Гайморит

Гайморовы пазухи — самые крупные из околоносовых синусов. Они согревают и увлажняют вдыхаемый воздух, участвуют в формировании голосового тембра и создают амортизирующий буфер, защищающий глазницу и зубы от механических повреждений. Изнутри пазуха выстлана тонкой слизистой оболочкой, которая постоянно вырабатывает секрет и продвигает его к соустью — узкому каналу диаметром всего 1–3 мм, открывающемуся в средний носовой ход.

Именно из-за малого размера соустья пазуха становится уязвимой. Достаточно небольшого отека слизистой — и отверстие перекрывается, вентиляция нарушается, а скопившийся секрет становится питательной средой для патогенов. Болезнь занимает одно из первых мест среди причин обращения к оториноларингологу, причем заболеваемость продолжает расти из года в год. Пик приходится на осенне-зимний сезон, когда естественное снижение иммунитета совпадает с волной респираторных инфекций.

Подавляющее большинство случаев начинается с вирусной инфекции — риновирусы, аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа вызывают отек слизистой и блокируют отток из пазухи. В 98% случаев острый гайморит имеет вирусную природу и проходит самостоятельно вместе с ОРВИ. Однако если дренаж нарушен достаточно долго, к вирусному воспалению присоединяется бактериальная флора — пневмококк, гемофильная палочка, золотистый стафилококк, — и процесс переходит в гнойную форму.

Помимо инфекций, воспаление гайморовых пазух провоцируют:

• Искривление носовой перегородки
• Полипы полости носа
• Аденоиды
• Кариес и периодонтит верхних коренных зубов
• Аллергический ринит
• Травмы носа и лицевого скелета
• Грибковая флора (преимущественно у людей с выраженным иммунодефицитом)
• Переохлаждение и общее ослабление иммунитета

Заболевание систематизируют по нескольким параметрам, и каждый из них важен для выбора лечения. Так, например, форма течения определяет длительность терапии, характер воспаления диктует набор препаратов, локализация подсказывает вероятную причину, а путь проникновения инфекции помогает выстроить профилактику рецидивов.

По течению

Острый гайморит длится менее 12 недель и чаще всего возникает на фоне респираторной инфекции. Симптоматика яркая, а своевременно начатое лечение приводит к полному выздоровлению за 2–3 недели. Хронический процесс затягивается на 12 недель и дольше, протекает волнообразно — с чередованием стертых ремиссий и обострений. Рецидивирующая форма — это повторяющиеся эпизоды острого воспаления (четыре и более за год), между которыми симптомы полностью исчезают.

По характеру воспаления

• Катаральный — слизистая отечная, выделения прозрачные и жидкие, гноя нет. Без лечения нередко переходит в следующую форму.
• Гнойный — в пазухе скапливается густое желтовато-зеленое содержимое с неприятным запахом.
• Полипозный — на слизистой формируются полипы, которые со временем заполняют пазуху и свисают в полость носа, блокируя дыхание.
• Гиперпластический — характеризуется избыточным утолщением слизистой с сужением просвета пазухи.
• Атрофический — слизистая, напротив, истончается и не может вырабатывать защитный секрет.
• Смешанный — сочетание нескольких форм одновременно.

По локализации

Односторонний гайморит — воспалена одна пазуха, что чаще связано с локальными факторами, например, с больным зубом, искривлением перегородки, травмой.

Двусторонний — поражены обе пазухи, обычно развивается на фоне вирусных инфекций или аллергии.

По пути проникновения инфекции

• Риногенный — инфекция распространяется из полости носа через соустье, самый частый вариант у взрослых.
• Одонтогенный — источник заражения расположен в больном зубе верхней челюсти.
• Гематогенный — возбудитель попадает в пазуху с током крови, чаще встречается у детей.
• Травматический — воспаление развивается после перелома или ранения стенок пазухи.

Проявления болезни существенно различаются в зависимости от формы и стадии процесса. Острый гайморит буквально сразу вынуждает обратиться к врачу, тогда как хронический может месяцами маскироваться под обычную усталость или затянувшийся насморк. Отдельного внимания заслуживают атипичные варианты — без температуры, без выделений из носа и даже полностью бессимптомные, — которые сложно распознать без инструментального обследования.

Симптомы острого гайморита

Болезнь обычно начинается спустя 5–7 дней после ОРВИ, когда вместо ожидаемого улучшения самочувствие вновь ухудшается. Эту «вторую волну» легко распознать по характерному набору жалоб:

• Давящая или распирающая боль в области щек и под глазами, которая усиливается при наклоне головы вперед и к вечеру.
• Заложенность носа с одной или обеих сторон, вынуждающая дышать ртом.
• Густые выделения из носа — от мутно-белых до желто-зеленых с неприятным запахом.
• Стекание слизи по задней стенке глотки, вызывающее кашель, особенно ночью и утром.
• Ухудшение или полная потеря обоняния.
• Головная боль, усиливающаяся при резких движениях и наклонах.
• Повышение температуры до 38–39 °C, общая слабость, разбитость.
• Отечность мягких тканей щеки или нижнего века со стороны пораженной пазухи.

Симптомы хронического гайморита

Нос периодически заложен, выделения скудные, температура нормальная или повышается незначительно. Человека может беспокоить быстрая утомляемость, снижение концентрации внимания и тупая давящая тяжесть в проекции пазух. Обоняние ослабевает постепенно, и человек привыкает к этому состоянию. Обострения возникают после каждой простуды или контакта с аллергеном и напоминают клинику острого гайморита.

Гайморит без симптомов

Бессимптомное течение встречается нечасто, однако именно оно наиболее коварно. Воспаление развивается в пазухе незаметно и обнаруживается случайно — на рентгенограмме или КТ, выполненных по другому поводу. Инфекция тем временем может распространяться на соседние структуры.

Гайморит без температуры

Отсутствие лихорадки не означает отсутствия воспаления. Температура может оставаться нормальной у пациентов с хронической формой, ослабленным иммунитетом, а также на фоне бесконтрольного приема жаропонижающих. Ориентироваться следует на совокупность местных признаков — заложенность, выделения, лицевую боль — а не на показания термометра.

Гайморит без насморка и заложенности носа

Такой вариант характерен для одонтогенного гайморита, когда инфекция попадает в пазуху не через нос, а через корень зуба. Соустье остается свободным, поэтому выделений из носа нет, а основными жалобами являются тупая боль в щеке, гнилостный привкус во рту и неприятный запах, который ощущают окружающие.

Тонкие костные стенки пазухи отделяют ее от глазницы, полости черепа и полости рта. Если гнойный процесс выходит за пределы слизистой, инфекция способна проникнуть в любую из этих зон. Наиболее грозные последствия запущенного гайморита:

• Флегмона и абсцесс глазницы
• Менингит
• Абсцесс головного мозга
• Остеомиелит верхней челюсти
• Сепсис
• Средний отит
• Хронический фарингит и тонзиллит
• Аспирационная пневмония

Задача обследования — подтвердить воспаление именно в гайморовой пазухе, отличить вирусный процесс от бактериального и выявить анатомические предпосылки, провоцирующие болезнь.

Физикальное обследование

На приеме оториноларинголог выясняет длительность жалоб, связь с перенесенной простудой или проблемами с зубами, оценивает характер выделений из носа. Передняя риноскопия позволяет увидеть отечную слизистую и гнойную дорожку в среднем носовом ходе. На фоне гайморита пальпация и перкуссия проекции пазух во время осмотра выявляет болезненность.

Лабораторная диагностика

Лабораторные анализы помогают оценить выраженность воспалительной реакции, разграничить вирусную и бактериальную природу процесса, а также подобрать прицельную антибактериальную терапию. Основные исследования, которые назначает врач:

• Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой.
• С-реактивный белок.
• Бакпосев отделяемого из пазухи с определением чувствительности к антибиотикам.

Инструментальная диагностика

Визуализация пазух — ключевой этап, позволяющий объективно оценить масштаб воспаления, обнаружить уровень жидкости или полное затемнение, выявить анатомические факторы и осложнения:

• Рентгенография придаточных пазух — затемнение пазухи или горизонтальный уровень жидкости на снимке подтверждают диагноз.
• Компьютерная томография (КТ) — золотой стандарт для хронических и осложненных форм.
• Диагностическая пункция пазухи — прокол тонкой иглой под местной анестезией с аспирацией содержимого для визуальной оценки и бактериологического посева.
• Ультразвуковое синуссканирование.

Тактика зависит от формы заболевания, характера возбудителя и наличия осложнений. Вирусный гайморит в большинстве случаев разрешается самостоятельно на фоне симптоматической помощи. Бактериальный лечится медикаментами, а в случае запущенных и осложненных формы может потребоваться инвазивное вмешательство вплоть до хирургического.

Консервативная терапия

Большинство случаев острого гайморита лечится консервативно. Набор препаратов зависит от природы воспаления — вирусной или бактериальной — и тяжести состояния:

• Сосудосуживающие капли и спреи — снимают отек слизистой и восстанавливают проходимость соустья. Капать их нужно не дольше 5–7 дней, поскольку более длительное использование вызывает привыкание и усугубляет отечность.
• Местные глюкокортикостероиды — уменьшают воспалительный процесс и отечность, в том числе при аллергическом компоненте и полипозных формах.
• Муколитики — разжижают густой секрет и облегчают его эвакуацию из пазухи.
• Антигистаминные препараты — показаны, если гайморит развивается на фоне аллергии.
• Жаропонижающие и обезболивающие (НПВС) — для облегчения общего состояния и купирования лицевой боли.
• Антибиотики — назначаются только при подтвержденной бактериальной инфекции (гнойные выделения, температура дольше 3–5 дней, «вторая волна» ухудшения).

Назначать антибиотик должен врач, а не пациент — бесконтрольный прием формирует устойчивость бактерий и затрудняет лечение в будущем.

Промывание пазух

Промывание полости носа солевыми растворами — простая и эффективная процедура, которую человек может самостоятельно выполнять дома. Солевой раствор механически удаляет слизь, гной, аллергены и патогены, увлажняет слизистую и улучшает работу мерцательного эпителия. В условиях ЛОР-кабинета применяется метод перемещения жидкости по Проэтцу («кукушка»). При этом антисептический раствор подается в одну ноздрю и отсасывается из другой, промывая пазухи без прокола. Процедура абсолютно безболезненная и хорошо переносится.

Физиотерапия

Физиотерапевтические методы дополняют основное лечение, после того, как острое воспаление купировано. УВЧ-терапия, микроволновое прогревание, электрофорез с лекарственными препаратами и лазеротерапия улучшают кровоснабжение слизистой, ускоряют рассасывание отека и стимулируют местный иммунитет.

Ингаляции

Паровые и небулайзерные ингаляции помогают увлажнить слизистую, разжижить секрет и доставить лекарственные вещества непосредственно в зону воспаления. Применяются растворы антисептиков, муколитиков, а также обычный физиологический раствор. Паровые ингаляции допустимы только при катаральной форме и нормальной температуре тела. В гнойную стадию и при лихорадке от них следует воздержаться.

Прокол (пункция)

К пункции прибегают, когда консервативная терапия в течение нескольких дней не дает результата, состояние ухудшается или на рентгенограмме виден высокий уровень гноя. Тонкую иглу вводят через нижний носовой ход в пазуху под местной анестезией, аспирируют содержимое и промывают полость антисептиком. После процедуры пациенту сразу становится легче, исчезает распирающая боль, снижается температура. Материал направляется на бактериологический посев. Прокол не увеличивает вероятность повторных гайморитов — это распространенный миф.

Хирургическое лечение

Операция показана, если хронический или осложненный гайморит не поддается консервативным методам и повторным пункциям. Современный малотравматичный подход — эндоскопическая гайморотомия.

В ходе процедуры через естественное соустье или небольшое расширенное отверстие в полость пазухи вводится эндоскоп, под визуальным контролем удаляются полипы, гиперплазированная слизистая и патологическое содержимое, а соустье расширяется для восстановления нормального дренажа. Параллельно врач может устранить анатомические предпосылки, например, выровнять перегородку.

Специальной «диеты от гайморита» не существует, но правильное питание помогает организму бороться с инфекцией и быстрее восстанавливаться. В острый период рекомендуется обильное теплое питье — вода, морсы, компоты, травяные чаи — для разжижения слизи и снижения интоксикации. Пища должна быть легкой, богатой белком и витаминами. Это может быть нежирное мясо и рыба, овощи, фрукты, кисломолочные продукты. Жирное, жареное, острое и алкоголь лучше исключить, поскольку они усиливают отек слизистой и нагружают печень, которая и без того работает в условиях воспаления.

В острую фазу необходим домашний режим, полноценный сон не менее 8 часов и минимум физической нагрузки. Помещение нужно регулярно проветривать и увлажнять, поскольку сухой воздух пересушивает слизистую и замедляет эвакуацию секрета. Горячие ванны, бани и сауны противопоказаны до полного выздоровления.

Предупредить болезнь проще, чем лечить ее последствия. Профилактические меры направлены на поддержание нормального дренажа пазух и укрепление местного иммунитета:

• Своевременное и полноценное лечение ОРВИ и гриппа — нельзя переносить простуду «на ногах».
• Санация кариозных зубов верхней челюсти.
• Своевременное исправление искривленной носовой перегородки, удаление полипов и аденоидов.
• Промывание носа изотоническим солевым раствором в сезон простуд.
• Увлажнение воздуха в жилых и рабочих помещениях.
• Отказ от курения.
• Закаливание, регулярная физическая активность и сбалансированное питание для поддержания иммунитета.
• Контроль переохлаждений, особенно области лица и головы.

Мнение эксперта

Андреев Андрей Александрович. ЛОР

Около 15–20% взрослых хотя бы раз в жизни переносят гайморит, и число заболевших продолжает расти. Проблема в том, что большинство пациентов обращаются к ЛОР-врачу уже с гнойным процессом, хотя на катаральной стадии болезнь купируется за считанные дни без антибиотиков и тем более без прокола.