Болезнь Нотта (стенозирующий лигаментит)

Над этиологией ученые пока еще работают. Есть несколько версий, но достаточная доказательная база под них не подведена. Наиболее реалистична теория о связи аномалии с постоянными перегрузками, особенно в сочетании с чрезмерным давлением на связки. Если говорить простыми словами, то на протяжении дня человек выполняет много однотипных движений. Например, набирает текст на компьютере.

Лигаментит можно смело отнести к профессиональным издержкам. Так, особенно часто он диагностируется у каменщиков, портных, шоферов, сварщиков. У женщин-домохозяек его развитие определяют большие бытовые нагрузки на кисти.

Предрасполагающие факторы

Есть много факторов, которые могут «поспособствовать» появлению стенозирующего лигаментита (болезни Нотта). Как правило, это заболевания и травмы. Чем может быть спровоцирован синдром щелкающих пальцев:

• деформирующим остеоартрозом;
• воспалительными процессами в области кисти, например, теносиновитом;
• сахарным диабетом;
• заболеваниями соединительной ткани, связанными с нарушением обмена веществ;
• подагрой;
• ревматоидным артритом;
• разрывами (надрывами) связок и/или сухожилий;
• переломами костей руки;
• заболеваниями, поражающими щитовидную железу;
• атеросклерозом.

Имеет значение и неблагополучный семейный анамнез. Пока ничего неизвестно о генных мутациях, кодирующих именно болезнь Нотта. Но унаследовать можно и предпосылки к ней. Многие вышеперечисленные патологии имеют семейный характер.

Патогенез болезни Нотта

Каждый из соединительнотканных тяжей, благодаря которым сгибается кисть, находится в канале. Его называют также сухожильным влагалищем. Внутри такой канал выстилает синовиальная оболочка, которой постоянно вырабатывается жидкость, облегчающая смещение тяжа во время движения.

Сухожильными влагалищами, а точнее — их плотной фиброзной тканью, образованы связки. За счет них тяжи удерживаются в правильном положении. Толчком к возникновению стенозированного лигаментита становится формирование узелков-уплотнений внутри канала. Из-за сужения его просвета сухожилие и начинает «застревать».

Какой из компонентов сухожильно-связочного аппарата страдает первым, неизвестно. Большинство ученых отводит эту роль связке. В целом же, первичность патогенетического звена не влияет на дальнейшее развитие событий. Происходит поражение всех анатомических структур. На фоне уплотнения связки во внутренней оболочке канала возникает воспалительный процесс. Теперь изменяется и само сухожилие — утолщается и утрачивает гладкость.

В развитии заболевания насчитывается пять стадий с характерными для каждой изменениями. На каком этапе может быть выявлена аномалия:

• начальный проявляется болезненностью и защемлением;
• активный заявляет о себе некоторой фиксацией пальца в момент его разгибания;
• пассивный отличается возможностью разгибания пальца другой рукой;
• этап потери способности сгибать палец без помощи второй руки;
• этап формирования контрактуры — проксимальный межфаланговый сустав постоянно находится в согнутом положении.

Систематизируют заболевание и с учетом локализации очага. В порядке убывания оно поражает такие пальцы:

• безымянные;
• большие;
• средние;
• мизинцы;
• указательные.

Одна из классификаций ориентирована на сторону поражения. Соответственно, патология бывает двух видов:

• стенозированным лигаментитом правой кисти;
• стенозирующим лигаментитом левой кисти.

Как правило, вид зависит от «рабочей» руки. Если она правая, то дефект будет правосторонним, левая — левосторонним.

Клиника острой фазы достаточно яркая. Больной рассказывает, что палец «щелкает», «соскакивает», «пружинит» при попытке его разогнуть. Если надавить на основание, то ощущается утолщение размером с горошину. Оно плотное, округлое, почти не смещается в сторону.

Тревожат и боли. На первых этапах это просто дискомфорт, ощущение скованности, некоторой тугоподвижности. Но патология упорно прогрессирует. Дискомфорт сменяется болями. Причем возникающими и при движении, и в покое.

Хронизировавшаяся болезнь Нотта протекает с обострениями и спокойными периодами. Первые бывают спровоцированы нагрузками на руку, переохлаждениями, сдавлением. Однако стабильным течение назвать нельзя. Выраженность симптомов растет. Помимо болезненности патология проявляется и таким образом:

• движения все больше ограничиваются;
• по утрам ощущается скованность;
• снижается сила захвата;
• ослабевает способность работать с мелкими деталями.

Перед формированием контрактуры «защелкивание» приводит к долго сохраняющимся болям. Теперь они не точечные. Боли распространяются, ощущаются не только в ладони, но и в локте, предплечье. Нередко они достигают плеча и даже ключицы.

Без лечения исход закономерен, развиваются контрактуры. Наблюдается устойчивое ограничение движений в суставе или их полное отсутствие. Последствием становится снижение трудоспособности. Часто из-за аномального положения пальцев невозможно справляться со своими профессиональными обязанностями. Также к последствиям болезни Нотта в травматологии и ортопедии относят следующие состояния:

1. Образование кистозных полостей в очаге поражения. По сути, исчезает часть функционально активных тканей сухожилия, искажается его структура. От природы прочный тяж рвется даже при привычных бытовых нагрузках.
2. Развитие тендинита. Это хронический воспалительный процесс в сухожилии. Неполадки в связочно-сухожильном аппарате организм стремиться устранить воспалением. Но становится только хуже. К воспалению присоединяется дегенерация, что влечет за собой утрату прочности сухожилия.

Физические страдания сопровождают душевные. Специфический внешний вид кисти заставляет ограничивать социальные контакты. Свою лепту вносит и потеря работоспособности. Поэтому больные нередко тревожны, эмоционально нестабильны, пребывают в депрессивном состоянии.

Как упоминалось выше, клиническая картина активной фазы достаточно специфична. Опытный травматолог-ортопед способен выставить предварительный диагноз и в случае хронизации процесса. Поэтому первичное обследование можно пройти и амбулаторно, и на дому.

Физикальный осмотр с пальпацией позволяет оценить чувствительность и сохранность рефлексов. Обнаруживается разрастание соединительных тканей, болезненность, скованность движений. Диагностических маркеров достаточно. Безошибочно определяется на основании результатов физикального обследования, жалоб пациента, истории болезней стенозирующий лигаментит.

Инструментальные исследования нужны, чтобы установить стадию и дать оценку состоянию сустава. В отношении костных структур максимально информативна рентгенография, для мягкотканных показательно УЗИ.

Консервативная терапия проходит в амбулаторных условиях. Пациент лечится дома, посещая клинику для медицинских и физиотерапевтических процедур. Если назначена операция, то не всегда нужна госпитализация. Больной готовится к ней самостоятельно. Сразу после операции его переводят в стационарную палату для надлежащего контроля. Срок пребывания — от нескольких часов до 1-3 дней.

Если нет прямых показаний к хирургическому лечению, то задействуются консервативные методы. Для устранения болей используются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Лекарственные формы разнообразны: мази, таблетки, инъекционные растворы. Фармакотерапия включает и такие препараты:

• никотиновую кислоту;
• витамины группы B;
• лекарства из группы биостимуляторов;
• средства с компонентами-антиоксидантами.

Существует две основные методики немедикаментозного лечения: шинирование и инъекции глюкокортикостероидов. Большинство ортопедов-травматологов отдает предпочтение гормональной тактике. В последние годы пациентам даже предлагают самим выбирать метод лечения стенозирующего лигаментита. И только в случае отказа от глюкокортикостероидов проводят шинирование. Конечно, исключения есть. Так гормональная терапия невозможна при серьезных противопоказаниях.

Шинирование позволяет предотвратить трение. Оно возникает, когда сухожилие-сгибатель смещается в кольцевидном блоке на головке пястной кости. Шинирование продолжается до устранения воспаления. Практикуется использование двух видов приспособлений:

• индивидуальных (кольцевых, пластиковых, металлических);
• фабричных.

Как правило, палец шинирующий на протяжении полутора месяцев. Но лечение длится и дольше, если воспаление не сдает свои позиции. Сначала шину накладывает врач, далее — сам пациент. По мере стихания воспаления график ношения изменяется. Часто рекомендуется накладывать шину только на ночь.

Стероидная терапия стенозирующего лигаментита кисти бывает максимально эффективной при соблюдении четырех условий:

• заболевание диагностировано на одной из начальных стадий;
• сопутствующие эндокринологические проблемы отсутствуют;
• патология существует менее полугода, канал стенозируется незначительно;
• поражен один палец кисти.

Традиционное место инъекции — оболочка сустава. В медицинской литературе описаны случаи внесиновиального введения раствора. Благодаря такому подходу снижается риск повредить сухожилие. Обычно одной инъекции достаточно для стихания воспаления. При необходимости ее повторяют.

И шинирование, и глюкокортикостероидную терапию дополняют физиотерапевтическими процедурами:

• ультразвуковым воздействием;
• экстракорпоральной ударно-волновой терапией;
• магнитотерапией;
• лазеротерапией;
• электрофорезом с протеолитическими ферментами;
• грязевыми аппликациями;
• водолечением.

Очень полезен массаж. Врачи рекомендуют аккуратно растягивать кисть с преодолением внешнего и внутреннего сопротивления. Хорошо зарекомендовали себя и сеансы фрикционного массажа сухожилий. Манипуляции специалиста способствуют разрушению и уменьшению спаек, узелков, отеков.

При неэффективности консервативной тактики поможет справиться со стенозирующим лигаментитом операция. Варианта два:

1. Лигаментотомия открытая. Продольный разрез проходит до основания поврежденного пальца. Достигается послойное обнажение кольцевидной части фиброзного влагалища. Она утолщенная, уплотненная, спаянная с соседними тканями. Кольцевидную связку рассекают сбоку вместе с уплотнениями. Убедившись, что сухожилие скользит свободно, хирург накладывает швы. Для фиксации используется гипсовая лонгета либо жесткий ортез. Срок ношения — 10 дней. Примерно в это же время снимут швы.
2. Лигаментотомия закрытая. Малоинвазивное хирургическое вмешательство. Для доступа к операционному полю разрезы не нужны, достаточно нескольких проколов. Их делают со стороны ладони поверх головки пястной кости. Кольцевидный фрагмент рассекают. Когда беспрепятственное скольжение полностью восстанавливается, накладывают стерильную фиксирующую повязку. Швы не нужны.

К реабилитации приступают сразу после уменьшения воспалительного отека. Если при болезни Нотта операция была чрескожной, то в течение 2-3 недель нельзя сгибать и разгибать палец. В случае открытой движениям препятствует лонгета.

Мнение эксперта

Рудакова Мария Николаевна. Хирург-онколог

Основываясь на нашем опыте, лучший результат дает комплексная реабилитация. Это сочетание массажа, лечебной физкультуры и физиотерапии. В нашей клинике в Москве разрабатывают индивидуальные восстановительные программы после хирургического лечения болезни Нотта, цена которых весьма демократична.

Важная часть реабилитации — ЛФК. Пока окончательно не стихли воспалительные явления движения пассивные, направленные на релаксацию. Далее дозированно растягиваются пораженные ткани. И на заключительном этапе необходимы упражнения для восстановления мышечной силы. ЛФК дополняет фрикционный, сегментарный, точечный массаж. Из физиопроцедур врачи выбирают электролечение, магнитотерапию, ультразвуковую терапию и низкоинтенсивное лазерное излучение.

В Москве болезнь Нотта мы лечим с персонализированным подходом. С учетом пола, возраста, профессии, материальной обеспеченности. Поэтому восстановление проходит ускоренными темпами и по доступным ценам.

В случае оперативного лечения прогноз благоприятный. Симптомы исчезают сразу, постепенно возвращается прежняя функциональность руки. С консервативным лечением не все так благополучно. Иногда оно бывает неэффективным даже на 1-2 стадии. Состояние кисти улучшается, но гарантии полного выздоровления не даст ни один врач. Рецидивы возможны.

Цель первичной профилактики — исключить обстоятельства, при которых пальцы рук регулярно перегружены или сдавлены. Если есть заболевания из группы факторов-провокаторов, то необходимо вылечить их или компенсировать.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидива. Нельзя повторять прежних ошибок — излишне нагружать руки, не делать перерывов при монотонных, часто повторяющихся движениях. В сложных ситуациях врач может порекомендовать сменить профессию.