Круп

Гортань ребенка — самое узкое место верхних дыхательных путей. Под голосовыми связками у малышей залегает рыхлая соединительная ткань, которая реагирует на любое раздражение молниеносным отеком. Даже миллиметровое утолщение стенки резко уменьшает просвет и затрудняет дыхание. Поэтому круп — это болезнь раннего детства. Далее по мере роста гортань расширяется, хрящи уплотняются, и после шести–семи лет стеноз на фоне ОРВИ становится редкостью. Причины делятся на инфекционные и неинфекционные, хотя подавляющее число случаев связано с вирусами.

Пути заражения

Круп почти всегда вирусный. Возбудители передаются воздушно-капельным путем и контактно-бытовым, например, через игрушки, дверные ручки, общую посуду. Ребенок заражается обычной ОРВИ, а круп развивается как ее осложнение на вторые–третьи сутки заболевания.

Основные возбудители:

• Вирус парагриппа — виновник до 80% всех случаев.
• Вирусы гриппа А и В, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы.
• Коринебактерия дифтерии — вызывает истинный круп (благодаря вакцинации встречается крайне редко).
• Бактерии (микоплазма, хламидия) — редко, но именно они чаще стоят за рецидивирующими эпизодами.

Факторы риска

Круп грозит не каждому ребенку с насморком. Одни дети переносят десяток ОРВИ без намека на стеноз, другие попадают в больницу с каждой простудой. Вероятность приступа повышают такие факторы:

• Возраст от 6 месяцев до 3 лет
• Мужской пол — мальчики болеют примерно в полтора раза чаще девочек.
• Перенесенный ранее эпизод крупа
• Склонность к аллергии
• Врожденные анатомические особенности — узость дыхательных путей, мягкость хрящей.
• Недоношенность и перенесенная родовая травма.
• Сухой перегретый воздух, табачный дым.
• Время активности вирусов парагриппа.

Врачи разделяют круп по происхождению и по тяжести сужения гортани. Первый критерий определяет причину и тактику лечения, второй — срочность помощи и необходимость госпитализации.

По типу

• Ложный круп — то, с чем педиатры сталкиваются в подавляющем большинстве случаев. Отек и воспаление развиваются под голосовыми связками, сужая гортань, но не образуя пленок. Причина — вирусная инфекция.
• Истинный круп — дифтерийный. На слизистой гортани формируются плотные фибринозные пленки, которые механически перекрывают дыхательные пути.

Благодаря массовой вакцинации АКДС дифтерия сегодня встречается крайне редко, но забывать о ней нельзя.

По степени стеноза гортани

Тяжесть крупа измеряется тем, насколько ребенку трудно дышать. Четыре степени — четыре совершенно разных сценария:

• I степень — самая мягкая. Голос чуть сипнет, время от времени прорывается характерный кашель, но в спокойном состоянии малыш дышит свободно. Шумный вдох (стридор) появляется, только когда ребенок плачет или возбуждается.
• II степень — стридор не исчезает даже в покое. На шее и между ребрами заметно, как мягкие ткани втягиваются с каждым вдохом. Ребенок капризничает, не может нормально уснуть, но сознание ясное и кожа сохраняет обычный цвет.
• III степень — ребенку не хватает воздуха в любом положении. Кожа бледнеет, вокруг губ проступает синева, сердце бьется часто. Малыш то мечется в кроватке, то вдруг затихает — и эта внезапная «тишина» пугает больше крика, потому что говорит об истощении сил.

IV степень — фактически удушье. Дыхание едва уловимо, сознание угасает, кожа приобретает землистый оттенок. Счет в данном случае идет на минуты и без немедленной интубации или трахеотомии ребенок может погибнуть.

Стадии крупа совпадают с описанными выше степенями стеноза и отражают динамику процесса. Переход от первой степени к третьей может занять всего несколько часов — особенно ночью, когда горизонтальное положение и естественный пик парасимпатической активности усиливают отек. Поэтому даже легкая осиплость или один эпизод «лающего» кашля — повод не ложиться спать, а наблюдать за ребенком.

Кашель и дыхание больного крупом невозможно спутать ни с чем. Картина зависит от возраста ребенка и глубины стеноза, но набор жалоб почти всегда один и тот же.

Симптомы ложного крупа

Первые один–три дня ребенок болеет обычной ОРВИ. У него может быть температура, насморк, легкое покашливание. А затем — чаще среди ночи — появляется характерная тройка:

• «Лающий» кашель — грубый, отрывистый, напоминающий лай собаки или карканье.
• Осиплость голоса вплоть до полной потери — связки отекают и не могут вибрировать нормально.
• Шумный затрудненный вдох — воздух с трудом проходит через суженную гортань, издавая свистящий или скрипящий звук.

По мере нарастания стеноза присоединяются втяжение яремной ямки и межреберий, бледность, синюшность носогубного треугольника, учащенное сердцебиение.

Симптомы у детей

Грудничок не может объяснить, что ему трудно дышать. Родителей должны насторожить:

• Необычный кашель — хриплый, «гавкающий», непохожий на привычное покашливание.
• Шумное дыхание, слышное на расстоянии.
• Западение мягких тканей шеи и грудной клетки на каждом вдохе.
• Отказ от еды и питья — сосание и глотание усиливают дискомфорт.
• Резкое беспокойство или внезапная вялость — второе опаснее первого.

Круп у взрослых

Взрослые болеют крупом крайне редко, поскольку широкая гортань и плотный хрящевой каркас не позволяют отеку критически сузить просвет. Исключения — пациенты с врожденным сужением дыхательных путей, выраженной аллергией или тяжелым иммунодефицитом. У взрослых сходную картину может дать эпиглоттит или аллергический отек Квинке — оба состояния требуют экстренной помощи.

В большинстве случаев круп проходит без последствий, однако тяжелый или затянувшийся стеноз способен вызвать серьезные проблемы:

• Бактериальный трахеит
• Пневмония
• Отит
• Отек легких
• Асфиксия — полное перекрытие дыхательных путей; без экстренной интубации или трахеотомии заканчивается гибелью ребенка.

Круп — один из немногих диагнозов, который быстро устанавливают по характерному кашлю. Тем не менее проводится обследование, чтобы оценить степень стеноза, исключить дифтерию и другие состояния.

Осмотр и сбор анамнеза

Педиатр или ЛОР врач оценивает характер кашля, наличие стридора в покое и при беспокойстве, степень втяжения мягких тканей грудной клетки, окраску кожи и уровень сознания. Пульсоксиметрия определяет насыщение крови кислородом — падение ниже 92% говорит о серьезной дыхательной недостаточности. Врач уточняет, как давно ребенок болеет, была ли прививка от дифтерии, повторяется ли стеноз.

Дополнительные обследования назначаются по ситуации:

• Рентгенография шеи — характерный признак «остро заточенного карандаша» (конусовидное сужение подсвязочного пространства). Назначается, если диагноз неочевиден.
• Общий анализ крови
• ПЦР мазка из носоглотки
• Ларингоскопия — только в нетипичных случаях и после стабилизации дыхания;
• Мазок на дифтерию — проводится непривитым детям, или если врач видит пленчатый налет.

Врач обязательно исключает состояния, маскирующиеся под круп. Это эпиглоттит (молниеносное начало, слюнотечение, невозможность глотать), инородное тело гортани (внезапное удушье без предшествующей ОРВИ), аллергический отек Квинке, заглоточный абсцесс.

Лечение зависит от своевременности обращения к специалисту. Легкий стеноз купируется за несколько минут, а запущенный третьей–четвертой степени может потребовать реанимации.

Первая помощь при ложном крупе у детей

Первое и самое важное — не паниковать. Испуганный ребенок плачет, а плач усиливает спазм и отек. Спокойный взрослый рядом — уже половина лечения.

До приезда врача нужно:

• Взять ребенка на руки и удерживать вертикально, в таком положении отек нарастает медленнее.
• Открыть окно — прохладный влажный воздух уменьшает отек слизистой.
• Не кутать.
• Предложить теплое питье маленькими глотками, если ребенок способен пить.
• Не пытаться заглянуть в горло ложкой — это может вызвать рефлекторный ларингоспазм.
• Не давать отхаркивающие — увеличение объема мокроты в суженной гортани опасно.

Медикаментозное лечение

Главное оружие против крупа — гормоны. Глюкокортикостероиды снимают отек подсвязочного пространства быстро и надежно, и эта эффективность подтверждена десятками исследований высшего уровня доказательности.

Когда вызывать скорую помощь

Вызов бригады необходим, если:

• Стридор слышен в покое, а не только при плаче.
• Ребенок дышит с видимым втяжением грудной клетки и шеи.
• Кожа побледнела, губы или ногти посинели.
• Малыш стал вялым, заторможенным, перестал реагировать на голос.
• Приступ не ослабевает после 15–20 минут на прохладном воздухе.
• Это первый эпизод и родители не знают, как действовать.

Если есть любые сомнения, лучше вызвать скорую, чем пропустить момент, когда стеноз из компенсированного перейдет в декомпенсированный.

Подавляющее большинство эпизодов ограничивается стенозом I–II степени и снимается однократным введением дексаметазона. Госпитализация нужна примерно 5% детей, интубация — 1–3% из госпитализированных. Смертельные исходы в эпоху глюкокортикостероидов стали исключительной редкостью. Однако рецидивы — частая история, и до 80% детей, перенесших круп, сталкиваются с повторными приступами. Если стеноз продолжает возвращаться после пяти лет, ребенка обследуют на аллергию и другие хронические состояния.

Специфической профилактики не существует, но ряд мер помогает снизить частоту и тяжесть приступов:

• Вакцинация по национальному календарю
• Увлажнение воздуха в детской
• Ограничение контактов с больными ОРВИ в сезон простуд
• Исключение табачного дыма из окружения ребенка
• Закаливание и прогулки на свежем воздухе

Если ребенок уже переносил круп, дома обязательно должен быть небулайзер и запас будесонида, чтобы начать ингаляции до приезда врача.

Мнение эксперта

Андреев Андрей Александрович. ЛОР

Круп регистрируется у 7,5–8% детей с острыми респираторными инфекциями, а мальчики болеют в полтора раза чаще девочек. Приступ почти всегда начинается ночью — этому способствуют горизонтальное положение, естественный пик парасимпатического тонуса и пересушенный батареями воздух.