Аллергический ринит

Фундамент заболевания — атопия, наследственная особенность иммунной системы, при которой она склонна производить антитела IgE в ответ на обычные белки окружающей среды. Когда оба родителя — атопики, ребенок получает эту особенность с вероятностью около 70%.

Сезонные аллергены

Сезонная форма жестко привязана к календарю цветения ветроопыляемых растений. Для средней полосы России характерны три пика:

• Апрель–май — период пыления деревьев: береза (основной провокатор), ольха, орешник, дуб.
• Июнь–июль — очередь луговых злаков: тимофеевка, ежа, овсяница, мятлик, райграс.
• Июль–сентябрь — сорняки: полынь, амброзия, лебеда, подорожник.

Сухая жаркая погода с ветром поднимает концентрацию пыльцы до максимума, дождь прибивает ее к земле и приносит временное облегчение. Если жалобы точно совпадают с одним и тем же отрезком каждый год и бесследно исчезают с окончанием сезона — это практически безошибочный указатель на поллиноз.

Круглогодичные аллергены

Если нос не проходит ни зимой, ни летом, виновника ищут дома:

• Пылевой клещ (Dermatophagoides) — микроскопический обитатель постельного белья, мягкой мебели и ковровых покрытий. Питается отмершими чешуйками кожи и выделяет мощнейшие аллергенные белки. Самый частый круглогодичный провокатор.
• Домашние животные — аллергию вызывает не шерсть как таковая, а белки слюны, сальных желез и мочи. Мельчайшие частицы разносятся по воздуху и оседают на мебели, одежде, стенах — и остаются там месяцами даже после того, как питомца отдали.
• Плесень — разрастается в сырых зонах: углы ванной, пространство за стиральной машиной, поддоны цветочных горшков, фильтры кондиционеров. Споры попадают в воздух и работают как ингаляционный аллерген.
• Тараканы — фрагменты хитинового панциря и экскременты содержат агрессивные белки, особенно актуальные для старого жилого фонда.

Отдельная история — перекрестные реакции с едой. Белки некоторых фруктов, овощей и орехов по строению напоминают пыльцу. У «березовиков» может зудеть небо от свежего яблока или фундука, а у сенсибилизированных к полыни — от сельдерея или подсолнечных семечек.

Факторы риска

Не у каждого атопика развивается ринит. Вероятность повышают:

• Семейный анамнез аллергических заболеваний — астма, атопический дерматит, поллиноз у родителей или сиблингов.
• Раннее искусственное вскармливание и отсутствие контакта с «фермерской» средой в младенчестве.
• Пассивное курение — табачный дым усиливает сенсибилизацию и гиперреактивность слизистой.
• Проживание в мегаполисе — загрязнение воздуха увеличивает проницаемость слизистой для аллергенов.
• Частые ОРВИ в раннем детстве — повторное воспаление «расшатывает» иммунный ответ.
• Высокая аллергенная нагрузка в жилище — старые ковры, перьевые подушки, сырость.

Классификация определяет объем лечения и необходимость подключения АСИТ. Врач оценивает два параметра: как долго длятся симптомы и насколько они мешают жить.

По длительности симптомов

Интермиттирующий — симптомы беспокоят менее четырех дней в неделю или менее четырех недель подряд. Типичен для сезонной формы с коротким периодом цветения.

Персистирующий — нос страдает четыре и более дней в неделю на протяжении четырех и более недель. Характерен для круглогодичной аллергии и затяжных сезонов.

По степени тяжести

• Легкая — сон не нарушен, дневная активность не страдает, человек в обычном режиме учится, работает и т.д.
• Среднетяжелая/тяжелая — есть хотя бы один из показателей: плохой сон, невозможность сосредоточиться, пропуски занятий, снижение работоспособности, мучительный дискомфорт.

Код по МКБ-10: J30.1 — аллергический ринит, вызванный пыльцой растений, J30.2 — другие сезонные аллергические риниты, J30.3 — другие аллергические риниты, J30.4 — аллергический ринит неуточненный.

Во время первого знакомства с аллергеном — скажем, с пыльцой березы — иммунные клетки слизистой захватывают чужеродный белок, «презентуют» его лимфоцитам, и те запускают производство антител класса IgE. Эти антитела рассаживаются на мембранах тучных клеток, густо населяющих слизистую носа, и замирают в ожидании. Человек пока ничего не чувствует — армия собрана, но приказа атаковать еще не было.

Приказ поступает при повторном вдыхании того же аллергена. Пыльцевое зерно садится на слизистую, его белки сшивают два соседних IgE на поверхности тучной клетки — и клетка буквально взрывается, выбрасывая гистамин, лейкотриены, простагландины и десятки других медиаторов. В первые 5–30 минут (ранняя фаза) нервные окончания раздражаются — начинается зуд и чихание, железы резко усиливают секрецию — нос заливает водянистым отделяемым. Спустя 4–6 часов разворачивается поздняя фаза. В слизистую мигрируют эозинофилы и лимфоциты, отек нарастает, дыхание перекрывается. На этом этапе нос начинает реагировать уже не только на аллерген, но и на неспецифические раздражители — мороз, парфюм, дым. Если процесс повторяется сезон за сезоном, слизистая ремоделируется: утолщается, обрастает дополнительными железами, теряет рецепторы обоняния.

Опытный аллерголог нередко угадывает диагноз еще в дверях кабинета — по покрасневшим глазам, приоткрытому рту и характерному жесту, которым пациент потирает кончик носа. Однако за узнаваемым фасадом скрывается набор нюансов, важных для выбора лечения.

Основные симптомы

• Залповое чихание — пять, десять, пятнадцать раз подряд, без передышки.
• Неудержимый зуд — свербит внутри носа, на небе, в глубине ушных проходов. Дети реагируют на него машинальным движением — толкают кончик носа ладонью снизу вверх, и этот «аллергический салют» настолько типичен, что педиатры узнают его моментально.
• Водянистая ринорея — нос непрерывно «бежит» прозрачной жидкостью, которая не густеет и не меняет цвет.
• Заложенность — нарастает к вечеру и ночью, заставляя дышать ртом и нарушая сон. При тяжелых формах именно она, а не чихание, становится главной проблемой.
• Глазные симптомы — зуд, покраснение, отечность век, обильное слезотечение. Сочетание ринита с конъюнктивитом типично для пыльцевой аллергии и встречается у абсолютного большинства «сезонников».
• Ослабление обоняния — отек не пропускает воздух к обонятельной зоне, и мир теряет запахи и часть вкусов.
• Постназальный затек — слизь стекает по задней стенке глотки, провоцируя навязчивое покашливание, особенно в положении лежа.

На общем фоне пациенты жалуются на тяжесть в голове, разбитость, невозможность сконцентрироваться и раздражительность — совокупный результат плохого сна и постоянного кислородного дефицита.

Симптомы у детей

Ребенок не всегда жалуется на зуд или заложенность напрямую. Заподозрить аллергический ринит помогают косвенные признаки:

• Ребенок постоянно трет нос ладонью вверх;
• Поперечная складка на спинке носа — результат многократного потирания;
• Темные круги под глазами из-за венозного застоя;
• Дыхание ртом, храп, беспокойный сон;
• Снижение успеваемости и концентрации — кислородное голодание сказывается на когнитивных функциях;
• Частые носовые кровотечения.

У детей аллергический ринит нередко становится первым звеном «аллергического марша» — последовательного развития атопического дерматита, аллергического ринита и бронхиальной астмы.

Клинический аллергический ринит

Врач на приеме видит характерную картину: слизистая носа бледная, отечная, с сероватым или синюшным оттенком (в отличие от красной и воспаленной слизистой при инфекции). В носовых ходах — обильное прозрачное отделяемое. Нижние раковины увеличены, перекрывают просвет. Нередко сопутствуют покрасневшие, отечные конъюнктивы.

Без адекватного контроля воспаление выходит за пределы носа и затрагивает соседние структуры:

• Бронхиальная астма — главное и самое серьезное осложнение. Аллергический ринит повышает риск ее развития более чем втрое. У 55–85% астматиков обнаруживаются признаки ринита.
• Хронический синусит — отек слизистой блокирует соустья пазух, создавая условия для застоя и инфицирования.
• Полипы полости носа — разрастание слизистой на фоне длительного воспаления.
• Гипертрофия аденоидов у детей — увеличенная глоточная миндалина усугубляет заложенность и нередко становится поводом для ненужной операции, тогда как настоящая причина — аллергия.
• Экссудативный средний отит и тубоотит — отек распространяется на устья слуховых труб, нарушая вентиляцию среднего уха и снижая слух.
• Нарушения сна — храп, апноэ, дневная сонливость.
• Хроническая гипоксия — головные боли, снижение памяти, падение школьной успеваемости у детей.

Деформация лицевого скелета у детей — длительное дыхание ртом формирует так называемое «аденоидное лицо» с вытянутым овалом, приоткрытым ртом, неправильным прикусом.

Задача обследования — подтвердить аллергическую природу ринита, идентифицировать конкретный аллерген и оценить тяжесть, чтобы подобрать прицельную терапию.

Сбор анамнеза и осмотр

Врач-аллерголог или ЛОР расспрашивает, когда появляются симптомы, есть ли домашние животные, какие подушки и матрасы использует пациент. Уточняет семейный аллергологический анамнез. Передняя риноскопия выявляет бледную отечную слизистую с характерным синюшным оттенком и обильным прозрачным секретом.

Лабораторная диагностика

Лабораторные тесты объективно подтверждают аллергический механизм:

• Риноцитограмма;
• Общий IgE крови;
• Специфические IgE к конкретным аллергенам (ImmunoCAP, ISAC);
• Общий анализ крови — эозинофилия подтверждает аллергический компонент.

Кожные пробы (прик-тесты)

Золотой стандарт аллергологической диагностики. На внутреннюю поверхность предплечья наносятся капли растворов аллергенов, через каждую каплю кожа слегка прокалывается ланцетом. Через 15–20 минут врач оценивает реакцию, волдырь и покраснение указывают на сенсибилизацию. Тест проводится вне сезона цветения и на фоне отмены антигистаминных препаратов (за 5–7 дней).

Дифференциальная диагностика

Врач должен разграничить аллергический ринит и состояния, дающими похожую картину:

• Вазомоторный ринит — нет зуда, нет слезотечения, аллергопробы отрицательны, антигистаминные помогают слабо.
• Инфекционный ринит — густые желто-зеленые выделения, лихорадка, недомогание, сезонность не связана с цветением.
• Медикаментозный ринит — зависимость от сосудосуживающих капель в анамнезе.
• Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (НАРЭС) — эозинофилы в мазке повышены, но кожные пробы и IgE отрицательны.

Задача терапии убрать аллерген, подавить воспаление медикаментами и — в идеале — переучить иммунную систему с помощью АСИТ. Каждый следующий уровень подключается, если предыдущего недостаточно.

Элиминация аллергенов (гипоаллергенный быт)

Первый и обязательный шаг — сократить контакт с тем, что вызывает реакцию. Полностью избежать пыльцы или пыли невозможно, но снизить нагрузку — вполне реально.

Медикаментозная терапия

Набор препаратов зависит от тяжести и длительности симптомов. Врач подбирает схему ступенчато — от минимальных мер к более активным:

• Антигистаминные препараты второго поколения
• Интраназальные глюкокортикостероиды — составляют основу терапии среднетяжелого и тяжелого ринита. Действуют местно, практически не всасываются в кровь.
• Антилейкотриеновые средства (монтелукаст) — дополнительная линия, особенно у пациентов с сопутствующей астмой.
• Кромоны (кромогликат натрия) — слабее, чем глюкокортикостероиды, но безопасны и могут применяться профилактически перед сезоном.
• Интраназальный ипратропия бромид — эффективен, если ведущая жалоба — «течет из носа».
• Деконгестанты — только короткими курсами (3–5 дней) для экстренного облегчения заложенности, не как основная терапия.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)

АСИТ принципиально отличается от всех остальных методов лечения: она не глушит симптомы, а перестраивает сам иммунный ответ. Суть в том, что пациенту планомерно, начиная с микроскопических количеств, вводят именно тот аллерген, который вызывает болезнь. Со временем иммунная система перестает воспринимать его как врага — выработка IgE снижается, а на смену приходят «блокирующие» антитела IgG4, которые перехватывают аллерген до того, как он доберется до тучных клеток. У большинства пациентов симптомы уменьшаются на 60–90%, потребность в лекарствах снижается, а главное — АСИТ предотвращает прогрессирование аллергии и развитие астмы.

Лечение у взрослых и детей

Принципы терапии у взрослых и детей совпадают, включая элиминацию, медикаменты, АСИТ. Различия — в дозировках, разрешенных препаратах и акцентах. У детей особенно важна ранняя диагностика и раннее начало АСИТ, поскольку именно в детском возрасте иммунная система лучше отвечает на иммунотерапию.

Аллергический ринит — болезнь хроническая, но контролируемая. Полностью избавиться от атопической предрасположенности нельзя, но можно добиться стойкой многолетней ремиссии и предотвратить «аллергический марш» к астме. Без лечения спектр аллергенов с годами расширяется, сезон обострений удлиняется, а риск астмы растет.

Профилактика направлена на снижение аллергенной нагрузки и укрепление защитных механизмов:

• Гипоаллергенный быт — влажная уборка, HEPA-фильтры, отказ от перьевых подушек и ковров.
• Ограничение контакта с аллергенами в сезон цветения.
• Отказ от курения (активного и пассивного).
• Грудное вскармливание не менее 4–6 месяцев.
• Закаливание и регулярная физическая активность.
• Своевременное лечение ОРВИ.
• Наблюдение у аллерголога.

Мнение эксперта

Андреев Андрей Александрович. ЛОР

За последние тридцать лет распространенность аллергического ринита выросла в три–десять раз, и сегодня им страдает до четверти населения развитых стран. Поллиноз предшествует бронхиальной астме в 32–64% случаев, а ринит без лечения утраивает вероятность ее развития.