Вазомоторный ринит

Слизистая носа пронизана густой сетью мелких сосудов. Их тонус регулирует вегетативная нервная система. Симпатический отдел сужает сосуды и освобождает носовые ходы, парасимпатический — расширяет и стимулирует выработку слизи. Но если баланс нарушается — парасимпатика берет верх, — сосуды расширяются без повода, раковины набухают, и нос перестает дышать. Причины такого сбоя разнообразны, и нередко у одного пациента действуют сразу несколько.

Факторы риска

Вазомоторный ринит формируется на перекрестке нескольких предрасполагающих условий:

• Вегетососудистая лабильность
• Женский пол и возраст 30–60 лет
• Беременность
• Заболевания щитовидной железы (гипотиреоз)
• Прием ряда лекарств — оральные контрацептивы, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, некоторые антидепрессанты и НПВС.
• Злоупотребление сосудосуживающими каплями
• Искривление носовой перегородки
• Профессиональные вредности (мука, древесная пыль, латекс, химические пары)
• Хронический стресс

Пусковые триггеры

Самые частые триггеры приступа:

• Резкий перепад температуры;
• Табачный дым, парфюмерия, выхлопные газы, бытовая химия;
• Острая и горячая пища, алкоголь (особенно красное вино и пиво);
• Горизонтальное положение тела;
• Эмоциональное напряжение.
• Перенесенная ОРВИ — нередко становится стартовой точкой, после которой вазомоторный ринит хронифицируется.

Единой общепринятой классификации пока нет — сам термин «вазомоторный ринит» в последние годы обсуждается и уточняется. Тем не менее врачи систематизируют заболевание по нескольким параметрам, чтобы точнее подобрать лечение.

По течению

• Интермиттирующий — симптомы возникают эпизодически, в ответ на конкретные триггеры, и между приступами нос дышит свободно.
• Персистирующий — заложенность и выделения сохраняются практически постоянно, лишь слегка ослабевая в отдельные часы.

По причине возникновения

• Нейровегетативный — классический вариант, обусловленный дисбалансом вегетативной нервной системы. Часто сочетается с вегетососудистой дистонией.
• Гормональный — развивается на фоне беременности, пубертата, менопаузы, патологии щитовидной железы.
• Медикаментозный — следствие длительного использования деконгестантов (сосудосуживающих капель) или приема ряда системных препаратов.
• Рефлекторный — приступы провоцируются пищей, холодным воздухом, алкоголем, физической нагрузкой.
• Психогенный — связан с хроническим стрессом и эмоциональной лабильностью.
• Идиопатический — причину установить не удается, а это, по разным оценкам, до половины всех случаев.

По степени тяжести

• Легкая — заложенность не мешает повседневной жизни и сну.
• Средней тяжести — нос беспокоит ежедневно, нарушается сон и работоспособность.
• Тяжелая — постоянная заложенность, выраженная ринорея, невозможность обходиться без капель, присоединение осложнений.

Код по МКБ-10: J30.0 — вазомоторный ринит.

В основе болезни лежит разбалансировка вегетативной нервной системы на уровне слизистой носа. Парасимпатический отдел, отвечающий за расширение сосудов и выработку слизи, начинает доминировать над симпатическим, который в норме сужает сосуды и поддерживает свободное дыхание.

Когда этот баланс нарушен, сосуды слизистой расширяются без адекватного повода — от запаха духов, ложки горячего супа или просто от того, что человек лег в кровать. Проницаемость сосудистой стенки растет, носовые раковины набухают, а железы начинают работать на полную мощность, заливая нос водянистым секретом. Дыхание затрудняется, кислорода поступает меньше, и организм компенсаторно расширяет сосуды еще сильнее.

Со временем сосудистая стенка становится менее эластичной, в слизистой развиваются структурные изменения — фиброз, гипертрофия, — и заложенность становится постоянной. На этой стадии может встать вопрос о хирургическом вмешательстве.

Картина складывается из двух ведущих жалоб — заложенности и выделений — плюс набора сопутствующих проявлений, которые заметно снижают качество жизни.

Заложенность носа (преобладающий симптом)

Заложенность — главная и самая изматывающая жалоба. В вертикальном положении одна половина носа дышит лучше другой, а стоит лечь — закладывает ту сторону, на которой лежишь. Утром после сна нос «забит» сильнее всего, что объясняется горизонтальным положением и естественным ночным усилением парасимпатического тонуса. Многие пациенты вынуждены спать на высокой подушке или полусидя.

Ринорея (выделения)

Второй классический симптом — обильное водянистое отделяемое, прозрачное и жидкое. Нос буквально «течет», особенно утром, на холоде, после горячей еды. Выделения стекают и по задней стенке глотки, вызывая покашливание и ощущение «комка» в горле (постназальный затек).

Дополнительные симптомы

Помимо заложенности и ринореи, пациенты отмечают ряд жалоб, которые нередко списывают на усталость или «нервы»:

• Приступообразное чихание, по 10–15 раз, чаще утром;
• Снижение обоняния;
• Головная боль и ощущение тяжести в голове — следствие хронического кислородного дефицита;
• Утомляемость, рассеянность, снижение концентрации;
• Храп и неспокойный сон;
• Заложенность ушей;
• Зависимость от капель.

Болезнь не угрожает жизни, но если годами оставлять ее без внимания, последствия затрагивают далеко не только нос. Среди возможных осложнений:

• Хронический синусит;
• Полипы полости носа;
• Отит и евстахиит;
• Обструктивное апноэ сна;
• Хроническая гипоксия;
• Стойкая потеря обоняния;
• Медикаментозный ринит.

Вазомоторный ринит — диагноз исключения. Чтобы его поставить, врач обязан убедиться, что заложенность не вызвана аллергией, инфекцией, полипами или анатомическими дефектами. Только после этого можно уверенно говорить о вазомоторной природе.

Сбор анамнеза и осмотр

ЛОР врач расспрашивает, что именно провоцирует заложенность, например, холод, запахи, стресс, положение тела, прием лекарств. Уточняет, пользуется ли пациент сосудосуживающими каплями и как давно. Передняя риноскопия показывает отечные, синюшные нижние раковины и слизистое отделяемое. Характерный тест — после смазывания слизистой адреналином раковины быстро сокращаются, что говорит о сохранности сосудистой реактивности.

Лабораторная диагностика

Лабораторные анализы назначают прежде всего, чтобы отвергнуть аллергическую природу:

• Риноцитограмма (мазок-отпечаток со слизистой носа)
• Кожные аллергопробы или определение специфических IgE
• Общий анализ крови — исключение эозинофилии.
• Гормональный профиль (ТТГ, Т4) — если заподозрена связь с щитовидной железой.

Инструментальная диагностика

• Эндоскопия полости носа — детальный осмотр раковин, перегородки, области соустий; выявление полипов и гипертрофии.
• КТ околоносовых пазух — исключение хронического синусита, который нередко сопутствует вазомоторному риниту.
• Риноманометрия — объективное измерение проходимости носовых ходов; фиксирует степень заложенности в цифрах.

В ряде случаев привлекаются смежные специалисты — аллерголог, невролог, эндокринолог, гастроэнтеролог — чтобы исключить аллергию, вегетативную дисфункцию, гормональные нарушения и гастроэзофагеальный рефлюкс.

Терапия выстраивается от устранения триггеров и медикаментозной коррекции к хирургическому вмешательству, если первые два шага не дают стабильного результата.

Элиминационная терапия (устранение триггеров)

Первый и обязательный шаг — убрать из жизни все, что запускает приступ. Это звучит просто, но требует дисциплины:

• Отказ от сосудосуживающих капель
• Отказ от курения и ограничение алкоголя
• Увлажнение воздуха до 50–60%, регулярное проветривание
• Избегание резких запахов
• Промывание носа изотоническим солевым раствором
• Использование защитных масок на вредном производстве.

Медикаментозное лечение

Если одного устранения триггеров недостаточно, подключаются медикаментозные препараты:

• Интраназальные глюкокортикостероиды (мометазон, флутиказон, будесонид) — базовая терапия вазомоторного ринита. Уменьшают отек, снижают секрецию и подавляют гиперреактивность слизистой. Назначаются курсами от нескольких недель до нескольких месяцев.
• Ипратропия бромид интраназально — блокирует парасимпатическую стимуляцию и уменьшает ринорею. Особенно эффективен, когда ведущая жалоба — «льет из носа», а не заложенность.
• Антигистаминные препараты местного действия (азеластин) — помогают части пациентов, даже если аллергия не подтверждена.
• Короткие курсы системных деконгестантов — допускаются в период отмены назальных капель, чтобы облегчить «переход».

Хирургическое лечение

Врач отоларинголог может порекомендовать операцию, если медикаментозная терапия в течение нескольких месяцев не обеспечивает контроля симптомов, а заложенность сильно нарушает качество жизни. Цель вмешательства — уменьшить объем набухших нижних раковин и восстановить проходимость носовых ходов.

Применяемые протоколы:

• Подслизистая вазотомия — пересечение сосудов, питающих нижние раковины. Раковины уменьшаются в объеме, отек спадает. Выполняется радиоволновым, лазерным или ультразвуковым способом — амбулаторно, под местным обезболиванием.
• Конхотомия — частичное удаление гипертрофированной ткани раковин. Применяется при выраженной гипертрофии.
• Септопластика — исправление искривленной перегородки, если она усугубляет вазомоторный дисбаланс. Нередко сочетается с вазотомией в одной операции.

Хирургия облегчает дыхание, но не устраняет причину — нейровегетативный дисбаланс сохраняется. Поэтому после операции необходимо продолжать профилактику, включая промывания, увлажнение воздуха, контроль триггеров.

Вазомоторный ринит — хроническое состояние. Полностью избавиться от него в большинстве случаев не удается, но можно добиться длительной и стабильной ремиссии.

Профилактика направлена на то, чтобы сосуды слизистой не теряли тонус:

• Отказ от курения и минимизация контакта с раздражителями;
• Увлажнение воздуха — особенно в отопительный сезон;
• Строгое ограничение сосудосуживающих капель;
• Ежедневное промывание носа солевым раствором;
• Коррекция гормональных нарушений;
• Сон, физическая активность, при необходимости — работа с психотерапевтом;
• Своевременная коррекция анатомических дефектов — если перегородка искривлена, не нужно затягивать с септопластикой.

Мнение эксперта

Андреев Андрей Александрович. ЛОР

Вазомоторный ринит составляет до четверти всех случаев хронического насморка, а реальное число заболевших, по оценкам, как минимум на порядок выше статистики — к врачу приходят единицы. Медикаментозная зависимость наслаивается на вазомоторный дисбаланс, и справиться с проблемой без врача практически невозможно.