Хронический тонзиллит

Небные миндалины — два скопления лимфоидной ткани по бокам от входа в глотку. Их поверхность изрезана глубокими складками — лакунами, которые увеличивают площадь контакта с микробами и помогают иммунной системе «знакомиться» с патогенами. Но если ангины повторяются снова и снова, лакуны рубцуются, дренаж нарушается, а микробная флора прочно обосновывается в глубине ткани. Миндалина из стража превращается в ловушку для инфекции — так формируется хронический очаг.

Пути заражения

Хронический тонзиллит — не заразное заболевание в привычном смысле: он не «передается» от одного человека другому. Однако микробы, которые его поддерживают, попадают в миндалины разными дорогами:

Из собственной носоглотки — после каждой ангины, фарингита или ОРВИ часть бактерий закрепляется в лакунах и не выводится до конца.

Из хронических очагов по соседству — кариозные зубы, воспаленные пазухи носа, аденоиды поставляют инфекцию непрерывно.

Аутоинфекция — бактерии, мирно обитающие на слизистой здорового человека, активизируются на фоне снижения иммунитета и вызывают воспаление.

Главные возбудители:

• Бета-гемолитический стрептококк группы А — обнаруживается в 30–60% случаев и несет основную ответственность за аутоиммунные осложнения.
• Золотистый стафилококк — нередко соседствует со стрептококком, формируя устойчивые микробные ассоциации.
• Пневмококк, гемофильная палочка, моракселла.
• Вирусы — аденовирус, Эпштейна–Барр, герпесвирусы.
• Грибы Candida — чаще встречаются после длительных курсов антибиотиков.

Факторы риска

Не у каждого, кто переболел ангиной, миндалины воспаляются хронически. Болезнь закрепляется, когда совпадает несколько неблагоприятных обстоятельств:

• Повторные ангины
• Недолеченный острый тонзиллит
• Кариес и болезни десен
• Хронический синусит и аденоидит
• Искривление носовой перегородки
• Курение
• Переохлаждения, стрессы, авитаминоз

В России используются две классификации, каждая из которых помогает врачу оценить тяжесть болезни и решить, достаточно ли консервативного лечения или миндалины пора удалять.

По клинической форме (по Преображенскому — Пальчуну)

• Простая форма — болезнь «сидит» в миндалинах и никуда не выходит. Пробки, покраснение дужек, увеличенные лимфоузлы под челюстью — все это есть, но общее самочувствие практически не страдает. Обострения случаются нечасто и протекают как нетяжелая ангина.

• Токсико-аллергическая форма I степени (ТАФ I) — миндалины начинают «отравлять» организм. К местным признакам добавляется стойкий субфебрилитет, быстрая утомляемость, боли в коленях и локтях и т.д.

• Токсико-аллергическая форма II степени (ТАФ II) — миндалины нанесли организму реальный ущерб. Кардиолог фиксирует клапанный порок, нефролог находит изменения в моче, ревматолог подтверждает артрит, а в анамнезе уже есть паратонзиллярный абсцесс. На этой стадии вопрос «удалять или нет» не стоит — тонзиллэктомия необходима.

По стадии (по Солдатову)

• Компенсированная стадия — миндалины воспалены, но организм удерживает ситуацию под контролем. Местные признаки есть, а системных проявлений нет. Инфекция дремлет в очаге, не выходя за его пределы.

• Декомпенсированная стадия — защитные ресурсы исчерпаны. Больной страдает от частых ангин, паратонзиллярных абсцессов, проблем с сердцем, почками, суставами. Миндалины вместо того, чтобы защищать, становятся источником болезни.

Код по МКБ-10

J35.0 — хронический тонзиллит, J35.8 — другие хронические болезни миндалин и аденоидов.

1. Компенсированная стадия
   Миндалины продолжают выполнять защитную функцию, хотя и с перебоями. Ангины случаются не чаще одного–двух раз в год.
   
   
2. Декомпенсация
   Ангины учащаются до трех–четырех раз в год, между обострениями горло так и не приходит в норму. Стрептококковые токсины и иммунные комплексы начинают повреждать отдаленные органы — сердечные клапаны, почечные клубочки, суставные оболочки.

Коварство болезни заключается в стертости проявлений. Хронический тонзиллит подтачивает здоровье, и пациент привыкает к дискомфорту, считая его нормой.

Местные симптомы

По местным признакам врач ставит диагноз. Обычно достаточно двух из перечисленных:

• Казеозно-гнойные пробки в лакунах миндалин — белые или желтоватые комочки с резким запахом, которые иногда откашливаются самостоятельно.
• Покраснение и валикообразное утолщение краев небных дужек.
• Рубцовые сращения между миндалинами и дужками.
• Рыхлые, бугристые или, наоборот, уплотненные и сморщенные миндалины.
• Увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов.
• Неприятный запах изо рта, который не исчезает после чистки зубов.

Общие симптомы

Когда воспаление выходит за рамки миндалин, присоединяются системные проявления:

• Субфебрильная температура (37–37,4 °C), держащаяся неделями и месяцами.
• Постоянная утомляемость, снижение работоспособности, ощущение «разбитости».
• Периодические ноющие боли в суставах — чаще в коленных и голеностопных.
• Дискомфорт или перебои в области сердца.
• Тянущие боли в пояснице — могут указывать на вовлечение почек.

Обострение хронического тонзиллита

Обострение по клинике напоминает острую ангину, но обычно протекает мягче: температура поднимается до 37,5–38,5 °C, горло болит при глотании, миндалины увеличиваются и покрываются налетами, лимфоузлы набухают. Провоцируют обострение переохлаждение, стресс, любая вирусная инфекция. У некоторых пациентов обострения повторяются пять–шесть раз за год и практически сливаются друг с другом.

Симптомы у детей

У детей хронический тонзиллит нередко прячется за маской «часто болеющего ребенка». Малыш переносит одну за другой ангины и ОРВИ, температура между болезнями полностью не нормализуется, ребенок вялый, плохо ест, отстает в росте и весе. Характерный признак — увеличение миндалин до такой степени, что они почти смыкаются по средней линии, затрудняя глотание и ночное дыхание. Храп, беспокойный сон и утреннее покашливание дополняют картину.

Главная опасность хронического тонзиллита в том, что инфицированные миндалины рассылают бактериальные токсины и иммунные комплексы по всему организму. Осложнения затрагивают жизненно важные органы и могут привести к инвалидности:

• Паратонзиллярный абсцесс — гнойник в рыхлой клетчатке вокруг миндалины. Рот открывается с трудом, боль невыносимая, голова наклоняется в больную сторону. Требует экстренного вскрытия.
• Острая ревматическая лихорадка — аутоиммунная атака на сердечные клапаны, суставы и нервную систему. Развивается через 2–4 недели после стрептококковой ангины и может привести к формированию порока сердца.
• Постстрептококковый гломерулонефрит — иммунное воспаление почечных клубочков с нарушением фильтрационной функции.
• Тонзиллогенный сепсис — прорыв инфекции из миндалин в кровоток. Редкое, но жизнеугрожающее состояние.
• Поражения кожи — связь хронического тонзиллита с псориазом и экземой подтверждена клиническими наблюдениями. У ряда пациентов кожные проявления стихают или исчезают после тонзиллэктомии.

Медицине известно около ста заболеваний, в развитии которых хронический тонзиллит играет роль пускового или отягчающего фактора.

Диагноз устанавливается клинически на основании осмотра и анамнеза. Лабораторные и инструментальные исследования назначаются, чтобы определить возбудителя, оценить степень системного воздействия и выбрать тактику лечения.

Осмотр и сбор анамнеза

ЛОР-врач расспрашивает о частоте ангин, характере боли в горле между обострениями, наличии запаха изо рта, болей в суставах и перебоев в сердце.

Фарингоскопия выявляет характерные местные признаки:

• пробки в лакунах;
• покраснение и утолщение дужек;
• сращения между миндалинами и дужками;
• увеличение или рубцовое изменение миндалин.

Для постановки диагноза достаточно двух и более местных признаков.

Лабораторная диагностика

Чтобы уточнить природу инфекции, пациенту назначают анализы:

• Мазок из зева на флору с определением чувствительности к антибиотикам
• Общий анализ крови
• АСЛ-О (антистрептолизин О)
• С-реактивный белок, ревматоидный фактор
• Общий анализ мочи
• ЭКГ

Инструментальная диагностика

• УЗИ сердца (эхокардиография) — назначается для исключения клапанных пороков, если есть жалобы на перебои или шумы.
• УЗИ почек — если в анализах мочи обнаружены отклонения.
• Рентгенография или КТ околоносовых пазух — для выявления сопутствующего синусита, поддерживающего хронический процесс.

Подход зависит от формы и стадии болезни. Простая форма и ТАФ I в большинстве случаев поддаются консервативному лечению. ТАФ II с доказанными поражениями органов — прямое показание к удалению миндалин.

Консервативное лечение

Консервативная терапия проводится курсами два раза в год и направлена на санацию миндалин, подавление инфекции и укрепление местного иммунитета:

• Промывание лакун миндалин — ключевая процедура. Врач вымывает гнойные пробки и патологический секрет из глубины лакун шприцем с канюлей или аппаратным методом (вакуумным «Тонзиллором»). Курс — 10–15 процедур.
• Антисептические полоскания и обработка миндалин лекарственными растворами.
• Физиотерапия — лазеротерапия, ультрафиолетовое облучение, фонофорез с противовоспалительными препаратами, электрофорез на подчелюстную область.
• Антибиотики — назначаются только в период обострения, по результатам посева. Вне обострения системная антибактериальная терапия при хроническом тонзиллите неэффективна.
• Иммуномодулирующая терапия.
• Лечение кариеса, синусита, аденоидита.

Если после двух–трех полноценных курсов консервативного лечения обострения продолжаются или нарастают признаки системного поражения — ставится вопрос об операции.

Хирургическое лечение (тонзиллэктомия)

Тонзиллэктомия — полное удаление небных миндалин — одна из самых отработанных операций в ЛОР-хирургии. Она известна еще с VI века до нашей эры и на сегодня составляет 20–40% всех вмешательств в ЛОР-стационарах.

Показания:

• ТАФ II степени
• Рецидивирующие паратонзиллярные абсцессы
• Неэффективность полноценного курсового консервативного лечения
• Подозрение на злокачественное перерождение миндалины

Операция выполняется в плановом порядке, после стихания обострения.

Лечение в домашних условиях и народные средства

Чтобы увлажнить слизистую и удалить с поверхности миндалин часть микробного налета, можно полоскать горло солевым раствором, настоем ромашки или шалфея. Но это дополнение к врачебному лечению, а не замена. Никакое полоскание не способно проникнуть в глубину рубцово измененных лакун, где живет основная масса патогенов. Попытки самостоятельно выдавить пробки ватной палочкой или шпателем травмируют ткань миндалины и могут вызвать абсцесс.

Если у пациента компенсированная стадия или ТАФ I, регулярные курсы консервативного лечения позволяют добиться стойкой ремиссии и сохранить миндалины. На стадии декомпенсации без тонзиллэктомии риск тяжелых осложнений — порока сердца, поражения почек, сепсиса — остается высоким. После удаления миндалин большинство пациентов отмечают значительное улучшение общего самочувствия: уходит субфебрилитет, прекращаются ангины, нормализуются лабораторные показатели.

Профилактика направлена на то, чтобы не дать острому тонзиллиту перейти в хронический:

• Полноценное лечение каждой ангины;
• Регулярные визиты к стоматологу, лечение кариеса и воспаления десен;
• По показаниям — коррекция перегородки, удаление аденоидов;
• Диспансерное наблюдение у ЛОР-врача.

Мнение эксперта

Андреев Андрей Александрович. ЛОР

Тонзиллэктомия — одна из древнейших операций в истории медицины и одна из самых частых в современных ЛОР-стационарах (до 40% всех вмешательств). Тем не менее решение об удалении миндалин не должно быть ни поспешным, ни запоздалым. Золотое окно для решения — момент, когда консервативная терапия перестала сдерживать обострения, но органы-мишени ещё не пострадали.