Синусит

Вокруг носовой полости в костях черепа расположены четыре пары придаточных пазух — верхнечелюстные, лобные, решетчатые и клиновидные. Каждая соединена с полостью носа через узкое отверстие — соустье. Изнутри пазухи выстланы слизистой оболочкой, которая постоянно вырабатывает секрет и выводит его наружу. Когда слизистая отекает, соустье сужается или закрывается полностью, секрет перестает оттекать, накапливается внутри — и пазуха превращается в замкнутую полость, идеальную для размножения патогенов.

Пути заражения

Абсолютное большинство синуситов начинается с вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Вирус вызывает отек слизистой, блокирует соустья — и запускает цепочку, ведущую к воспалению пазухи. Бактериальная флора присоединяется вторично, примерно в 2–10% случаев у взрослых и около 5% у детей. Инфекция может проникнуть в пазухи и другими путями:

• Риногенный — из полости носа через соустье; самый распространенный путь.
• Одонтогенный — из кариозных зубов верхней челюсти, корни которых прилежат ко дну гайморовой пазухи.
• Гематогенный — с током крови из отдаленных очагов инфекции; чаще встречается у детей.
• Травматический — после перелома костей лицевого скелета или хирургического вмешательства.

Основные возбудители:

• Вирусы — риновирусы, аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа, коронавирусы.
• Бактерии — пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, золотистый стафилококк.
• Грибы — Candida, Aspergillus; характерны для пациентов с иммунодефицитом.

Факторы риска

Заболеть может любой человек, повышается вероятность, если есть следующие обстоятельства:

• Искривление носовой перегородки — нарушает аэродинамику в полости носа и затрудняет дренаж.
• Полипы — разрастания слизистой, которые механически перекрывают соустья.
• Аденоиды — ведущая причина рецидивирующих синуситов у детей.
• Аллергический ринит — хронический отек создает благоприятную почву для инфекции.
• Кариес верхних зубов — открытый путь для бактерий в гайморову пазуху.
• Курение — парализует мерцательный эпителий, который в норме выводит слизь из пазух.
• Частые ОРВИ — каждый эпизод сопровождается отеком, и если пазуха не успевает восстановиться, процесс становится хроническим.
• Сухой загрязненный воздух — высушивает слизистую и снижает ее защитные свойства.
• Переутомление, стрессы, авитаминоз, хронические заболевания.

Синусит — собирательное понятие, объединяющее воспаление любой из околоносовых пазух. Классификация определяет, где именно находится очаг, как давно длится процесс и насколько он агрессивен.

По локализации

• Гайморит (верхнечелюстной синусит) — воспаление гайморовых пазух, расположенных по бокам от носа под глазницами. Самая частая форма: на нее приходится подавляющее число случаев.
• Фронтит — воспаление лобных пазух. Протекает тяжелее гайморита из-за особенностей анатомии и близости к головному мозгу.
• Этмоидит — поражение ячеек решетчатого лабиринта, расположенного между глазницами. Часто встречается у детей раннего возраста, у которых именно эти пазухи формируются первыми.
• Сфеноидит — воспаление клиновидной пазухи, залегающей глубоко в основании черепа. Встречается редко, но опасен близостью к зрительным нервам и крупным сосудам.
• Пансинусит — одновременное воспаление всех пазух; тяжелая форма, требующая интенсивного лечения.

По течению

• Острый синусит длится до 4 недель. Как правило, развивается после ОРВИ и заканчивается полным выздоровлением.
• Подострый — промежуточная стадия, может длиться от 4 до 12 недель.
• Хронический — воспаление сохраняется дольше 12 недель, несмотря на проводимое лечение. Протекает волнообразно, с чередованием обострений и неполных ремиссий.
• Рецидивирующий — четыре и более эпизодов острого синусита за год с полным исчезновением симптомов между ними.

По характеру воспаления

Выделяют синусит:

• Катаральный — слизистая отечна, выделения прозрачные и жидкие, гноя нет. Начальная и наиболее легкая стадия.
• Гнойный — секрет становится густым, желто-зеленым, с неприятным запахом. Свидетельствует о присоединении бактерий.
• Двусторонний — воспаление затрагивает обе пазухи одноименной пары. Чаще развивается на фоне вирусных инфекций или аллергии, тогда как одностороннее поражение более характерно для одонтогенного или травматического механизма.

Код по МКБ-10: J01 — острый синусит (J01.0–J01.9 в зависимости от локализации), J32 — хронический.

Острый синусит проходит несколько последовательных этапов:

• Вирусное воспаление — из-за ОРВИ слизистая носа и пазух отекает, соустья сужаются, вентиляция пазух нарушается. На этом этапе секрет прозрачный, а состояние мало отличается от обычного ринита.
• Катаральная стадия — отек нарастает, соустья блокируются почти полностью, секрет накапливается внутри пазухи. Появляется чувство давления и тяжести в проекции пораженной пазухи.
• Гнойное воспаление — в замкнутом пространстве начинают размножаться бактерии. Выделения густеют, приобретают желто-зеленый оттенок, боль усиливается, поднимается температура. Именно на этом этапе большинство пациентов обращаются к врачу.
• Разрешение или хронизация — если дренаж восстановлен и лечение адекватно, воспаление стихает за 2–4 недели. Если нет — процесс переходит в хроническую форму.

Проявления зависят от того, какая именно пазуха воспалена, насколько давно длится процесс и есть ли бактериальный компонент.

Признаки острого синусита

Болезнь обычно развивается на 5–7 день ОРВИ, когда вместо ожидаемого улучшения самочувствие ухудшается. Типичные жалобы, позволяющие заподозрить острый синусит:

• Стойкая заложенность носа;
• Густые желто-зеленые выделения из носа или стекание их по задней стенке глотки
• Давящая боль в проекции пораженной пазухи, нарастающая к вечеру и при наклоне головы вперед;
• Головная боль;
• Снижение или потеря обоняния;
• Повышение температуры до 38–39 °C, слабость, утомляемость;
• Отек мягких тканей лица в проекции воспаленной пазухи.

Признаки хронического синусита

Хроническая форма проявляется мягче, и именно поэтому пациенты затягивают с визитом к ЛОР-врачу:

• Постоянная или попеременная заложенность носа;
• Скудные выделения — чаще слизисто-гнойные, стекающие по задней стенке глотки и вызывающие утренний кашель;
• Тупая тяжесть в области пазух, усиливающаяся во время обострений.
• Стойкое ослабление обоняния.
• Быстрая утомляемость, снижение концентрации;
• Периодический неприятный запах из носа.

Обострения хронического синусита напоминают острую форму, но протекают легче и быстрее стихают.

Симптомы по локализации

Характер боли подсказывает врачу, где именно находится очаг:

• Гайморит дает боль и давление в области щек, под глазницами, нередко — в верхних зубах.
• Фронтит проявляется интенсивной болью в надбровной области и во лбу.
• Этмоидит — в переносице и внутренних углах глаз.
• Сфеноидит — глубокой головной болью, которая отдает в затылок и темя и плохо поддается обезболивающим.

Синусит без температуры

Если синусит хронический, температура может быть нормальной или субфебрильной, потому что воспаление тлеет вяло, и нет выраженной лихорадочной реакции. Температура может оставаться нормальной и у пациентов с ослабленным иммунитетом, а также на фоне бесконтрольного приема жаропонижающих.

Тонкие костные стенки пазух отделяют их от глазницы и полости черепа. Когда инфекция выходит за пределы слизистой, она получает доступ к жизненно важным структурам. Осложнения встречаются нечасто, но каждое из них угрожает здоровью и жизни.

Орбитальные осложнения

Инфекция из решетчатых и верхнечелюстных пазух легко проникает в глазницу через тонкую костную пластинку. Процесс развивается ступенчато:

• Реактивный отек век — начальная стадия, веки припухают, зрение не страдает.
• Периостит глазницы — воспаление надкостницы с нарастанием отека и болезненности.
• Флегмона орбиты — разлитое гнойное воспаление клетчатки глазницы. Глазное яблоко выпячивается, подвижность ограничена, зрение снижается. Без экстренного хирургического вмешательства возможна слепота.

Внутричерепные осложнения

Самые грозные и, к счастью, редкие последствия запущенного синусита. Инфекция распространяется через костные стенки лобных или клиновидных пазух:

• Менингит — воспаление мозговых оболочек с высокой лихорадкой, сильнейшей головной болью и ригидностью затылочных мышц.
• Абсцесс головного мозга — ограниченное скопление гноя в ткани мозга.
• Тромбоз кавернозного синуса — закупорка крупного венозного коллектора у основания черепа с отеком лица, экзофтальмом и угрозой летального исхода.

Помимо орбитальных и внутричерепных, к осложнениям синусита относятся острый средний отит, остеомиелит верхней челюсти и — в редких случаях — сепсис.

Задача обследования — подтвердить, что воспалительный процесс локализован именно в пазухах, определить его масштаб и установить причину, чтобы лечение было прицельным.

Осмотр и сбор анамнеза

ЛОР-врач выясняет, как давно беспокоит заложенность, связана ли она с недавней простудой, есть ли проблемы с зубами, аллергия, курение. Передняя риноскопия позволяет увидеть отечную слизистую, гнойную дорожку в среднем носовом ходе, искривление перегородки. Эндоскопия полости носа дает детальную картину области соустий и помогает обнаружить полипы или анатомические аномалии.

Инструментальная диагностика

Чтобы объективно подтвердить диагноз и определить объем поражения, нужна визуализация пазух:

• Рентгенография околоносовых пазух — доступный метод первичной оценки. Затемнение или горизонтальный уровень жидкости в пазухе подтверждают воспаление.
• Компьютерная томография (КТ) — послойные срезы детально показывают состояние каждой пазухи, толщину слизистой, область соустий и близлежащие структуры.
• Ультразвуковое синуссканирование — для первичного скрининга и контроля динамики лечения.
• Диагностическая пункция — прокол стенки пазухи с забором содержимого для визуальной оценки и посева. Выполняется, когда неинвазивных данных недостаточно или нужен точный ответ о возбудителе.

Лабораторная диагностика

Лабораторные тесты уточняют природу воспаления и помогают выбрать антибиотик:

• Общий анализ крови;
• С-реактивный белок;
• Бактериологический посев отделяемого из пазухи.

Тактика зависит от формы, тяжести и причины болезни. Вирусный синусит в большинстве случаев проходит самостоятельно на фоне симптоматической терапии. Бактериальный лечится антибиотиками. Хронический ставит перед врачом задачу не только снять воспаление, но и устранить фактор, который его поддерживает — будь то полип, искривленная перегородка или больной зуб.

Консервативное лечение

Чтобы восстановить дренаж пазух и подавить инфекцию, больному могут назначить:

• Промывание носа солевыми растворами — механически удаляет слизь, гной и патогены, увлажняет слизистую. Выполняется ежедневно, несколько раз в день.
• Сосудосуживающие капли и спреи — снимают отек и раскрывают соустья. Применяются коротким курсом, не дольше 5–7 дней, чтобы не было привыкания.
• Местные глюкокортикостероиды — уменьшают воспаление и отечность слизистой, особенно эффективны при аллергическом компоненте и полипозных формах.
• Муколитики — разжижают густой секрет и облегчают его эвакуацию.
• Жаропонижающие и обезболивающие (НПВС) — для облегчения общего состояния, купирования головной и лицевой боли.

Антибиотик при синусите

Антибактериальная терапия назначается только при подтвержденной бактериальной природе воспаления, когда у больного есть гнойные выделения, выраженная лицевая боль или температура выше 38 °C держится дольше трех дней. Курс составляет 7–14 дней в зависимости от тяжести.

Пункция пазухи

Если консервативная терапия не дает результата, состояние ухудшается или на рентгенограмме виден высокий уровень гноя, стенку пазухи прокалывают. Через нижний носовой ход в верхнечелюстную пазуху под местной анестезией вводят тонкую иглу, аспирируют содержимое и промывают полость антисептиком. Облегчение наступает быстро — давление в пазухе падает, боль уходит. Материал отправляется на посев для подбора антибиотика. Вопреки устойчивому мифу, пункция не увеличивает вероятность повторных синуситов.

Лечение хронического синусита

Хронический процесс не отступит, пока есть причина, которая его поддерживает. На этом основании строится лечение:

• Длительные курсы местных глюкокортикостероидов — базовая терапия хронического риносинусита, особенно с полипами.
• Антибактериальная терапия обострений — подбирается по результатам посева.
• Промывание носа солевыми растворами
• Коррекция анатомических нарушений
• Лечение аллергии
• Санация одонтогенных очагов

В некоторых случаях нужно хирургическое лечение. Эндоскопическая синусотомия — малоинвазивная операция, в ходе которой хирург расширяет соустья, удаляет полипозную ткань и восстанавливает нормальный дренаж пазух. Выполняется через полость носа без наружных разрезов и является стандартом хирургического лечения хронического синусита.

Острый синусит при условии соблюдения врачебных рекомендаций проходит за 2–4 недели у подавляющего большинства пациентов. Бактериальная форма хорошо отвечает на антибиотики, если препарат подобран верно. С хроническим синуситом прогноз благоприятный, если удается выявить и устранить причину, однако рецидивы возможны, особенно у аллергиков и курильщиков.

Профилактика направлена на поддержание нормального дренажа пазух и укрепление местного иммунитета:

• Своевременное лечение насморка и ОРВИ;
• Промывание носа солевым раствором в сезон респираторных инфекций;
• Санация полости рта;
• По показаниям коррекция анатомических патологий — исправление перегородки, удаление полипов;
• Увлажнение воздуха дома и на работе;
• Отказ от курения;
• Закаливание, полноценный сон, сбалансированное питание.

Мнение эксперта

Андреев Андрей Александрович. ЛОР

Синусит является самым частым осложнением ОРВИ — он развивается в 5–10% случаев, а это миллионы эпизодов ежегодно только в России. Большинство из них — вирусные и проходят без антибиотика, однако именно синусит остается одной из главных причин необоснованного назначения антибактериальных препаратов в амбулаторной практике.