Ларингит

Гортань расположена на стыке глотки и трахеи, внутри нее натянуты голосовые связки — тонкие складки слизистой, вибрация которых рождает звук. Любой раздражитель, будь то вирус, горячий пар или часовая лекция на повышенных тонах, вызывает отек связок и окружающей слизистой. Связки утолщаются, перестают как положено смыкаться, при этом голос садится или полностью пропадает. Причины этого могут быть инфекционные и неинфекционные, хотя нередко они наслаиваются друг на друга.

Пути заражения

Инфекционный ларингит передается, как обычная простуда воздушно-капельным путем от больного человека. Реже заражение происходит через общие предметы, например, через посуду, игрушки, полотенца. Источником воспаления может стать и собственная микрофлора, если в гортань спускаются бактерии из очагов в пазухах носа, миндалинах или кариозных зубов.

Основные возбудители:

• Вирусы (до 90% случаев) — парагрипп, грипп, аденовирусы, риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус.
• Бактерии — стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, моракселла. Чаще присоединяются вторично, на фоне уже имеющегося вирусного воспаления.
• Грибы рода Candida — встречаются у пациентов с ослабленным иммунитетом, на фоне ингаляционных глюкокортикостероидов или после длительного курса антибиотиков.

Факторы риска

Голосовые связки уязвимы не только для микробов. Могут спровоцировать воспаление самостоятельно или утяжелить инфекционный процесс следующие неинфекционные факторы:

• Перенапряжение голоса
• Курение
• Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ)
• Сухой, горячий или загрязненный воздух
• Аллергические реакции
• Переохлаждение
• Травмы гортани (ожог горячей пищей, повреждение во время интубации, попадание инородного тела).

Вторичный ларингит развивается на фоне других заболеваний — туберкулеза, сифилиса, системных аутоиммунных процессов или опухолей гортани — и требует лечения основной патологии.

Форма заболевания определяет и набор жалоб, и тактику лечения, поэтому врач классифицирует ларингит по нескольким параметрам.

По течению

Острый ларингит возникает внезапно, протекает ярко и проходит за 7–14 дней. Чаще всего он сопровождает ОРВИ. Хронический — результат длительного воздействия раздражающих факторов или многократных острых эпизодов. Длится месяцами и годами, чередуя обострения с периодами неполной ремиссии.

Мнение эксперта

Андреев Андрей Александрович. ЛОР

Хронический ларингит составляет до 8% всей патологии ЛОР-органов, и в большинстве случаев его причина — не инфекция, а рефлюкс, курение или неправильное обращение с голосом.

По характеру воспаления

• Катаральный — слизистая отечна и покрасневшая, связки утолщены, но структурных изменений нет. Самый распространенный и благоприятный вариант.
• Гипертрофический — слизистая и подслизистый слой разрастаются, на связках могут формироваться узелки («певческие узелки») или полипы. Голос стойко изменен.
• Атрофический — слизистая истончается, пересыхает, покрывается корочками. Голос слабый, хриплый, горло постоянно саднит. Характерен для курильщиков со стажем и людей старшего возраста.
• Отечно-инфильтративный (флегмонозный) — воспаление проникает в глубокие слои гортани, формируется выраженный отек, возможно нагноение. Опасен нарушением дыхания.

По происхождению

• Инфекционный — вирусный, бактериальный, грибковый.
• Неинфекционный — травматический, аллергический, рефлюксный, профессиональный (голосовой).
• Вторичный — развивающийся как проявление другого заболевания (туберкулез, сифилис, онкология).

Код по МКБ-10: J04.0 — острый ларингит, J05.0 — острый обструктивный (круп), J37.0 — хронический.

Острый инфекционный ларингит проходит четыре последовательных этапа.

• Инкубационный период длится от нескольких часов до 2–3 дней, в это время возбудитель уже закрепился на слизистой, но жалоб еще нет.
• Продромальная стадия — легкое першение, ощущение сухости в горле, небольшая усталость голоса. Многие не обращают на это внимания.
• Стадия разгара — голос садится или пропадает полностью, появляется грубый «лающий» кашель, горло саднит, может подняться температура. Состояние длится 3–7 дней.
• Стадия разрешения — отек спадает, голос постепенно возвращается, кашель смягчается и сходит на нет.

Полное восстановление занимает от нескольких дней до двух недель.

Основной признак болезни — изменение голоса. Именно оно отличает ларингит от фарингита и ангины, при которых голос обычно сохраняется. Остальные жалобы зависят от формы, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний.

Симптомы острого ларингита

Болезнь, как правило, начинается на фоне ОРВИ и добавляет к привычному насморку и недомоганию характерный набор жалоб:

• Осиплость или полное исчезновение голоса (афония);
• Грубый сухой «лающий» кашель;
• Першение, сухость, жжение в горле;
• Умеренная боль при глотании;
• Повышение температуры — у взрослых обычно до 37,5–38 °C, у детей может достигать 39 °C;
• Слабость, головная боль, ломота.

Симптомы хронического ларингита

Хроническая форма напоминает о себе постоянно, но мягче:

• Голос не восстанавливается полностью даже между обострениями.
• После получасового разговора голос «садится».
• Ощущение сухости и першения, навязчивое покашливание.
• Скопление вязкой мокроты в гортани, потребность постоянно откашливаться.
• Ощущение «комка» или инородного тела в горле.

Обострения наступают после каждой простуды, переохлаждения или голосовой нагрузки и повторяют картину острого ларингита в смягченном варианте.

Симптомы у взрослых и детей

У взрослых ларингит, как правило, ограничивается осиплостью и кашлем без серьезной угрозы для дыхания. У детей до 6–7 лет даже небольшой отек может сузить просвет настолько, что ребенку становится трудно дышать. Поэтому у малышей ларингит опасен развитием ложного крупа.

Ларингит без температуры

Такое бывает при неинфекционном ларингите (голосовая перегрузка, рефлюкс, аллергия), при хронической форме вне обострения и у взрослых с легким вирусным воспалением. Нормальная температура не означает, что лечение не требуется — связки по-прежнему нуждаются в покое и заботе.

Неосложненный острый ларингит у взрослых проходит бесследно. Но в ряде ситуаций — у детей, при тяжелом бактериальном процессе, при хроническом течении — воспаление гортани способно привести к опасным последствиям.

Осложнения у взрослых

Переход в хроническую форму — наиболее частый исход при сохраняющихся факторах риска (курение, рефлюкс, голосовые перегрузки). Также среди осложнений:

• Образование узелков и полипов на голосовых связках;
• Абсцесс гортани и флегмона шеи;
• Медиастинит;
• Эпиглоттит — воспаление надгортанника с быстрым нарастанием отека и угрозой удушья. Требует экстренной помощи.

Осложнения у детей (ложный круп)

Ложный круп (острый стенозирующий ларинготрахеит) — самое грозное осложнение ларингита в детском возрасте. Развивается преимущественно у детей от 6 месяцев до 6 лет, пик приходится на 2–3 года. Отек подскладочного пространства гортани стремительно сужает дыхательные пути, и ребенок начинает задыхаться. Приступ возникает внезапно, чаще ночью. При этом появляется громкий «лающий» кашель, шумный затрудненный вдох (стридор), голос становится хриплым, ребенок беспокоен и напуган. До 80% детей, перенесших ложный круп, сталкиваются с повторными эпизодами. Состояние требует срочного вызова скорой помощи. До приезда врачей необходимо успокоить ребенка, обеспечить приток в комнату свежего прохладного воздуха и вертикальное положение тела.

Осиплость голоса в сочетании с «лающим» кашлем создает достаточно узнаваемую картину. Однако задача врача — не просто подтвердить воспаление гортани, а исключить более серьезные состояния (опухоль, дифтерию, эпиглоттит) и установить причину, чтобы лечение было прицельным.

Осмотр и сбор анамнеза

ЛОР-врач уточняет, когда и как изменился голос, есть ли связь с простудой, голосовой нагрузкой, курением или изжогой. Выясняет профессию — учитель, певец, оператор колл-центра. Если болеет ребенок, родителей спрашивают о ночных приступах кашля и затрудненного дыхания.

Ларингоскопия

• Непрямая ларингоскопия выполняется зеркалом — врач осматривает голосовые связки, оценивает их подвижность, цвет, наличие отека, узелков или новообразований.
• Видеоларингоскопия (с помощью гибкого эндоскопа) дает более детальную картину и позволяет записать изображение для динамического наблюдения.
• Стробоскопия — исследование вибрации связок в замедленном режиме — назначается, если нужно уточнить природу хронической осиплости.

Лабораторная диагностика

Специфических лабораторных маркеров ларингита нет. Анализы назначаются для уточнения природы воспаления и тяжести процесса:

• Общий анализ крови — разграничение вирусного и бактериального воспаления.
• Мазок из зева на флору и чувствительность к антибиотикам.
• Мазок на дифтерию для исключения пленчатого ларингита.
• ПЦР.

Дифференциальная диагностика

Врач должен исключить состояния, маскирующиеся под банальный ларингит:

• Дифтерия гортани (истинный круп) — плотные пленки на связках, тяжелая интоксикация, отек шеи.
• Эпиглоттит — молниеносное нарастание одышки, слюнотечение, вынужденная поза с наклоном вперед.
• Новообразования гортани — стойкая осиплость без видимой причины, особенно у курильщиков старше 40 лет.
• Инородное тело гортани — внезапное удушье после еды или игры с мелкими предметами у детей.
• Аллергический отек Квинке — мгновенный отек гортани, требующий экстренного введения адреналина.

Вирусный ларингит лечится симптоматически, бактериальный — с подключением антибиотика, а хронический требует устранения фактора, который не дает гортани восстановиться.

Режим и общие рекомендации

Голосовой покой — ключевое условие выздоровления. Связки должны отдыхать. Поэтому говорить нужно как можно меньше и только обычным тихим голосом.

Помимо этого больному показано:

• Обильное теплое питье;
• Увлажнение воздуха;
• Отказ от курения и алкоголя на весь период болезни;
• Щадящая диета — теплая, мягкая пища, без острого, кислого и горячего.

Ингаляции

Ингаляции — один из самых эффективных способов доставить влагу и лекарство непосредственно к воспаленным связкам. Небулайзер распыляет раствор в мельчайшую взвесь, которая оседает именно в гортани и трахее. Используются физиологический раствор, щелочная минеральная вода, муколитики. Паровые ингаляции допустимы только для взрослых и только при нормальной температуре. У детей они могут спровоцировать ожог или усилить отек.

Медикаментозное лечение

Набор препаратов подбирается индивидуально, исходя из формы и тяжести ларингита:

• Противовоспалительные и обезболивающие (НПВС) — снижают температуру, уменьшают отек и боль.
• Антигистаминные — помогают снять отек слизистой, если есть аллергический компонент.
• Муколитики — разжижают вязкую мокроту и облегчают откашливание.
• Антибиотики — только при подтвержденной бактериальной природе. Вирусный ларингит ими не лечится.
• Глюкокортикостероиды (ингаляционно или системно) — применяются при выраженном отеке и ложном крупе у детей. Являются основой терапии стенозирующего ларинготрахеита с высоким уровнем доказательности.

Противокашлевые средства назначаются с осторожностью и только при мучительном сухом кашле, не сопровождающемся отхождением мокроты.

Лечение ларингита у взрослых

У взрослых вирусный ларингит в большинстве случаев лечится голосовым покоем, увлажнением, теплым питьем и ингаляциями. Если через 5–7 дней голос не восстанавливается, а состояние ухудшается, необходим повторный осмотр ЛОР-врача для исключения бактериального осложнения или другой причины.

Мнение эксперта:

Осиплость, длящаяся более трех недель у курильщика, — абсолютное показание для ларингоскопии с целью исключения новообразования.

Лечение хронического ларингита

Хроническое воспаление не пройдет, пока действует вызвавшая его причина. Поэтому лечение нацелено на ее устранение:

• Полный отказ от курения;
• Лечение ГЭРБ — ингибиторы протонной помпы курсом, коррекция диеты, приподнятое изголовье;
• Голосовая гигиена (обучение правильному голосоведению, при необходимости — занятия с фонопедом);
• Санация очагов хронической инфекции — лечение синусита, кариеса, тонзиллита;
• Увлажняющие ингаляции и масляные вливания в гортань;
• Физиотерапия — лазеротерапия, электрофорез, магнитотерапия.

Если причина в полипах или гиперплазированной ткани, их убирают микрохирургическими методами с минимальной травмой для связок.

Острый ларингит у взрослых заканчивается полным выздоровлением за 7–14 дней без каких-либо последствий для голоса. У пациентов с хронической формой голос восстанавливается полностью только при условии устранения причины и строгого соблюдения голосового режима.

Профилактика сводится к защите гортани от агрессивных воздействий:

• Своевременное лечение ОРВИ;
• Отказ от курения;
• Увлажнение воздуха дома и на рабочем месте;
• Голосовая гигиена;
• Избегание переохлаждений — не злоупотребляйте ледяными напитками, одевайтесь по погоде;
• Людям голосовых профессий нужны регулярные профилактические осмотры у ЛОР врача.