Ларинготрахеит

Гортань и трахея — это последовательные звенья одного воздуховода. Гортань расположена на уровне горла и содержит голосовые связки, трахея продолжается ниже и ведет к бронхам. Слизистая обоих отделов устроена одинаково, поэтому воспаление легко перекидывается с одного участка на другой. Любой раздражитель — вирус, бактерия, дым, холодный воздух — может вызвать отек, покраснение и избыточную выработку слизи на всем протяжении от голосовых связок до бифуркации трахеи.

Пути заражения

Инфекционный ларинготрахеит передается воздушно-капельным путем — с кашлем, чиханием, во время разговора. Контактно-бытовой путь тоже возможен, потому что вирусы остаются жизнеспособными на дверных ручках, игрушках и посуде в течение нескольких часов. Нередко воспаление «спускается» из собственных очагов инфекции — из воспаленных пазух носа, нелеченных миндалин или кариозных зубов.

Основные возбудители:

• Вирусы (абсолютное большинство случаев) — парагрипп, грипп, аденовирусы, РС-вирус, риновирусы, коронавирусы.
• Бактерии — стрептококки, стафилококки, пневмококки, гемофильная палочка. Обычно присоединяются вторично, на фоне уже существующего вирусного воспаления.
• Грибки — Candida; редкая причина, встречающаяся у пациентов с подавленным иммунитетом.

Факторы риска

Вероятность заболеть ларинготрахеитом выше, если действует несколько провоцирующих обстоятельств одновременно:

• Детский возраст до шести лет — узкая гортань, рыхлая подсвязочная клетчатка, незрелый иммунитет
• Курение
• Голосовые перегрузки
• Сухой перегретый или загрязненный воздух
• Аллергическая предрасположенность
• Переохлаждение
• Хронические очаги инфекции — синусит, тонзиллит, аденоидит, кариес
• Ослабленный иммунитет
• Гастроэзофагеальный рефлюкс

Заболевание различается по длительности, характеру повреждения слизистой и причинам. Классификация помогает врачу определить, нужен ли антибиотик, достаточно ли домашнего лечения или ребенку грозит стеноз.

По течению

Острый ларинготрахеит возникает на фоне ОРВИ, протекает бурно и при правильном подходе разрешается за одну–две недели. Именно эта форма преобладает у детей.

Хроническим в основном болеют взрослые, если слизистая месяцами подвергается воздействию дыма, рефлюкса, пыли или голосовых перегрузок. Обострения чередуются с периодами неполной ремиссии, голос почти постоянно изменен.

По характеру воспаления

• Катаральный — слизистая покрасневшая и отечная, но структурно не изменена. Самый частый и благоприятный вариант.
• Гипертрофический — слизистая и подслизистый слой утолщаются, на связках могут появляться узелки. Голос грубеет и не восстанавливается полностью между обострениями.
• Атрофический — слизистая истончается, пересыхает, покрывается корочками. Типичен для курильщиков и людей старшего возраста.
• Стенозирующий — отек сужает просвет гортани и верхнего отдела трахеи, нарушается дыхание. Именно эту форму у детей называют ложным крупом.

Код по МКБ-10

Выделяют J04.2 — острый ларинготрахеит, J37.1 — хронический ларинготрахеит, J05.0 — острый обструктивный ларингит (круп).

Болезнь проходит четыре фазы:

• Начальная стадия — першение в горле, легкое покашливание, небольшая осиплость. Многие принимают это за обычную простуду и не придают значения.
• Стадия разгара — голос сильно садится, кашель становится грубым и «лающим», появляется боль за грудиной, может подняться температура. У детей именно на этой стадии есть риск стремительного сужения гортани.
• Стадия осложнений — если воспаление не удается остановить, оно распространяется ниже, на бронхи и легкие, либо переходит в стенозирующую форму с нарушением дыхания.
• Стадия выздоровления — отек спадает, кашель смягчается и становится влажным, голос постепенно возвращается.

Полное восстановление занимает от одной до двух недель.

Ларинготрахеит объединяет признаки воспаления гортани (осиплость, «лающий» кашель) и трахеи (боль за грудиной, ощущение саднения в груди). Выраженность жалоб зависит от возраста, формы заболевания и глубины поражения слизистой.

Симптомы у взрослых

У взрослых болезнь протекает неприятно, но, как правило, без угрозы для дыхания. Основные проявления:

• Осиплость или грубый хриплый голос
• Сухой надсадный кашель, который нарастает к вечеру и по ночам
• Глубокий вдох, смех, холодный воздух мгновенно провоцируют приступ
• Саднящая боль за грудиной
• Умеренная боль в горле, усиливающаяся при глотании.
• Температура чаще субфебрильная — 37–37,5 °C, хотя может подниматься и выше.
• Общая слабость, головная боль, заложенность носа.

Хронический ларинготрахеит проявляется мягче, среди признаков — постоянная осиплость, быстрая утомляемость голоса, навязчивое покашливание, потребность откашливать вязкую мокроту по утрам.

Симптомы у детей

У ребенка болезнь разворачивается стремительнее и переносится тяжелее. Первые дни напоминают обычное ОРВИ — насморк, небольшая температура, легкое покашливание. Затем, нередко среди ночи, картина резко меняется:

• Голос становится сиплым или пропадает.
• Кашель приобретает грубый «гавкающий» характер, непохожий на обычный.
• Дыхание может стать шумным — это сигнал того, что гортань сужается.
• Ребенок беспокоится, отказывается от еды, плохо спит.
• Температура поднимается до 38–39 °C.

Кашель при ларинготрахеите

Кашель является главной жалобой и мучает больного дольше остальных симптомов. В первые дни он сухой, отрывистый, с характерным металлическим оттенком. Приступы накатывают волнами — особенно утром, ночью и при вдыхании холодного или пыльного воздуха. К концу первой недели кашель постепенно увлажняется, появляется мокрота, откашливание приносит облегчение. Человек может продолжать кашлять до двух–трех недель, даже когда остальные симптомы уже прошли.

Неосложненный ларинготрахеит проходит без последствий. Однако в ряде ситуаций воспаление выходит за рамки гортани и трахеи:

• Стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) — самое грозное осложнение в детском возрасте. Отек подсвязочного пространства стремительно сужает дыхательные пути и может привести к удушью.
• Переход в хроническую форму — при сохраняющихся факторах риска (курение, рефлюкс, голосовые нагрузки) острый процесс затягивается и рецидивирует.
• Трахеобронхит и пневмония — инфекция опускается ниже и захватывает бронхи или легочную ткань.
• Стойкое нарушение голосовой функции — результат повторных воспалений и формирования узелков или полипов на связках.
• Бактериальный трахеит — вторичная бактериальная инфекция наслаивается на вирусное воспаление и резко утяжеляет состояние.

Осиплый голос в сочетании с «лающим» кашлем и болью за грудиной складываются в узнаваемую картину. Задача врача — подтвердить, что воспаление затронуло именно гортань и трахею, определить его причину и вовремя заметить признаки стеноза или осложнений.

Осмотр и сбор анамнеза

ЛОР-врач или педиатр расспрашивает, как давно сел голос, есть ли связь с простудой, курением или голосовой нагрузкой. У детей уточняет, не было ли ночных приступов шумного дыхания. Осмотр глотки выявляет покраснение задней стенки, а аускультация (выслушивание) легких помогает исключить бронхит и пневмонию.

Инструментальная диагностика

Инструментальные методы уточняют глубину и распространенность поражения:

• Ларингоскопия (непрямая или эндоскопическая) — врач осматривает голосовые связки и подсвязочное пространство, оценивает степень отека, наличие узелков, полипов или пленок.
• Рентгенография шеи и грудной клетки — назначается для исключения стеноза гортани (симптом «заточенного карандаша»), а также для выявления бронхолегочных осложнений.
• КТ гортани — показана при хроническом процессе с гипертрофическими изменениями или подозрении на новообразование.

Лабораторная диагностика

Лабораторные тесты помогают разобраться в природе воспаления и скорректировать лечение:

• Общий анализ крови — разграничение вирусного и бактериального процесса.
• Мазок из зева на флору и чувствительность к антибиотикам — если подозревается бактериальная причина.
• Мазок на дифтерию — обязателен у непривитых детей и при пленчатых налетах.
• ПЦР — точное определение вирусного возбудителя.

Подход зависит от возраста, тяжести и природы воспаления. Вирусный ларинготрахеит лечится симптоматически, бактериальный — с подключением антибиотика, а стенозирующая форма у детей требует экстренных мер. Во всех случаях ключевое условие — голосовой покой и увлажнение воздуха в помещении.

Лечение у взрослых

Острый вирусный ларинготрахеит у взрослых в большинстве случаев обходится без серьезных вмешательств.

Показан:

• Голосовой покой — минимум разговоров, никакого шепота (он нагружает связки сильнее обычной речи).
• Обильное теплое питье и увлажнение воздуха до 50–60%.
• Ингаляции через небулайзер — физиологический раствор, щелочная минеральная вода. Увлажняют слизистую и облегчают откашливание.
• Жаропонижающие и обезболивающие (ибупрофен, парацетамол) — по потребности.
• Муколитики — если мокрота вязкая и плохо отходит.
• Антигистаминные — уменьшают отек, особенно если есть аллергический фон.
• Антибиотики врач назначает только при подтвержденной бактериальной природе после получения результатов мазка.

Если осиплость не уходит дольше трех недель, нужна ларингоскопия, чтобы исключить хронический процесс или новообразование.

Лечение у детей

У детей лечение строится по тем же принципам, но с двумя важными оговорками. Во-первых, за ребенком с ларинготрахеитом нужно наблюдать пристально, особенно ночью, из-за риска стеноза. Во-вторых, ряд препаратов (например, противокашлевые и отхаркивающие) назначается с осторожностью — избыточная мокрота в узкой детской гортани может ухудшить ситуацию.

Лечение стенозирующего ларинготрахеита

Если развился стеноз (шумный вдох в покое, втяжение мягких тканей грудной клетки, бледность) — это экстренная ситуация, в которой нужно:

• Успокоить ребенка, поскольку плач усиливает спазм и отек.
• Обеспечить приток прохладного воздуха.
• Вызвать скорую помощь.
• Дексаметазон (внутрь или в мышцу) — основа неотложной терапии. Одной дозы обычно хватает на двое суток.
• Ингаляция адреналина (эпинефрина) через небулайзер — при тяжелом стенозе II–III степени. Снимает отек за минуты, но действует недолго, поэтому ребенок остается под наблюдением.

Ребенку с ларинготрехеитом показана госпитализация, если стеноз достигает III–IV степени или не поддается амбулаторному лечению.

Острый ларинготрахеит можно полностью вылечить за 7–14 дней. Кашель может держаться еще на пару недель, но постепенно стихает. Хроническая форма контролируется сложнее — голос восстанавливается полностью, только если устранена причина, например, человек бросил курить, вылечил рефлюкс и т.д.

Профилактика направлена на защиту слизистой гортани и трахеи:

• Своевременное лечение ОРВИ;
• Отказ от курения;
• Увлажнение воздуха дома и на рабочем месте — оптимально 50–60%;
• Голосовая гигиена — избегать крика, длительного разговора на повышенных тонах;
• Закаливание;
• Лечение ГЭРБ;
• Санация очагов инфекции — кариес, синусит, тонзиллит;
• Ограничение контактов с больными ОРВИ в сезон простуд.

Мнение эксперта

Андреев Андрей Александрович. ЛОР

Родителям, чей малыш хотя бы один раз перенес эпизод стеноза, обязательно нужно держать дома небулайзер и будесонид и точно знать, в какой момент набирать 103.