Ангина

Небные миндалины — передовой пост иммунной системы в глотке. Они ежедневно перехватывают микробов и обезвреживают их, но когда нагрузка превышает защитные резервы, сами превращаются в очаг воспаления. Возбудители ангины делятся на три группы:

• Бактерии — стрептококк группы А (главный виновник гнойных форм и отдаленных осложнений на сердце и почки), стафилококки, пневмококки, гемофильная палочка.
• Вирусы — аденовирусы, энтеровирусы, вирус Эпштейна–Барр, герпесвирусы.
• Грибы рода Candida — редкая причина, характерная для людей с подавленным иммунитетом или после длительного приема антибиотиков.

У маленьких детей до трех лет вирусная природа воспаления преобладает в 80% случаев. На фоне длительного приема антибиотиков или выраженного иммунодефицита может развиться грибковый (кандидозный) тонзиллит.

Пути заражения

Инфекция передается тремя основными путями:

• Воздушно-капельный — возбудитель разлетается с каплями слюны больного во время кашля, чихания и обычного разговора.
• Контактно-бытовой — через общую посуду, полотенца, игрушки, дверные ручки.
• Алиментарный — с зараженными продуктами, чаще молочными, если они не прошли термическую обработку.

Источником является не только больной человек, но и бессимптомный носитель стрептококка, который сам не страдает, но активно распространяет бактерию среди окружающих.

Факторы риска

Заболевают далеко не все, кто контактировал с возбудителем. Вероятность развития ангины увеличивается, если совпадают несколько условий:

• Переохлаждение — общее или местное (холодные напитки, мороженое);
• Снижение иммунитета после перенесенных болезней, на фоне стресса, недосыпания, гиповитаминоза;
• Хронический тонзиллит;
• Кариес, синусит, аденоидит;
• Скученность коллективов — детские сады, школы, казармы, общежития;
• Курение;
• Сезонность — пик заболеваемости приходится на осень и весну.

Тяжесть, внешний вид миндалин и необходимый объем терапии существенно различаются в зависимости от формы и возбудителя. Точная классификация определяет тактику лечения и позволяет прогнозировать риск осложнений.

По форме воспаления миндалин

Выделяется ангина:

• Катаральная — воспаление затрагивает только поверхность миндалин. Они набухают, краснеют, но остаются чистыми — ни гноя, ни налетов. Горло скорее «побаливает», чем болит сильно, температура редко поднимается выше 38 °C. Несмотря на относительную легкость, без лечения катаральная форма легко переходит в гнойную.
• Фолликулярная — воспаление проникает глубже, в лимфоидные фолликулы. Сквозь слизистую просвечивают мелкие округлые гнойнички размером с булавочную головку, из-за чего миндалина выглядит «усыпанной» бело-желтыми крупинками. Жар поднимается до 39 °C, ломит все тело, глотание болезненное.
• Лакунарная — гнойное содержимое скапливается в извилистых каналах миндалин (лакунах) и растекается по поверхности рыхлыми желтоватыми пленками. Состояние тяжелое, температура высокая, горло болит настолько, что пациент отказывается от еды. Пленчатые налеты легко снимаются шпателем, и этот признак помогает отличить лакунарную ангину от дифтерии, при которой пленки снимаются с трудом и оставляют кровоточащую поверхность.
• Некротическая — самый редкий и тяжелый вариант. Миндалина покрывается грязно-серым или зеленоватым налетом, под которым обнаруживаются глубокие язвенные дефекты. Ткань буквально распадается, изо рта исходит резкий гнилостный запах. Такая форма, как правило, развивается у людей с серьезным ослаблением иммунитета или на фоне болезней крови.

По типу возбудителя

Ангина может быть:

• Бактериальная — преимущественно стрептококковая, именно она требует обязательного курса антибиотиков.
• Вирусная — сопровождается типичными признаками ОРВИ: насморком, кашлем, конъюнктивитом. Антибиотики бесполезны.
• Герпесная (герпангина) — вызывается энтеровирусами Коксаки, на миндалинах и мягком небе появляются характерные пузырьки. Чаще болеют дети.
• Грибковая — белый творожистый налет на миндалинах, невысокая температура, стертая симптоматика.

Код по МКБ-10: J03 — острый тонзиллит, J03.0 — стрептококковый, J03.8 — вызванный другими уточненными возбудителями, J03.9 — неуточненный.

Болезнь проходит четыре стадии, и скорость перехода между ними зависит от возбудителя и состояния иммунитета:

• Инкубационный период занимает от нескольких часов до 4 дней. Микроб уже размножается на миндалинах, но человек еще ничего не чувствует.
• Продромальная стадия длится несколько часов — появляется легкий дискомфорт в горле, познабливание, вялость.
• Стадия разгара начинается резко, температура быстро поднимается до 39–40 °C, горло болит настолько, что трудно сглотнуть слюну, на миндалинах видны налеты, лимфоузлы увеличиваются. Этот период длится 3–7 дней.
• Стадия разрешения — воспаление стихает, температура нормализуется, миндалины очищаются.

Полное восстановление занимает еще 3–5 дней.

Клиническая картина складывается из признаков общей интоксикации и местных изменений в горле. Выраженность обоих компонентов варьирует от легкого недомогания до тяжелого состояния, требующего госпитализации.

Общие симптомы

Обычно жалобы возникают быстро, буквально в течение нескольких часов:

• Резкий подъем температуры до 39–40 °C с ознобом.
• Выраженная слабость, разбитость, ломота в мышцах и суставах.
• Головная боль, иногда со светобоязнью.
• Потеря аппетита, у детей может быть тошнота и рвота.

Увеличение и болезненность подчелюстных и шейных лимфоузлов.

Местные симптомы

Горло — эпицентр болезни. Характер местных изменений зависит от формы ангины, однако набор жалоб достаточно типичен:

• Острая боль в горле, резко усиливающаяся при каждом глотке. Характерная особенность в том, что сглотнуть слюну больнее, чем проглотить пищу.
• Покраснение и отек миндалин, иногда настолько выраженный, что миндалины почти смыкаются по средней линии.
• Гнойные налеты — точечные (фолликулярная форма) или сплошные пленки (лакунарная форма).
• Неприятный гнилостный запах изо рта.
• Иррадиация боли в ухо на стороне поражения.

Симптомы у взрослых и детей

У взрослых ангина в основном ограничивается местными проявлениями и умеренной интоксикацией. У детей болезнь протекает тяжелее: температура выше, интоксикация сильнее, нередко присоединяются боли в животе и рвота, которые могут имитировать хирургическую патологию. У малышей до трех лет классической гнойной ангины почти не бывает — в этом возрасте преобладают вирусные тонзиллиты. Герпесная ангина (герпангина) — исключительно детское заболевание. В этом случае на миндалинах, мягком небе и задней стенке глотки появляются мелкие пузырьки, которые быстро вскрываются, оставляя болезненные эрозии.

Главная опасность ангины — не сама боль в горле, а последствия, которые развиваются при неправильном или запоздалом лечении. Осложнения делятся на две группы.

Ранние (гнойные) осложнения

Возникают в первые дни болезни или сразу после нее, когда инфекция распространяется на окружающие ткани:

• Паратонзиллярный абсцесс — скопление гноя в клетчатке вокруг миндалины. Боль становится невыносимой, рот открывается с трудом, голова наклоняется в больную сторону. Требует экстренного вскрытия.
• Заглоточный абсцесс — гнойник на задней стенке глотки, опасный сдавлением дыхательных путей.
• Гнойный шейный лимфаденит — нагноение увеличенных лимфоузлов.
• Острый средний отит — инфекция проникает в среднее ухо через слуховую трубу.
• Синусит — распространение воспаления на придаточные пазухи носа.
• Сепсис — попадание бактерий в кровоток с развитием генерализованной инфекции. Встречается редко, но представляет непосредственную угрозу жизни.

Поздние (аутоиммунные) осложнения

Их вызывает не сам микроб, а иммунная реакция, когда антитела, выработанные против стрептококка, ошибочно атакуют собственные ткани организма:

• Острая ревматическая лихорадка — поражение сердечных клапанов, суставов, нервной системы.
• Постстрептококковый гломерулонефрит — иммунное воспаление почечных клубочков с нарушением фильтрации.
• PANDAS-синдром — нейропсихиатрическое расстройство у детей (навязчивые движения, тики, тревожность), связанное со стрептококковой инфекцией.

Именно угроза этих осложнений обосновывает обязательный десятидневный курс антибиотиков при подтвержденной стрептококковой ангине, даже если самочувствие улучшилось на второй-третий день.

Задача врача зафиксировать воспаление миндалин, определив его природу, потому что стрептококковую ангину нужно лечить антибиотиками, вирусную — нет, а дифтерию — срочно и совсем по-другому.

Осмотр и сбор анамнеза

Врач выясняет, как давно и насколько остро началась болезнь, была ли связь с контактом с больным, спрашивает о насморке и кашле (их наличие скорее говорит о вирусной природе). Фарингоскопия выявляет покраснение, отек и характер налета на миндалинах. Пальпация подчелюстных и шейных лимфоузлов оценивает их размер и болезненность. Для предварительной оценки вероятности стрептококковой инфекции используется шкала Мак-Айзека. В ней учитываются температура, наличие налета, увеличение лимфоузлов, возраст и отсутствие кашля. Чем выше балл, тем вероятнее бактериальная природа.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования позволяют установить возбудителя и оценить тяжесть воспалительной реакции:

• Экспресс-тест на стрептококк (стрептатест) — результат за 5–10 минут, достоверность около 95%.
• Бактериологический посев мазка из зева.
• Мазок на дифтерию — обязателен для исключения этого опасного заболевания, особенно если есть пленчатый налет.
• Общий анализ крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы говорит о бактериальной инфекции, лимфоцитоз и атипичные мононуклеары — о вирусе Эпштейна–Барр.
• АСЛ-О (антистрептолизин О) — нарастание титра подтверждает недавно перенесенную стрептококковую инфекцию и помогает прогнозировать аутоиммунные осложнения.
• ПЦР — высокоточное определение конкретного патогена по генетическому материалу.

Дифференциальная диагностика

Ряд заболеваний внешне похож на ангину, но лечится совершенно иначе. Врач обязательно должен исключить:

• Дифтерию — плотные серо-белые пленки, не снимающиеся шпателем, отек шеи, специфический сладковатый запах.
• Инфекционный мононуклеоз — вызывается вирусом Эпштейна–Барр, сопровождается увеличением печени, селезенки и генерализованной лимфаденопатией. Назначение пенициллинов провоцирует характерную сыпь.
• Скарлатину — мелкоточечная сыпь на теле, «малиновый язык», шелушение кожи.
• Фарингит — воспаление задней стенки глотки без вовлечения миндалин; боль в горле менее интенсивная, налета нет.

Подход определяется возбудителем. Во всех случаях лечение начинается с общих мер, включая постельный режим в острый период, обильное теплое питье, щадящую пищу (мягкую, теплую, без острых специй), изоляцию больного и выделение ему отдельной посуды.

Лечение бактериальной ангины

Антибиотик — основа терапии, если стрептатест или посев подтвердили бактериальную природу. Курс лечения — 10 дней для пенициллинов и цефалоспоринов, 5 дней для азитромицина. Сокращать продолжительность нельзя, даже если температура нормализовалась на второй день. Во-первых, неполный курс не уничтожает стрептококк полностью, во вторых — резко повышает вероятность ревматических осложнений. Для снижения температуры и уменьшения боли назначаются жаропонижающие.

Лечение вирусной и герпесной ангины

Антибиотики не назначаются, поскольку вирусы к ним нечувствительны. Терапия сводится к облегчению симптомов и помощи организму:

• Жаропонижающие и обезболивающие;
• Обильное теплое питье;
• Щадящая диета;
• Местные средства для горла — полоскания, спреи, леденцы с антисептиком и анестетиком.

Герпангина (энтеровирусная) проходит самостоятельно за 7–10 дней. Специфической противовирусной терапии с доказанной эффективностью для нее нет.

Местное лечение

Местная терапия дополняет системную и направлена на уменьшение боли, механическое очищение миндалин от налета и подавление микробной флоры:

• Полоскания горла 5–6 раз в день растворами с антисептическим действием — солевой раствор, фурацилин, хлоргексидин;
• Спреи с антисептиком;
• Рассасывающиеся таблетки с обезболивающим и противовоспалительным компонентом.

Лечение хронического тонзиллита

Если ангины повторяются три и более раз в год, а миндалины являются постоянным источником инфекции, речь идет о хроническом тонзиллите. Консервативное лечение включает промывание лакун антисептиками, физиотерапию, курсовой прием иммуномодуляторов. Если эти меры не дают результата, а болезнь осложняется паратонзиллярным абсцессом, ревматическими атаками или поражением почек, ставится вопрос о тонзиллэктомии — хирургическом удалении миндалин.

Прогноз благоприятный, и если выполнять назначения, человек выздоравливает за 7–10 дней. Серьезные осложнения развиваются в двух ситуациях — если бактериальную ангину не лечили антибиотиком или если курс антибиотика прервали раньше срока.

Профилактика направлена на снижение вероятности заражения и укрепление защитных механизмов:

• Закаливание;
• Своевременное лечение кариеса, синусита, аденоидита;
• Отказ от курения;
• Сбалансированное питание и достаточный сон;
• Контроль переохлаждений и контакта с больными в период эпидемий;
• Регулярное мытье рук.

Мнение эксперта

Андреев Андрей Александрович. ЛОР

По разным данным, от 15 до 40% всех острых тонзиллитов вызваны стрептококком группы А, и именно они дают осложнения на сердце и почки. Проблема в том, что отличить стрептококковую ангину от вирусной по внешнему виду горла крайне сложно даже опытному врачу. Поэтому обязательным является проведение экспресс-теста на стрептококк.