Привычный вывих

Так почему же после успешно пройденного лечения возникает привычный вывих сустава:

1. Тяжелое первичное повреждение. Была нарушена целостность капсулы, мышц, связочно-сухожильного аппарата. Травма настолько серьезная, что вернуть прежнюю функциональность невозможно.
2. Дефектная суставная поверхность. В момент повреждения края впадины находились под давлением костной головки. Оно было настолько сильным, что одна из поверхностей необратимо изменилась.
3. Позднее обращение к врачу. Нередко пострадавшие неправильно оценивают ситуацию. Они считают, что вывих не перелом, все пройдет само собой. Действительно, боли постепенно ослабевают. Но разорванные связки и сухожилия срастаются с погрешностями. Удерживать суставные элементы в нужном положении они неспособны.

Последующие эпизоды вызваны преимущественно нагрузками, к которым пока еще окончательно не восстановившийся сустав не готов. Например, человек после вправленного вывиха нижней челюсти широко зевнул. Или откусил слишком много. Итог — вторичное смещение.

Предрасполагающие факторы

К факторам повышенного риска относится возраст. На фоне естественного старения организма тормозятся процессы восстановления. Поврежденные ткани рано или поздно все равно срастутся. Но будут еще менее прочными, чем раньше.

Риск выше у людей любого возраста, страдающих тяжелыми заболеваниями. Особенно теми, что расстраивают обмен веществ. Или поражают непосредственно саму опорно-двигательную систему. Что относят к таким заболеваниям травматологи-ортопеды:

• подагру;
• ревматизм;
• эпилепсию;
• деформирующий остеоартроз;
• ревматоидный полиартрит;
• хронический артрит;
• остеомиелит;
• опухоли.

Врожденные аномалии строения также вносят свою лепту. Так, изначально слабовогнутая, плоская суставная впадина недостаточно надежно удерживает костную головку.

Патогенез привычного вывиха

Суставная головка окружена капсулой, мышцами, связками, сухожилиями. Но такие анатомические структуры сверху ее не покрывают. Поэтому сочленение уязвимо, отличается нестабильностью. Для повторных эпизодов достаточно и разового повреждения соседних структур. Первое разобщение суставных поверхностей изменяет архитектонику навсегда. Не может идти речи о прежнем плотном прилегании.

Вправление запускает восстановительный процесс. Между разобщенными поверхностями образуется рубцовая ткань. Она полностью лишена какой-либо функциональной активности. Чем больше объем рубцовой ткани, тем менее устойчив к нагрузкам сустав.

С каждым повторным эпизодом все сильнее перерастягиваются мышцы. Они теряют тонус, медленно, но неуклонно атрофируются. Появляются новые рубцовые ткани. Нестабильность усиливается.

Систематизаций существует несколько. В первую очередь привычный вывих классифицируют с учетом травмированного костного сочленения:

• плечевого;
• коленного — надколенника, большеберцовой кости;
• голеностопного;
• челюстного;
• тазобедренного и пр.

Вторая классификация ориентируется на характер смещения. Соответственно, оно бывает трех видов:

• передним;
• задним;
• нижним.

Зная вид смещения элементов, травматолог-ортопед безошибочно выбирает оптимальный вариант вправления.

В основе третьей систематизации лежит наличие осложнений. С учетом этого критерия выделяют две группы травм:

• неосложненные;
• осложненные разрывами нервных стволов, кровеносных сосудов, оторвавшейся надкостницей.

Второй вариант редок. На практике почти не встречаются осложненные привычные травмы. Обычно их возникновение не сопровождается столь серьезными дополнительными повреждениями.

Используется и классификация в зависимости от причины. Так, нестабильность возникает из-за воспалившейся кости, туберкулезной инфекции, опухолевых процессов и целого ряда других заболеваний.

Признаки травм бывают специфическими, характерными для определенного вида. Но много и общих:

• измененная форма сустава;
• наличие «пружинящего» эффекта при самостоятельном вправлении;
• легкая болезненность, несколько усиливающаяся при нагрузке;
• принятие вынужденного положения для предотвращения рецидива;
• снижение объема движений.

К специфическим симптомам травмы плеча относится его стойкое, несколько отведенное положение. Нередко руку со стороны поражения больные удерживают здоровой. Когда травмирован голеностоп, походка меняется из-за отклонения стопы.

В плане осложнений максимально опасны привычные вывихи коленного сустава и плеча. Каждый последующий эпизод влечет за собой негативные последствия:

1. Рвутся околосуставные структуры. Осложнение характерно для длительно существующей травмы. Суставные ткани не в полном объеме получают питательные вещества. Поэтому постепенно атрофируются. Прежние нагрузки им больше не по силам. Очередной вывих оставляет после себя новые разрывы тканей.
2. Развивается деформирующий остеоартроз. К дефициту питательных веществ особо чувствителен хрящ. Ведь собственных сосудов у него нет. Постепенно хрящевая прокладка истончается, огрубевает. Больше она не может смягчать удары костных головок друг у друга. Начинают разрушаться и они.
3. Некроз головки сустава. Один из вариантов остеоартроза. Но с очень агрессивным течением. Любой последующий эпизод грозит повреждением основных сосудов, питающих суставную головку. Ее ткани отмирают.

Происходят и тромботические изменения. Возникают из-за того, что человек попросту забыл вернуть сустав на место. Например, смещение произошло, когда он спал. Или был сильно пьян. Страдают сосуды венозной сети. В них скапливается кровь, формируются тромбы.

Первичная консультация может проходить и в клинике, и дома у пациента. Нередко пациенты вызывают врача на дом после неоднократных повторных эпизодов. Более того, часто больной может наглядно продемонстрировать, в чем заключается проблема. Предварительный диагноз устанавливается и на основании медицинских документов. Например, рентгенограмм, сделанных при первичной травме.

В медицинском центре проводится комплексное обследование. Внешних изменений у большинства пострадавших не обнаруживают. Лишь иногда выявляют, что нерезко атрофированы мышцы, несколько снижена болевая и кожная чувствительность. А вот некоторая тугоподвижность устанавливается чаще:

• во-первых, ее причиной становится рубцовая контрактура;
• во-вторых, больной намеренно щадит сустав, не допуская рецидива.

Далее проводится рентгенография. Метод высокоинформативен в диагностике любых травматических повреждений. На рентгенограммах видно, что суставная впадина неровная на краях. Увеличено и расстояние между костной головкой и местом ее физиологического крепления.

Иногда рентгенография не дает ответы на все вопросы. Требуется уточнение деталей. Могут назначить такие инструментальные исследования:

• компьютерную томографию (КТ) для изучения целостности и расположения костных элементов;
• магнитно-резонансную томографию (МРТ), чтобы оценить состояние мягкотканных структур.

По показаниям выполняется артрография с контрастом. В сложных случаях, особенно при повреждении плеча, не обходится без диагностической артроскопии.

Дома лечиться не получится. В подавляющем большинстве случаев требуется помощь хирургов. Для подготовки к операции пациент госпитализируется на сутки или более. А вот после нее в стационарном отделении придется оставаться дольше. Врач должен убедиться, что не возникли послеоперационные осложнения.

Не создано по-настоящему эффективных консервативных методов, способных раз и навсегда избавить от проблемы. Исключение лишь одно. Это единичный эпизод, возникший после лечения первичной травмы. Пациент проигнорировал рекомендации врача касательно дозирования нагрузок. Результат закономерен — рецидив. Именно в таких случаях лечится привычный вывих без операции. Выполняется вправление.

Цель операции — восстановить поврежденные связочные, хрящевые и другие структуры. Она плановая проводится в заранее выбранное врачом и пациентом время. Техниками первого выбора являются артроскопические. Делают два миниатюрных прокола или разреза. Через один вводятся инструменты, через другой — видеооптическая система. Благодаря последней на мониторе четко отображается операционное поле.

Хирурги применяют различные методы, чтобы помочь пациентам с привычным вывихом надколенника:

• освобождают боковой удерживатель сухожилий;
• выполняют медиализацию большеберцовой кости;
• фиксируют аутологичный трансплантат в зоне бедра;
• трансплантируют сухожилие ипсилатеральной m. gracilis;
• реконструируют медиальную надколенниково-бедренную связку.

Хорошо зарекомендовала себя современная методика артроскопии коленного сустава с аутопластической стабилизацией надколенника сухожилием. Применяется биодеградируемый шуруп, который со временем рассасывается. За счет сочетания таких приемов у 95% и более пациентов не отмечалось рецидивов.

Из всех видов хирургического лечения травм челюсти предпочтение отдается следующим:

• кондилэктомии;
• ушиванию суставной капсулы.

Также трансплантируется аллогенная кортикальная кость, чтобы увеличить высоту бугорка.

Привычный вывих плеча устраняют преимущественно двумя методами, хорошо зарекомендовавшими себя на практике:

• реконструируют капсуло-лабральный комплекса (способ Bankart);
• проводят костно-пластическую реконструкцию (способ Latarjet).

Обе операции артроскопические, не сопровождаются повреждением большого количества тканей плечевого пояса.

Если произошел привычный вывих голеностопного сустава, то возможны три варианта хирургической помощи:

• укрепление поврежденных связок одновременно с капсулой (артроскопическая стабилизация);
• повышение прочности связок с капсулой аутотрансплантатами либо искусственными материалами;
• повторное крепление нестабильных элементов к костям металлоконструкциями (анкерными фиксаторами).

После устранения привычного вывиха реабилитация начинается практически сразу. В первое время необходим двигательный покой. Движения ограничены гипсовой или пластиковой лонгетой. Если клиническая ситуация не отличалась сложностью, то лонгету могут снять и через 1-2 недели. Совсем другое дело — объемные вмешательства. Нужно немало времени, чтобы срослись кости, связки и пр. Носить лонгету приходится несколько месяцев.

Далее сустав начинают «разрабатывать». И обязательно с учетом его вида и тяжести травмы. Поэтому реабилитация может длиться от нескольких месяцев до полугода. В течение этого времени нагрузки строго дозированы. Реабилитологи повышают их постепенно, тем самым закрепляя успех предыдущего этапа. Что включает в себя реабилитация:

• физиотерапевтические процедуры — магнитотерапию, электрофорез с препаратами различных групп, амплипульстерапию, озокерит и пр.;
• кинезиотейпирование — наложение эластичных клейких лент (тейпов), чтобы исключить резкие, порывистые движения;
• классический и/или сегментарный массаж, укрепляющий мышечные ткани, улучшающий микроциркуляцию.

Но самый эффективный реабилитационный метод — лечебная физкультура. Упражнения и число подходов определяет врач ЛФК. Сначала пациент тренируется под его присмотром. А затем уже занимается дома самостоятельно.

При привычном вывихе стоимость операции зависит от ряда факторов. Это хирургическая тактика, объем вмешательства, квалификация врачей, используемые конструкции, препараты, расходные материалы. Стоимость отражена в подробном прайсе на сайте клиники.

Прогностически благоприятно строгое соблюдение пациентов всех врачебных рекомендаций. Также исход зависит от того, насколько успешным было оперативное лечение. Но ни одна из техник не гарантирует на 100%, что проблема не заявит о себе вновь. Даже сложная хирургическая коррекция не способна сделать сустав вновь стабильным. Невозможно полноценное восстановление и нарушенной анатомии. Природа вносит свою лепту. Со временем прооперированные мягкие ткани начинают растягиваться. Лечебный эффект слабеет.

Что рекомендуют травматологи-ортопеды пациентам с первичными вывихами с целью профилактики:

• соблюдать технику безопасности при физических нагрузках;
• использовать защитные приспособления в травмоопасных ситуациях;
• контролировать вес.

И, конечно, под категорическим запретом самостоятельное вправление привычного вывиха. Достаточно одного эпизода, чтобы патологическое смещение стало происходить на постоянной основе.

Вторичная профилактика обязательна. Превентивные меры помогут максимально продлить достигнутый эффект:

• пополнить рацион продуктами с кальцием;
• не забывать о значимости ежедневной лечебной физкультуры;
• не допускать повышенных физических нагрузок.

Следует обязательно принимать назначенные врачом лекарства. Обычно это хондропротекторы — препараты, тормозящие дегенеративные изменения.

Мнение эксперта

Халиман Евгений Александрович. Травматолог ортопед

Основываясь на наших наблюдениях, в подавляющем большинстве случаев рецидивы связаны с неправильной оценкой состояния здоровья. Больной уверенно двигается, никакие симптомы его не тревожат. Он решает, что раз нет болей, рука или нога двигаются хорошо, то он совершенно здоров. Неудивительно, что еще неокрепшие связки не удерживают костную головку, она смещается относительно впадины. Лечение приходится начинать заново. Нельзя отказываться от реабилитации после исчезновения дискомфорта. Это совсем не означает выздоровления. Ткани еще окончательно не срослись. Когда будет завершен восстановительный период, решает врач. Если результаты контрольного обследования соответствуют ожидаемым, реабилитация пройдена успешно. В целом, многое зависит от самого больного. Нельзя слишком рано нагружать сустав, но и малоподвижность под запретом. Рекомендации врача и есть та самая «золотая середина».