвоения макроэлементов;
• травмами — переломами, тяжелыми вывихами;
• гипермобильностью суставов;
• перенесенным рахитом.

К факторам риска можно отнести и мужской пол. Среди пациентов ортопедов-травматологов значительно больше представителей сильного пола.

Патогенез приведенной стопы

В целом, в основе аномалии лежит расстроившееся мышечное равновесие. Исследователи считают, что определено оно двумя факторами:

• некоторой функциональной недостаточностью большой берцовой мышцы и длинного сгибателя первого пальца;
• повышенной сократительной активностью длинной малоберцовой мышцы и той, что ответственна за отведение первого пальца.

Длинная малоберцовая мышца — мощный антагонист супинаторов нижних отделов ноги. Когда ее тонус повышен, то сухожилие сильно натягивается. Это приводит к задержке торсии костей голени и подъему наружного края стопы. Первая плюсневая и медиальная клиновидная кости смещаются наружу. Теперь стопа переднеприведенная. Сохраняется она в этом положении «благодаря» мышце, отводящей большой палец.

Первой систематизацией учтен период формирования патологии. Исходя из этого фактора, она бывает:

• врожденной;
• приобретенной.

Вторая классификация ориентирована на характер развития. В ортопедии и травматологии выделяют такие формы:

• первичную — самостоятельную аномалию;
• вторичную — вызванную болезнью, к примеру, тяжелым артрозом.

В основе третьей систематизации лежит распространенность процесса. Соответственно, деформация бывает двух видов:

• частичной только с большим приведенным пальцем стопы;
• полной, когда отклонены все пальцы.

И, наконец, авторы четвертой классификации приняли во внимания степень тяжести и возможность коррекции:

• легкая — положение стопы достаточно просто исправляется пассивными движениями;
• средняя — стопа становится прямо, нефизиологическое положение не принимает;
• тяжелая — даже приложив определенные усилия, врач не может поставить стопу в правильное положение.

Параметры всех четырех классификаций определяются во время диагностики.

Насколько будут выражены симптомы, зависит от тяжести деформации. Определить ее можно по таким признакам:

• отклонению большого пальца внутрь, в том числе с некоторым смещением других;
• расширению промежутка между большим пальцем и соседним;
• развороту передней части внутрь на фоне стабильности пятки;
• неестественно закругленному наружному краю;
• некоторому ограничению движений в голеностопном суставе.

Так как у взрослых в роли причин чаще выступают болезни опорно-двигательного аппарата, то только внешними проявлениями дело не ограничивается. С большой долей вероятности возникают и такие симптомы:

• ноющие, тянущие или жгучие боли в стопах;
• чрезмерная утомляемость ног;
• отечность лодыжек, особенно в вечерние часы;
• неловкость при ходьбе из-за подворачивания стоп внутрь;
• почти не исчезающее ощущение тяжести в ногах.

Так как стопы полноценно свою функцию не выполняют, то нагрузки перераспределяются между разными отделами ног. Боли возникают в области бедер и коленей. Иногда — даже в пояснице.

В отличие от других редких и распространенных деформаций эта считается относительно безвредной. Но у отсутствия лечения есть два негативных последствия:

1. Ограниченный выбор обуви. Часто стандартные модели просто неудобны. Приходится долго подбирать подходящие варианты, перемерив не одну пару. А при выраженной деформации требуется дорогостоящая, не всегда внешне привлекательная обувь.
2. Своеобразная походка. Такая форма косолапия (не косолапости!) несколько ограничивает объем движения. Поэтому при серьезных деформациях человек ходит, слегка переваливаясь из стороны в сторону.

Имеется и еще одно осложнение, связанное с обувью. Натоптыши и мозоли в точках опоры. Высока вероятность инфицирования поврежденных тканей. Также патология осложняется повышенным травматизмом, воспалительными и дегенеративными заболеваниями. Из-за неравномерного распределения нагрузок разрушаются хрящевые прокладки, оголяются костные головки. Развивается плохо поддающийся лечению деформирующий остеоартроз.

Распространенное последствие — развитие и увеличение поясничного лордоза. Он связан с компенсаторным перенесением центра тяжести. Нередко возникают проблемы с голеностопными суставами. Причем даже не пораженными заболеваниями. Во время диагностики обнаруживается, что возможность как активных, так и пассивных движений в снижена на 10-15°.

Для первичного обследования можно вызвать ортопеда-травматолога на дом. Особенно востребована такая услуга у пациентов с серьезными проблемами самостоятельного передвижения. Во время консультации врач расспросит о симптомах, времени их первого появления. После физикального осмотра с пальпацией изучается история болезней. А далее будут назначены дата и время обследования в клинике.

Рентгенография максимально эффективна в диагностике костно-мышечных аномалий. Исследуют переднезаднюю и боковую поверхности. На рентгенограммах видно, что плюсневые кости в предплюсно-плюсневом сочленении приведены. А также увеличен межметатарзальный угол между 1 и 2 плюсневыми костями. Дополнительно проводят такие исследования:

• плантографию для расчета различные морфологические параметры стопы, объективной оценки ее состояния;
• подографию для изучения функций ходьбы с помощью регистрации длительности отдельных периодов шага.

При противопоказаниях к рентгену выполняют ультразвуковое сканирование. По информативности УЗИ уступает рентгенографии. В динамике и на снимках получается рассмотреть ступню или сбоку, или сверху. Тем не менее обычно этого достаточно для выставления верного диагноза.

Обязательно дается оценка общему состоянию здоровья. В лаборатории анализируется кровь и моча. При вторичном характере дефекта к диагностике привлекается профильный специалист. Например, невролог.

Если пациента лечат консервативно, то он остается дома. Однако регулярные визиты к курирующему ортопеду-травматологу обязательны. Им контролируется ход лечения, отслеживается динамика положительных изменений. В клинике также проводятся массажные и физиотерапевтические процедуры. Госпитализация нужна только для подготовки к операции.

В подавляющем большинстве случаев основным методом является оперативное лечение. Проводится и консервативная терапия. Задействуют этапное гипсование по методу Понсети. Манипуляции растягивают стопу и приводящую плюсневую кость. При этом задняя часть принимает нейтральное либо слегка варусное положение. За счет такого подхода исключают вальгусную деформацию в задней части. Наложение гипсовых повязок — вспомогательный метод. Он не избавляет от проблемы окончательно. А только подготавливает больного к операции. Благодаря гипсованию уменьшается величина резецированных участков костей.

При любой степени тяжести приведенной стопы, а не только в сложных клинических ситуациях необходима хирургическая коррекция. Удаляют либо мягкие, либо костные ткани. Возможно применение таких методов:

• рассекают мышцу, отводящую большой палец;
• резекцией моделируют 1 и 2 клиновидные кости, чтобы они находились не в горизонтальном, а в вертикальном положении;
• рассекают капсулярно-связочный аппарат там, где граничат плюсневые и клиновидные кости внутреннего отдела;
• участок, к которому крепится передняя большеберцовая мышца, перемещают в область 2 клиновидной кости, фиксируют с помощью спиц.

При выраженных дефектах оказана остеотомия. Корректируются кости, связки, сухожилия. Объем операции зависит от тяжести деформации. Наиболее часто используются такие приемы:

• выполняют остеотомию плюсневых костей, начиная с 1 и заканчивая 5;
• резецируют основания плюсневых костей;
• резецируют кубовидную и клиновидную кости.

После операции наступает черед реабилитации. Раз в два дня выполняется перевязка. В первые недели в положении лежа нога должна находиться в возвышенном положении. Так получается не допустить отека. На третий день пациент встает, передвигается на костылях.

Швы снимают примерно через неделю. Аппарат внешней фиксации демонтируют через два месяца, если на рентгенограммах видно хорошее сращение костей. Как только заживут раны от спиц, спадет отечность тыла стопы, накладывается гипсовый «сапожок». Приспособление удерживает ее в анатомическом положении. Так дальнейшее сращение будет правильным. Что еще включает реабилитация:

1. Лечебная гимнастика. Сначала режим занятий щадящий. Прорабатываются наружные мышцы голени, за счет чего стопа удерживается в физиологической позиции. Далее наступает черед упражнений, которые обеспечат правильное подошвенное сгибание. Полезно ходить на пятках, перекатываться с носка на пятку, приседать, вращать стопами.
2. Физиотерапия. Выполняются тепловые процедуры — аппликации с парафином и озокеритом. Востребованы сеансы магнитотерапии, электростимуляции, гидротерапии, инфракрасной теплотерапии, УВЧ.
3. Массаж. Основные движения — растирания и разминания. Голень фиксируется одной рукой. Другой обрабатывается наружная и передняя поверхности голеностопа. Такие манипуляции позволяют укрепить ослабленные и одновременно расслабить напряженные мышцы.
4. Ортопедическая обувь. Подбирается индивидуально. Учитывают объем хирургического вмешательства, общее состояние здоровья. Как и в случае неоперативного лечения, показано ношение брейсов и ортопедических туфель, ботинок, сапожек.

В терапии приводящего положения стоп лекарственные средства почти не используются. Могут назначаться мази для смягчения огрубевшей кожи, устранения натоптышей. Около недели после операции проходит антибиотикотерапия. Могут назначить антипиретики-анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты в капсулах, драже, таблетках.

Мнение эксперта

Халиман Евгений Александрович. Травматолог ортопед

Основываясь на нашем опыте, тактика лечения зависит от того, насколько ригидной является деформации. У взрослых процессы окостенения давно завершены. В стопах нет податливых хрящевых тканей. Не отличается пластичностью и связочно-сухожильный аппарат. Так что, неоперативная терапия не увенчается успехом. Если травматолог-ортопед настаивает на операции, значит, без нее не обойтись. Исключение есть. Это легкая степень приведенной деформации стопы, связанная с поражением малоберцового нерва. Тогда возможно проведение медикаментозного лечения. Если иннервация восстановится, исчезнет и проблема с постановкой стоп. Назначают витамины группы B, нейропротекторы, стимуляторы кровообращения и многое другое. Из физиотерапевтических процедур хорошо зарекомендовал себя лекарственный электрофорез кальцием и фосфором через сегментарные зоны.

Исход зависит от тяжести заболевания-первопричины. При своевременном обращении за медицинской помощью даже самый запущенный вариант хорошо поддается коррекции — неоперативной или хирургической. Нужно лишь четко придерживаться инструкций врача.

С большой долей вероятности аномалии не будет при должной профилактике. Разработаны программы, помогающие сохранить здоровую постановку стоп. Основные пункты:

• контроль веса;
• ношение удобной обуви;
• посильные физические нагрузки;
• ежегодные диспансеризации.

В ходе профилактического осмотра нередко выявляют начавшие развиваться болезни. В том числе те, что становятся причиной различных деформаций стоп. Чем раньше будет проведено лечение, тем благоприятнее прогноз.

Здоровый образ жизни поможет не допустить появления болезней, из-за которых и формируется аномалия. Питание должно быть сбалансированным, а сон полноценным. Безусловно, важен отказ от курения и употребления алкоголя. Необходимо исключить самолечение.