Отит

Ухо устроено как система сообщающихся полостей. Снаружи — слуховой проход, заканчивающийся тонкой мембраной (барабанной перепонкой). За ней — воздушная камера среднего уха с тремя миниатюрными косточками, передающими звук дальше. Эта камера не замкнута и через евстахиеву трубу она сообщается с носоглоткой. Именно через этот узкий тоннель микробы из воспаленного носа чаще всего и добираются до барабанной полости. У малышей труба устроена иначе, чем у взрослых, — она короче, шире и лежит почти горизонтально, поэтому слизь из носоглотки затекает в ухо практически беспрепятственно.

Пути заражения

Возбудители попадают в ухо несколькими путями:

• Тубогенный — через слуховую трубу из носоглотки. Самый частый вариант: достаточно обычного насморка, чтобы отекшая слизистая заблокировала трубу и создала внутри уха «инкубатор» для бактерий.
• Транстимпанальный — извне, через поврежденную перепонку. Типичные виновники — ватные палочки, инородные тела, резкий перепад давления (удар ладонью, ныряние).
• Гематогенный — с кровотоком из отдаленного очага. Редкий путь, характерный для детских инфекций, например, кори или скарлатины.

Провоцируют воспалительный процесс:

• Бактерии — пневмококк (лидер), гемофильная палочка, моракселла, стафилококк.
• Вирусы — парагрипп, аденовирусы, РС-вирус, риновирусы. Нередко вирусная инфекция «открывает ворота», а бактерии присоединяются следом.
• Грибки — Aspergillus, Candida. Чаще атакуют наружное ухо, особенно если пациент долго пользовался каплями с антибиотиком.

Факторы риска

Повышают вероятность заболеть отитом:

• Аденоиды — гипертрофированная глоточная миндалина перекрывает устье слуховой трубы и лишает среднее ухо вентиляции.
• Частые респираторные инфекции — слизистая не успевает восстановиться между эпизодами.
• Неправильное сморкание — натужное выдувание обеими ноздрями одновременно забрасывает инфицированную слизь прямо в слуховую трубу.
• Контакт с водой — купание в бассейне или открытом водоеме создает влажную среду, идеальную для наружного отита.
• Травмы слухового прохода — неправильная чистка ушей палочками, спичками, булавками.
• Аллергический ринит — хронический отек нарушает дренаж.
• Табачный дым — угнетает местную защиту слизистых, причем пассивное курение у детей не менее опасно.
• Общее переохлаждение — напрямую отит не вызывает, но ослабляет сопротивляемость организма.
• Ослабленный иммунитет — хронические болезни, стресс, дефицит витаминов.

Ухо состоит из трех анатомических отделов, и воспаление каждого из них — по сути, отдельное заболевание со своим механизмом, клиникой и лечением. Врач классифицирует болезнь по нескольким параметрам.

По локализации

Наружный отит затрагивает то, что можно увидеть невооруженным глазом, — кожу слухового прохода и ушную раковину. Иногда воспаление ограничивается одним фурункулом, иногда охватывает весь проход целиком. Болезнь любит пловцов и ныряльщиков, а также тех, кто усердно вычищает уши подручными средствами.

Средний отит развивается за барабанной перепонкой — в воздушной камере, где расположены три крошечные слуховые косточки. Именно эту форму врачи имеют в виду, когда говорят просто «отит». Она встречается чаще остальных, протекает ярче и несет наибольший риск осложнений.

Внутренний отит, или лабиринтит, забирается еще глубже — в костный лабиринт, где спрятаны рецепторы слуха и равновесия. Самостоятельно он почти не возникает, а развивается как продолжение запущенной средней формы или как следствие менингита. Помимо снижения слуха, лабиринтит «бьет» по вестибулярному аппарату — отсюда сильнейшее головокружение, тошнота и неустойчивость.

По течению

• Острый — развивается молниеносно, с выраженными симптомами, и разрешается в пределах трех недель.
• Подострый (затянувшийся) — не проходит от трех недель до трех месяцев.
• Хронический — длится свыше трех месяцев.
• Рецидивирующий — три и более острых эпизода за полгода или четыре и более за год.

По характеру воспаления

• Катаральный — слизистая отечна, за перепонкой копится прозрачный секрет, гноя нет. Начальная, наиболее обратимая стадия.
• Гнойный — в замкнутой барабанной полости появляется гной, давление на перепонку нарастает, боль достигает максимума.
• Экссудативный (секреторный) — жидкость скапливается за перепонкой без яркого воспалительного процесса. Это главная причина постепенного снижения слуха у дошкольников.
• Адгезивный — рубцы и спайки сковывают перепонку и слуховые косточки, приводя к стойкой тугоухости.

Код по МКБ-10: H60 — наружный отит, H65 — негнойный средний, H66 — гнойный средний, H83.0 — лабиринтит.

Четыре фазы острого воспаления:

• Катаральная стадия — слизистая среднего уха набухает, евстахиева труба перестает работать, внутри копится серозная жидкость. Пациент замечает нарастающую заложенность и глухоту на одно ухо.
• Гнойная стадия — к секрету присоединяются бактерии, жидкость превращается в гной. Он давит на перепонку изнутри, вызывая мучительную пульсирующую боль и лихорадку до 38–39 °C.
• Стадия перфорации — перепонка разрывается под давлением, гной изливается в слуховой проход. Боль тут же ослабевает, температура снижается. Появление выделений из уха пугает, но фактически означает естественный дренаж.
• Стадия репарации — воспаление угасает, дефект перепонки затягивается, слух постепенно возвращается.

Весь цикл занимает одну-три недели.

Жалобы во время болезни напрямую зависят от того, какой отдел уха вовлечен в воспалительный процесс.

Симптомы наружного отита

Воспаление слухового прохода разворачивается за один–два дня:

• Боль вспыхивает при малейшем нажатии на козелок, или если попытаться оттянуть раковину.
• Зуд в начале заболевания, быстро сменяющийся болью.
• Покраснение и отек кожи прохода, порой сужающий его до щели.
• Выделения — прозрачные, гнойные или творожистые (грибковый вариант).
• Снижение слуха, если отек полностью закупоривает проход.

Симптомы среднего отита

Данную форму заболевания игнорировать невозможно:

• Острая стреляющая боль глубоко внутри уха, отдающая в висок, челюсть и затылок. Нарастает по ночам, при кашле и глотании.
• Ощущение, что ухо «заложено» и «распирает».
• Заметная глухота — звуки доносятся как сквозь вату, собственный голос гулко отдается внутри головы.
• Шум или звон на стороне поражения.
• Температура 38–39°C, слабость, разбитость.
• Выделения из уха.

Симптомы отита у взрослых

У взрослых температура едва превышает норму, боль терпимая, а ведущей жалобой становится заложенность и ухудшение слуха. Такое вялое течение коварно, поскольку пациент не спешит к врачу, и болезнь незаметно хронизируется.

Симптомы отита у детей

Малыш до двух–трех лет не в состоянии объяснить, где болит. Нужно обязательно насторожиться, если ребенок:

• Внезапно начинает плакать и не может успокоиться, особенно ночью.
• Тянется к уху, трет или прижимает его к подушке.
• Отворачивается от груди или бутылочки — сосание обостряет боль.
• Вздрагивает и плачет, когда палец взрослого касается козелка.
• Перестает откликаться на негромкие звуки.
• Температурит до 38–39 °C, возможны срыгивания и жидкий стул.

Воспаление уха у грудничков может развиться буквально за часы, поэтому любой насморк в раннем возрасте — повод внимательно наблюдать за поведением малыша.

В абсолютном большинстве случаев острый отит заканчивается без следа. Но затянувшееся или многократно рецидивирующее воспаление способно пробить костные барьеры и добраться до структур, от которых зависят слух, равновесие и жизнь.

Осложнения среднего отита

Сразу за барабанной полостью находится сосцевидный отросток — костный выступ, который можно нащупать за ушной раковиной. Когда гной прорывается в его ячейки, развивается мастоидит. Заушная область краснеет, отекает, раковина оттопыривается, температура сильно повышается. Состояние требует срочной операции.

Если воспаление тянется долго, в барабанной полости начинает разрастаться ороговевший эпителий — формируется холестеатома. Она медленно, но неуклонно «проедает» костные стенки и слуховые косточки, разрушая все, что встречает на пути.

Через височную кость проходит лицевой нерв, и гнойный процесс способен добраться до него. В это случае половина лица теряет подвижность — пациент не может закрыть глаз, улыбнуться, наморщить лоб на пораженной стороне.

Самые опасные последствия наступают, если инфекция преодолевает костный барьер и оказывается рядом с мозгом. Менингит и абсцесс головного мозга встречаются редко, но каждое из этих состояний напрямую угрожает жизни.

Наконец, самое частое и самое «тихое» осложнение — стойкая тугоухость. Повторяющиеся отиты повреждают перепонку и цепочку косточек. Слух постепенно ухудшается, и в результате восстановить его можно только хирургически.

Осложнения внутреннего отита

Лабиринтит — воспаление улитки и вестибулярного аппарата — проявляется сильным головокружением с тошнотой и рвотой, нистагмом (подергиванием глаз), шаткостью походки и резким ухудшением слуха. Без лечения может привести к полной глухоте на пораженное ухо и длительному нарушению равновесия.

Задача обследования — определить, какой отдел уха поражен, оценить стадию, выявить осложнения и подобрать эффективную терапию.

Осмотр и сбор анамнеза

ЛОР-врач выясняет, когда началась боль, предшествовала ли ей простуда, были ли выделения из уха. Если были травмы или контакт с водой, нужно обязательно сказать об этом специалисту. Далее проводится отоскопия — осмотр слухового прохода и барабанной перепонки через воронку или отоскоп. Врач видит покраснение, выбухание перепонки, уровень жидкости за ней, наличие перфорации и гноя. Пневматическая отоскопия дополнительно оценивает подвижность перепонки.

Инструментальная диагностика

Чтобы уточнить характер и масштаб поражения больному проводят:

• Тимпанометрия — объективно оценивает давление в среднем ухе и подвижность перепонки.
• Аудиометрия — определяет степень снижения слуха и его тип (кондуктивный или сенсоневральный).
• КТ височных костей — назначается при подозрении на мастоидит, холестеатому или внутричерепные осложнения.

Лабораторная диагностика

Лабораторные тесты помогают оценить тяжесть воспаления и подобрать антибиотик. Обязательно назначается общий анализ крови. Бактериологический посев отделяемого из уха — определяет конкретного возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. Выполняется, если есть выделения через перфорацию или после парацентеза.

Наружный отит лечится преимущественно местно, средний — комбинацией системных и местных средств, а внутренний требует экстренного стационарного лечения. Общие рекомендации для всех форм включают покой, обильное теплое питье, обезболивание и обязательный осмотр отоларинголога.

H3: Консервативное лечение

Первое, что нужно сделать, — унять боль. Ибупрофен или парацетамол в возрастной дозе облегчают состояние быстрее любого антибиотика и позволяют ребенку наконец уснуть. Параллельно нужно «разблокировать» евстахиеву трубу — для этого в нос закапывают сосудосуживающие капли коротким курсом до пяти–семи дней, чтобы слизистая осела и среднее ухо снова начало вентилироваться. В само ухо до разрыва перепонки капают противовоспалительные и обезболивающие растворы, а после — антибактериальные, поскольку через образовавшееся отверстие у лекарства есть прямой доступ к очагу воспаления.

Антибиотик

Системная антибактериальная терапия назначается не каждому. Выжидательная тактика 48–72 часа допустима для детей старше двух лет и для взрослых с легкой формой. То есть если за это время наступает улучшение, антибиотик не нужен.

Безусловные показания к немедленному назначению:

• возраст до двух лет;
• двусторонний процесс;
• гной из уха;
• тяжелая интоксикация, отсутствие динамики через двое суток.

Курс — 7–10 дней; у детей до двух лет — не менее 10 дней. Сокращать его самостоятельно нельзя.

Парацентез

Когда гной распирает барабанную полость, а перепонка не прорывается сама, ЛОР-врач помогает ей, делая крошечный надрез под местным обезболиванием. Скопившееся содержимое вытекает, давление падает, и пациент чувствует облегчение. Буквально в ту же секунду боль отступает, жар спадает. Полученный материал отправляют в лабораторию, чтобы определить возбудителя и прицельно подобрать антибиотик. Детям, у которых отиты повторяются раз за разом, через надрез устанавливают миниатюрную вентиляционную трубочку — шунт. Он берет на себя работу неисправной слуховой трубы, обеспечивает постоянный отток жидкости и не дает ей снова накапливаться.

Лечение хронического отита

На фоне хронического гнойного среднего отита в барабанной полости формируются необратимые изменения — спайки, грануляции, разрушение косточек, нередко — холестеатома. Консервативная терапия обострений снимает воспаление, но не устраняет проблему.

Возможное хирургическое лечение:

• Тимпанопластика — восстановление барабанной перепонки и цепи слуховых косточек для улучшения слуха.
• Мастоидэктомия — санация ячеек сосцевидного отростка и удаление холестеатомы.
• Шунтирование барабанной полости — установка вентиляционной трубки для постоянного дренажа; применяется у детей с рецидивирующим экссудативным отитом.

Острый средний отит заканчивается полным выздоровлением за 5–10 дней у подавляющего большинства пациентов. Перфорация барабанной перепонки в большинстве случаев закрывается самостоятельно, слух нормализуется. Если же процесс хронический, каждое его обострение дополнительно повреждает слуховой аппарат, и без хирургического вмешательства тугоухость прогрессирует.

Профилактика сводится к тому, чтобы не допустить попадания инфекции в среднее ухо и поддерживать нормальную проходимость слуховой трубы.

Мнение эксперта

Андреев Андрей Александрович. ЛОР

К трехлетнему возрасту острый средний отит переносят 71% детей, а треть из них болеют повторно. Причина — в анатомии. Короткая и горизонтальная слуховая труба буквально приглашает инфекцию из носоглотки. С возрастом труба удлиняется, приобретает наклон, и отиты становятся редкостью.